【医学课件】慢性心衰的诊断与治疗ppt课件

慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 心力衰竭心力衰竭 vv是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动 力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的 变化，最终导致心室泵血功能低下变化，最终导致心室泵血功能低下 vv是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新 的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不 断发展断发展 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 vv心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心 脏病的严重阶段，其发病率高，脏病的严重阶段，其发病率高，5 5年存活率与年存活率与 恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿 vv据我国据我国5050家医院住院病例调查，心力衰竭住院家医院住院病例调查，心力衰竭住院 率只占同期心血管病的率只占同期心血管病的2020，但死亡率却占，但死亡率却占4040 ，提示预后严重，提示预后严重 慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题 慢性心衰诊治虽取得长足进展慢性心衰诊治虽取得长足进展 但仍存在诸多问题值得探讨但仍存在诸多问题值得探讨 心衰机制心衰机制 诊断问题诊断问题 治疗问题治疗问题 CHFCHF的病理生理机制的病理生理机制 机体为保证重要器官的血流灌注机体为保证重要器官的血流灌注 神经内分泌机制进行代偿神经内分泌机制进行代偿 交感神经首先激活交感神经首先激活 心脏释放心脏释放ANPANP 肾素、血管紧张素、醛固酮增加肾素、血管紧张素、醛固酮增加 VIPVIP（血管加压素）增加血管加压素）增加 SNSSNS、RAASRAAS激活的效应（早期）激活的效应（早期） vv心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、泵血功能、泵血功能 vv水、钠潴留，静脉收缩，血容量水、钠潴留，静脉收缩，血容量 vv静脉回流静脉回流 通过通过 Frank-Starling Frank-Starling 机制维持机制维持 心功能心功能 vv动脉收缩动脉收缩 维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注 病理生理机制病理生理机制 SNSSNS、RAASRAAS激活的效应（后期）激活的效应（后期） vv血管阻力血管阻力，心脏做功，心脏做功 vv冠脉血流冠脉血流 vv动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧 vv组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍 vv静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留 vv心脏前负荷心脏前负荷 vvNENE和和AngIIAngII直接损伤心肌直接损伤心肌 vvNENE、RAASRAAS水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关 病理生理机制病理生理机制 心衰机制心衰机制 还有不少问题尚待阐明还有不少问题尚待阐明 心衰时外周血管阻力增加的原因心衰时外周血管阻力增加的原因 RAAS RAAS和交感神经激活外和交感神经激活外 血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍 血浆中内皮素血浆中内皮素 血管舒张功能血管舒张功能 诊断问题诊断问题 目前公认目前公认 LVEF LVEF 诊断诊断 CHFCHF LVEF LVEF 35% 35% 40% 40% 不同标准不同标准 45%45% 问题问题 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 收缩性心竭收缩性心竭 EF40%EF40% 舒张性心衰舒张性心衰 EF40%EF40% CHFCHF 最近研究最近研究 MIMI后心衰后心衰 EF50%EF50%达达30%30%（181857%57%） 遂遂EFEF值诊断心衰不可靠值诊断心衰不可靠 有的病人有的病人EFEF值值25%25%，数年不发展心衰，数年不发展心衰 而一些而一些EFEF值达值达40%40%病人，则需要用利尿剂病人，则需要用利尿剂 缺血性心肌病缺血性心肌病 有些病人有些病人 心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例 Schuster Schuster等等 14 14例缺血性心肌病尸检结果示：例缺血性心肌病尸检结果示： 1.1.至少一支冠脉至少一支冠脉75%75% 2.2.慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 3.3.心脏扩大心脏扩大 4.4.MIMI范围范围8%8%46% 46% 文献报道文献报道 临床症状临床症状与与MIMI范围不成比例解释范围不成比例解释 MIMI是多部位是多部位 超过一支冠脉分布区域超过一支冠脉分布区域 上述结果提示上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大对左室心功能影响更大 可能原因（可能原因（ 1 1） 广泛的冠脉病变广泛的冠脉病变 限制了血液供应限制了血液供应 影响了室壁代偿性肥厚影响了室壁代偿性肥厚 心功能心功能 提示提示 慢性缺血慢性缺血 虽未达到心肌细胞不可逆损伤虽未达到心肌细胞不可逆损伤 或静息时胸痛的程度或静息时胸痛的程度 但影响代偿性肥厚但影响代偿性肥厚 和收缩能力和收缩能力 心功能心功能 可能不是慢性缺血可能不是慢性缺血 而是反复、短暂缺血发生而是反复、短暂缺血发生 缓慢形成缺血后心室功能缓慢形成缺血后心室功能 心肌顿抑心肌顿抑 可能原因（可能原因（2 2） 缺血性心肌病缺血性心肌病 肯定肯定 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 心脏扩大心脏扩大 心功能不全心功能不全 排除排除 排除 排除 AMIAMI所致二闭所致二闭 VSD VSD 室壁瘤室壁瘤 排除其他心脏病排除其他心脏病 上述临床标准上述临床标准 未包括无明显症状和体征不典型病人未包括无明显症状和体征不典型病人 4%4%缺血性心肌病病人无症状缺血性心肌病病人无症状 8%8%14%14%既往无既往无MIMI或心绞痛或心绞痛 但有但有 1 1、X X线示心脏扩大线示心脏扩大 2 2、ECGECG示房颤、室速、频发室早示房颤、室速、频发室早 3 3、或系统性栓塞、或系统性栓塞 为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症 状状 EF EF值低下，且运动时不能提高值低下，且运动时不能提高 但运动耐力接近正常但运动耐力接近正常 其原因其原因 1. 1.通过通过LVEDVLVEDV和和HRHR增加增加COCO和氧供和氧供 2. 2.增大动静脉氧差增大动静脉氧差 3. 3.运动时增加组织摄氧运动时增加组织摄氧 运动时功能运动时功能 心肌接受足心肌接受足 够血供够血供 提示提示 1. 1.冠脉病变不甚严重冠脉病变不甚严重 2. 2.建立适当侧支循环建立适当侧支循环 3. 3.有足够的心脏储备和周围血管适应有足够的心脏储备和周围血管适应 阻止运动时存活心肌发生缺血阻止运动时存活心肌发生缺血 小小 结结 缺血性心肌病缺血性心肌病 多数病人多数病人 左心功能不全的症状和体征之间明显相关左心功能不全的症状和体征之间明显相关 有一些病人有一些病人 存在严重心功能不全存在严重心功能不全 由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状 另一些病人另一些病人 心衰症状严重心衰症状严重 心脏受损证据较少心脏受损证据较少 是由于是由于 不适当代偿（神经激素激活）不适当代偿（神经激素激活） 弥散性心肌纤维化弥散性心肌纤维化 非心肌区域性的梗死非心肌区域性的梗死 间歇性和慢性缺血间歇性和慢性缺血 诊断心衰临床表现诊断心衰临床表现 呼吸困难 肺底罗音呼吸困难 肺底罗音 颈静脉怒张 肝大 浮肿颈静脉怒张 肝大 浮肿 心室奔马律（心室奔马律（S3S3） 均缺乏特异性均缺乏特异性 纽约心脏病学会（纽约心脏病学会（NYHANYHA）心功能分级心功能分级 2020世纪世纪7070年代提出的年代提出的 优点优点简便易行，使用广泛，能对具体病人活动简便易行，使用广泛，能对具体病人活动 力有所识别力有所识别 缺点缺点过于强调呼吸困难，具有主观性，客观指过于强调呼吸困难，具有主观性，客观指 标太少标太少 “ “一般体力活动一般体力活动”对具体病人影响因素太多对具体病人影响因素太多 不精确不精确 脑钠素（脑钠素（BNPBNP）及其前体及其前体N N终端（终端（NT-NT-proBNPproBNP） BNPBNP优于优于NT-NT-proBNPproBNP 对左心室功能低下敏感性对左心室功能低下敏感性91%91% 特异性 特异性75%75% 从临床角度，从临床角度，FraminghamFramingham标准较为公认标准较为公认 主要条件 阵发性夜间呼吸困难主要条件 阵发性夜间呼吸困难 颈静脉怒张 颈静脉怒张 肺部罗音 肺部罗音 急性肺水肿 急性肺水肿 S S 3 3 奔马律奔马律 静脉升高 静脉升高160160mmHmmH 2 2O O 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 次要条件次要条件 外周水肿外周水肿 夜间咳嗽夜间咳嗽 肝大肝大 胸腔积液胸腔积液 肺活量下降仅有正常的肺活量下降仅有正常的1/31/3 心动过速心动过速120120次次/ /分分 主要条件或次要条件主要条件或次要条件 经抗心衰治疗经抗心衰治疗5 5天，体重下降天，体重下降4.54.5kgkg 此标准对心衰早期诊断不敏感此标准对心衰早期诊断不敏感 早期诊断对早期应用早期诊断对早期应用ACEIACEI和和阻滞剂，改善阻滞剂，改善 预后很重要预后很重要 心力衰竭患者的临床评定心力衰竭患者的临床评定 临床评估临床评估 vv心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断 收缩性心力衰竭：收缩性心力衰竭：LVLV增大；增大；LVEF40%LVEF40% 根据病史及体格检查：提供病因线索根据病史及体格检查：提供病因线索 二维超声心动图（二维超声心动图（2 2DEDE）及多普勒超声检查及多普勒超声检查 核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像 X X线胸片线胸片 心电图心电图 冠状动脉造影冠状动脉造影 判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、PETPET、SPECTSPECT 心肌活检：明确诊断心肌活检：明确诊断 vv心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 NYHANYHA心功能分级：心衰患者的心功能分级：心衰患者的LVEFLVEF与心功能分级症状与心功能分级症状 并非完全一致并非完全一致 6 6minmin步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可 预测患者预后预测患者预后 vv液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断 液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 vv其它生理功能评价其它生理功能评价 有创性血液动力学检查有创性血液动力学检查 2424h h动态心电图动态心电图 治疗评估治疗评估 vv临床状况的评估临床状况的评估 NYHANYHA心功能分级评定心衰治疗后症状的心功能分级评定心衰治疗后症状的 变化变化 6 6minmin步行试验评价药物治疗效果步行试验评价药物治疗效果 vv疾病进展的评估疾病进展的评估 综合评定综合评定 死亡率：临床预后的主要指标死亡率：临床预后的主要指标 猝死猝死 症状恶化症状恶化 心衰加重需增加药物剂量或增加新药治心衰加重需增加药物剂量或增加新药治 疗疗 需住院治疗需住院治疗 心力衰竭的预防心力衰竭的预防 vv防止初始的心肌损伤防止初始的心肌损伤 积极控制心血管危险因素积极控制心血管危险因素 高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等 控制控制A A组组 溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心 脏病脏病 戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病 vv防止心肌进一步损伤防止心肌进一步损伤 AMIAMI 溶栓、溶栓、PCIPCI 神经内分泌拮抗剂（神经内分泌拮抗剂（ACEIACEI或或 - -受体阻滞剂）受体阻滞剂） 阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰 vv防止心肌损伤后的恶化防止心肌损伤后的恶化 ACEIACEI可降低发展成严重心力衰竭的危险性可降低发展成严重心力衰竭的危险性 SAVESAVE、AIREAIRE、TRACETRACE等试验应用等试验应用ACEIACEI 分别使总死亡率降低分别使总死亡率降低1919、2727和和2222；心衰；心衰 发生的危险性降低发生的危险性降低2222、23%23%和和2929 SOLVDSOLVD预防试验应用依那普利治疗，使心预防试验应用依那普利治疗，使心 衰死亡和住院的复合危险性降低衰死亡和住院的复合危险性降低2020 心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗 vv去处或缓解基本病因去处或缓解基本病因 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 缺血性心肌病缺血性心肌病 其它：甲亢、其它：甲亢、 室壁瘤等室壁瘤等 vv去除诱发因素去除诱发因素 控制感染控制感染 治疗心律失常治疗心律失常 纠正贫血、电纠正贫血、电 解质紊乱解质紊乱 注意是否并发注意是否并发 肺梗死肺梗死 vv 改善生活方式，降低新的心改善生活方式，降低新的心 脏损害的危险性脏损害的危险性 戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重 控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病 低盐、低脂饮食，心衰者每日低盐、低脂饮食，心衰者每日 称体重称体重 适当运动适当运动 预防感冒或感染预防感冒或感染 vv密切观察病情演变及定期随访密切观察病情演变及定期随访 了解患者的依从性了解患者的依从性 了解药物的不良反应了解药物的不良反应 及时发现病情变化并采取措施及时发现病情变化并采取措施 vv关于心肌能量药物的应用问题关于心肌能量药物的应用问题 对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证 不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗 vv注意避免应用的药物注意避免应用的药物 非甾体抗炎药物，如消炎痛等非甾体抗炎药物，如消炎痛等 类抗心律失常药类抗心律失常药 大多数的钙拮抗剂大多数的钙拮抗剂 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 vv肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 vv其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用 vv机机 制制 抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制 心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血， 降低前负荷而改善心功能降低前负荷而改善心功能 vv常用利尿剂常用利尿剂 襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米 噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等 利尿剂利尿剂 vv药理学特性药理学特性 襻利尿剂襻利尿剂 增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20202525 ，且能加强游离水的清除，且能加强游离水的清除 除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利 尿效果尿效果 噻嗪类噻嗪类 增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5 51010 ，使游离水的排泄减少，使游离水的排泄减少 肾功能中度损害时就失效肾功能中度损害时就失效 因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选 药物药物 vv利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位 至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验， 其对心衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚其对心衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚 多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂 ：提示对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必：提示对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必 不可少的不可少的 利尿剂是任一有效治疗心衰措施的利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石基石，因为，因为 利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时 或数天内消退（或数天内消退（ACEIACEI、 - -受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月） 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之 一一 用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEIACEI的反应，增的反应，增 加使用加使用 - -受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加ACEIACEI和血管扩张剂发生和血管扩张剂发生 低血压的危险，增加低血压的危险，增加ACEIACEI和和ARBARB出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险 vv 临床应用临床应用 适应症适应症 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给 予利尿剂予利尿剂 NYHANYHA心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEIACEI、- -受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用 起始和维持起始和维持 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 1.0kgkg 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既 可以最小剂量维持，需长期使用可以最小剂量维持，需长期使用 长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整 剂量剂量 制剂的选择制剂的选择 噻嗪类噻嗪类 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者 尤其适用于伴有高血压的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者 氢氯噻嗪氢氯噻嗪100100mg/dmg/d已达最大效应，再增量无已达最大效应，再增量无 效效 呋噻米呋噻米 有明显液体潴留者有明显液体潴留者 伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者 剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制 对利尿剂的反应和利尿剂抵抗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程 轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好 心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法 静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂 2 2种或种或2 2种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 vv 不良作用不良作用 电解质丢失电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 并用并用ACEIACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂 常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受 出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠 血症血症 神经内分泌激活神经内分泌激活 利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RASRAS 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内 分泌拮抗治疗分泌拮抗治疗 利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI及及 - -受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用 低血压和氮质血症低血压和氮质血症 心衰患者如无液体潴留，可能是利尿心衰患者如无液体潴留，可能是利尿 剂过量，应减少用量剂过量，应减少用量 心衰患者如有持续液体潴留，则可能心衰患者如有持续液体潴留，则可能 是心衰恶化、外周有效灌注量降低的反映，应是心衰恶化、外周有效灌注量降低的反映，应 继续使用利尿剂，并短期使用能增加终末器官继续使用利尿剂，并短期使用能增加终末器官 灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 vv 心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（1 1） 所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者， 均应给予利尿剂。均应给予利尿剂。NHYANHYA心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂 应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将 利尿剂作为单一治疗。应与利尿剂作为单一治疗。应与ACEIACEI和和- - 受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如 液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪2525mg/dmg/d，呋噻米呋噻米 2020mg/dmg/d），），逐渐加量，氢氯噻嗪逐渐加量，氢氯噻嗪100100mg/dmg/d已达到最大效应，呋噻已达到最大效应，呋噻 米剂量不受限制米剂量不受限制 vv 心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（2 2） 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既 可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂 量的指标量的指标 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良 反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEIACEI的疗效和增加的疗效和增加- - 受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加 ACEIACEI和血管扩张剂的低血压反应及和血管扩张剂的低血压反应及ACEIACEI和和ARBARB出现肾功能不全的出现肾功能不全的 危险危险 vv 心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（3 3） 应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无 液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿 剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能 是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期 应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法 静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1515mg/hmg/h） 2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴 酚丁胺（酚丁胺（2 25 5g/kg/ming/kg/min） vv肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 vv其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用 ACEACE抑制剂对心血管系统保护作用抑制剂对心血管系统保护作用 保护血管保护血管 减少血管阻力，改善动脉顺应性减少血管阻力，改善动脉顺应性 改善改善/ /或恢复内皮功能，抑制氧自由或恢复内皮功能，抑制氧自由 基产生基产生 抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 抑制斑块破裂抑制斑块破裂 增强纤溶活性增强纤溶活性 保护心脏保护心脏 恢复心脏氧供平衡恢复心脏氧供平衡 降低交感神经张力降低交感神经张力 降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷 减轻心脏重构 减轻心脏重构 恢复顺应恢复顺应 性性 减少再灌注损伤减少再灌注损伤 减少心律失常减少心律失常 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE抑制剂 抑 制 激肽释放酶激肽系统 （Kallikrein-Kinin System, KKS） ACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受体 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE ACE抑制剂 抑 制 抑 制 旁路旁路 迄今为止，已有迄今为止，已有3939个应用个应用ACEIACEI治疗心衰的试验治疗心衰的试验 （8 0388 038例，例，1 3611 361例死亡），不包括心肌梗死后患者例死亡），不包括心肌梗死后患者 入选者均为慢性收缩性心衰，入选者均为慢性收缩性心衰，LVEFLVEF45%45%，在利尿剂基础上加用在利尿剂基础上加用 ACEIACEI，并用或不用地高辛并用或不用地高辛 结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性 下降下降24%24% ACEIACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者 奠定了奠定了ACEIACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位作为心衰治疗的基石和首选药物的地位 临床试验结果临床试验结果 20032003欧州心脏学会（欧州心脏学会（ESCESC）心衰会议心衰会议 vv2525个国家的医院开展的个国家的医院开展的Euro Heart Failure Euro Heart Failure SuryeySuryey 病人平均年龄病人平均年龄7171岁，妇女占岁，妇女占4747，1212周随访死亡周随访死亡1414 调查结果反映，调查结果反映，8787利尿剂，采用最为普遍的药物利尿剂，采用最为普遍的药物 ACEIACEI次之，采用者次之，采用者6262 阻滞剂阻滞剂3737 强心甙 强心甙3535 硝酸酯 硝酸酯3232 螺内酯 螺内酯2020 抗血栓药 抗血栓药8080 vv临床应用临床应用 适应症适应症 所有左室收缩功能不全所有左室收缩功能不全（LVEFLVEF225.2225.2mol/Lmol/L） 高钾血症（高钾血症（5.55.5mmolmmol/L/L） 低血压（低血压（SBP225.2225.2 mol/Lmol/L，应停用应停用ACEIACEI 钾潴留钾潴留 ACEIACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ACEIACEI应用应用1 1周后应复查血钾，如周后应复查血钾，如5.55.5mmolmmol/L/L，应应 停用停用ACEIACEI 与缓激肽集聚有关的不良反应与缓激肽集聚有关的不良反应 咳嗽咳嗽 干咳，见于治疗开始的几个月内干咳，见于治疗开始的几个月内 停药后咳嗽消失，再用干咳出现停药后咳嗽消失，再用干咳出现 不严重可耐受者，鼓励继续应用不严重可耐受者，鼓励继续应用 如持续咳嗽，影响正常生活，可改用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARBARB 血管性水肿血管性水肿 罕见（罕见（7070岁或肾功能受损者宜用岁或肾功能受损者宜用0.1250.125mgmg，1 1日日1 1次或隔日次或隔日1 1 次次 控制房颤心室率时，可用较大剂量，控制房颤心室率时，可用较大剂量，0.3750.3750.500.50mg/dmg/d 虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛 的合适剂量，但尚无证据支持这一点的合适剂量，但尚无证据支持这一点 洋地黄不良反应洋地黄不良反应 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主 要见于大剂量时，但大剂量对于治疗心衰并不重要要见于大剂量时，但大剂量对于治疗心衰并不重要 长期应用地高辛，剂量在治疗范围内，是否会产生不良的长期应用地高辛，剂量在治疗范围内，是否会产生不良的 心血管作用，目前尚不清楚心血管作用，目前尚不清楚 vv洋地黄在心衰治疗中的应用要点洋地黄在心衰治疗中的应用要点（1 1） 地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况 ，应与利尿剂、，应与利尿剂、ACEIACEI或或-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用 地高辛也可用于伴有快室率的房颤患者地高辛也可用于伴有快室率的房颤患者 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，不主张地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，不主张 早期应用。不推荐应用于早期应用。不推荐应用于NYHANYHA心功能心功能 级患者级患者 地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.250.25mg/dmg/d。7070岁以上，肾功能减退者岁以上，肾功能减退者 ，宜用，宜用0.1250.125mg/dmg/d，1 1日日1 1次或隔日次或隔日1 1次次 对重度心衰、心脏扩大和对重度心衰、心脏扩大和S S 3 3 者尤为受者尤为受 宜宜 对窦性心律心衰者的益处不如房颤者对窦性心律心衰者的益处不如房颤者 大大 可作为利尿剂 可作为利尿剂 ACEIACEI 受体阻滞剂之后二线受体阻滞剂之后二线 药物药物 对房颤患者，可作为一线药对房颤患者，可作为一线药 对舒张性心衰亦可应用对舒张性心衰亦可应用 心室率变慢，有利改善心功能 心室率变慢，有利改善心功能 vv洋地黄在心衰治疗中的应用要点洋地黄在心衰治疗中的应用要点（2 2） 阵发性房颤，若无心衰，应用并无助益阵发性房颤，若无心衰，应用并无助益 因地高辛可缩短心房肌的不应期因地高辛可缩短心房肌的不应期 使阵发更易于转为持久性房颤使阵发更易于转为持久性房颤 对房扑效果不如房颤对房扑效果不如房颤 肺心病肺高压者所致房早（多源性）肺心病肺高压者所致房早（多源性） 往往和缺氧、缺钾和感染有关 往往和缺氧、缺钾和感染有关 不仅无效，且易引起中毒，不宜应用 不仅无效，且易引起中毒，不宜应用 对迷走神经直接兴奋作用是其独特优点，对迷走神经直接兴奋作用是其独特优点， 即使少剂量长期应用地高辛，亦可对抗心衰时交感神经兴奋的不即使少剂量长期应用地高辛，亦可对抗心衰时交感神经兴奋的不 利影响利影响 vv洋地黄在心衰治疗中的应用要点洋地黄在心衰治疗中的应用要点（3 3） vv洋地黄在心衰治疗中的应用要点洋地黄在心衰治疗中的应用要点（4 4） 虽有学者主张测定地高辛血清浓度，指导地高辛的合适虽有学者主张测定地高辛血清浓度，指导地高辛的合适 剂量，但尚无证据支持这一观点剂量，但尚无证据支持这一观点 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应 主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否 会产生不良的心血管作用，目前还不清楚会产生不良的心血管作用，目前还不清楚 vv肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 vv其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用 vv诸多研究显示：诸多研究显示：ACEIACEI无法完全控制组织的无法完全控制组织的RASRAS，ACEIACEI应应 用数月后，血醛固酮水平用数月后，血醛固酮水平，出现，出现“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象 ” vv醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室 重塑重塑 vv有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯 醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用（1 1） vv螺内酯抑制醛固酮与其受体作用螺内酯抑制醛固酮与其受体作用 vv螺内酯治疗螺内酯治疗CHFCHF已超越传统观念已超越传统观念 扩血管，拮抗扩血管，拮抗NANA、AngIIAngII对心脏结构和对心脏结构和 功能的不良作用功能的不良作用 抑制抑制SNSSNS过度激活过度激活 醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用 醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用（2 2 ） vv 临床试验结果临床试验结果：RALESRALES提前结束提前结束 1 6631 663例例NYHANYHA心功能心功能级患者级患者 常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 随访随访2424个月个月 总死亡率降低总死亡率降低2727 因心衰住院率降低因心衰住院率降低3636 任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低2222 耐受性良好，仅耐受性良好，仅8 89 9患者有男性乳房增生症患者有男性乳房增生症 vv 临床应用建议临床应用建议 近期或目前为近期或目前为NYHANYHA心功能心功能级的患者，可考虑应用小剂量的级的患者，可考虑应用小剂量的 螺内酯螺内酯2020mg/dmg/d 在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB（AT11AT11受体拮抗剂）受体拮抗剂） 钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用 与与AT11AT11受体跨膜区氨基酸作用受体跨膜区氨基酸作用 占其螺旋状空间占其螺旋状空间 阻止阻止AT11AT11与其受体的结合与其受体的结合 直接在受体水平阻断直接在受体水平阻断AT11AT11作用作用 AT11 RAT11 R的应用的应用 AT11AT11受体拮抗剂机制受体拮抗剂机制 AT11 RAT11 R的应用的应用 ACEIACEI与与AT11AT11受体拮抗剂受体拮抗剂 vvACEIACEI的缺陷的缺陷 非非ACEIACEI依赖性旁路：糜蛋白酶（依赖性旁路：糜蛋白酶（ 80%80%） 特异性低，参与其它生化反应如特异性低，参与其它生化反应如 BKBK降解降解 vvAT11AT11受体拮抗剂缺陷受体拮抗剂缺陷 不能产生不能产生EDRFEDRFNONO与与PGIPGI 2 2 vv目前尚无试验证实目前尚无试验证实ARBARB优于或等同优于或等同于于ACEIACEI ，因此，仅推荐在不能接受因此，仅推荐在不能接受ACEIACEI副作用（副作用（ 咳嗽、血管性水肿）的心衰患者中，选用咳嗽、血管性水肿）的心衰患者中，选用 ARBARB替代替代ACEIACEI AT11 RAT11 R的应用的应用 ARBARB在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点 vv目前原则上先用目前原则上先用ACEACE抑制剂，有福作用可改用抑制剂，有福作用可改用ARBARB vvARBARB与与ACEIACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化 vv心力衰竭患者对心力衰竭患者对- -受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可ARBARB与与ACEIACEI合用合用 vvACEACE抑制剂抑制剂和和ARBARB合用，阻断合用，阻断AngIIAngII的作用更完全，同时保持增加的作用更完全，同时保持增加 KKSKKS作用作用 vv肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 vv其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用 vv由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不不 宜用于心衰治疗宜用于心衰治疗 vv即使用于治疗心绞痛或高血压，只有氨氯地平、非洛即使用于治疗心绞痛或高血压，只有氨氯地平、非洛 地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对 生存率无不利影响生存率无不利影响 钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点 vv肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 vv其它药物其它药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 钙拮抗剂钙拮抗剂 cAMPcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用依赖性正性肌力药的静脉应用 vv 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢 性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药 vv 对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心 衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用3 35 5d d vv 推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25 5g/kg/ming/kg/min；米力农米力农5050g/kgg/kg负荷量负荷量 ，继以，继以0.3750.3750.750 0.750 g/kg/ming/kg/min cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用 心衰并心律失常的治疗心衰并心律失常的治疗 vv 寻找和去除各种可能引起心律失常的原因