2015肾科领域新进展降压药ppt课件

L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 2015肾科领域新进展 讲者： 医院： L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 v 肾脏疾病新进展 将膜性肾病的研究进展融入临床实践 ANCA血管炎的治疗 优化IgA肾病预后 高钾血症治疗新选择 血液透析容量问题 v 肾病合并高血压新进展 目录 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 将M型磷脂酶A2受体(PLA2R)作为特 发性膜性肾病的靶抗原 Beck LH Jr,et al. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):11-21. Beck发现： PLA2R是特发性膜性肾病的主要靶向抗原 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 1.Hofstra et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:1286-91 2.周广宇,等.中华老年医学杂志.2015;34(2):144-146 肾病缓解复发24 h尿蛋白量(g/d) 抗PLA2R水平 (光密度单位) 抗PLA2R抗体阳性条带的相对光密度值 抗PLA2R与临床表现之间的相关性 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 免疫缓解早于临床缓解 Beck LH, et al. J Am Soc Nephrol.2011 Aug;22(8):1543-50. RTX治疗后的时间 蛋白尿抗PLA2R RTX初始治疗后的月数RTX初始治疗后的月数 抗PLA2R水平 (光密度单位) 蛋白尿 (g/d) 基线值的百分比 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 Kanigicherla D et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):940-8. 取样后的时间 (年) 低 中 高 危险患者例数 低 中 高 无血清肌酐浓度倍增的 患者比例 ELISA检测结果：抗PLA2R滴度低的患者较滴度 高的患者丧失肾功能的可能性更小 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 v 肾脏疾病新进展 将膜性肾病的研究进展融入临床实践 ANCA血管炎的治疗 优化IgA肾病预后 高钾血症治疗新选择 血液透析容量问题 v 肾病合并高血压新进展 目录 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 Falk RJ, et al. J Am Soc Nephrol.2010 May;21(5):745-52. 显微镜下多血 管炎 肾脏的局限型 寡免疫性肾小 球肾炎 肉芽肿性多血 管炎 (韦格纳肉芽肿) 呼吸道肉芽肿 病 局限型韦格纳 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征 (变应性肉芽肿 性多血管炎) 局限型Churg- Strauss综合征 (变应性肉芽肿 病) ANCA 阴性 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)疾病 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 通过口服CyP和强的松龙达到缓解的144例患者 持续使用CyP 硫唑嘌呤 改用硫唑嘌呤 3至12个月 第12个月 复发率的差异无统计学意义 (13.7 % vs. 15.5%, P=0.65). 严重不良事件发生率的差异无统计学意义(11% vs. 10%, P=0.94) Jayne D. N Engl J Med. 2003;349:36-44. CyP强的松龙治疗达到缓解后 使用硫唑嘌呤代替CyP进行序贯治疗并未增加复发率 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 Specks U et al. N Engl J Med. 2013;369(5):417-27. MPO- ANCA PR3- ANCA 完全缓解后，不同治疗组至首次复发的时间 完全缓解后，不同治疗组和基线时不同 类型ANCA的患者至首次复发的时间 从完全缓解至复发的天数 从完全缓解至复发的天数 危险患者例数 危险患者例数 仍保持完全缓解的几率 仍保持完全缓解的几率 ANCA血管炎的长期预后与基线时疾病类型有关 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 HR 1.8, (95%CI 1.1-2.9, P=0.02) Hiemstra TF, et al. JAMA. 2010 Dec 1;304(21):2381-8 首次复发 霉酚酸酯 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 硫唑嘌呤 危险患者例数 时间(年) HR 1.8, (95%CI 1.1-2.9, P=0.02) IMPROVE研究: 硫唑嘌呤维持治疗患者的复发风险较MMF低 患者比例 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 复发的持续预测因子风险比(95% CI) PR3-ANCA1.87 (1.1, 3.1) 累及肺1.71 (1.04, 2.8) 累及上呼吸道1.73 (1.04, 2.9) 具备上述所有因素3.7 (1.4, 9.7) Hogan SL et al. Ann Intern Med. 2005;143:621-631. 所有ANCA血管炎患者的复发风险并不一致 复发的危险因素 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 v 肾脏疾病新进展 将膜性肾病的研究进展融入临床实践 ANCA血管炎的治疗 优化IgA肾病预后 高钾血症治疗新选择 血液透析容量问题 v 肾病合并高血压新进展 目录 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 Survival without end point - doubling of serum creatinine Pozzi C et al. J Amer Soc Nephrol 2004;15:157-63 无Scr倍增时的肾脏存活率 皮质类固醇 N=43 支持治疗 N=43 随访 (年) 糖皮质激素治疗IgA肾病具有显著获益 10年存活率 ：97% 10年存活率 ：53% L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 Manno C et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3694-3701 ACEI vs. ACEI+ 口服强的松(1 mg/gk/d 逐渐减量6个月) 强的松+雷米普利 N=49 雷米普利 N=48 时间 (月) 糖皮质激素联合 ACEI治疗伴蛋白尿的IgA肾病 疗效优于ACEI单药治疗 无血清肌酐或ESKD倍增时 的肾脏存活率 患者：蛋白尿1 g/24 h ,GFR 50 ml/min L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 Pozzi C et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:1783-90 N=101 N=106 随访 (年) 皮质类固醇 vs. 皮质类固醇 + 硫唑嘌呤1.5 mg/kg x 6个月 血肌酐未增加50% 治疗： 皮质类固醇 + 硫唑嘌呤 仅皮质类固醇 硫唑嘌呤激素 vs. 激素 联合治疗并没有增加对IgA肾病的疗效 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 蛋白尿 1g/d，尽管使用了ACEI，Scr600 患者比例（%） 勺型（%） 非勺型（%） 血肌酐（mol/L） L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 血压变异性大显著提高CKD患者死亡及心血管事件风险 Mallamaci F. et al. Blood Purif 2013;36:58-62 累积生存率 时间（月） 中位值 中位值 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 本次分析探讨了中国高血压患者随访期间的血压变异性与主要心血管结局之间的关系 血压变异性（BPV）：是指一定时间内血压波动的程度，通常以不同时间多次血压读数的标准差（ SD）、变异系数（CV），或独立于均值的变异系数（VIM）、两个相邻血压读数绝对差的平均值（ ASV），精密度（RSD）等来表示。 FEVER研究事后分析： 血压变异性能够显著预测后续发生的卒中 Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e46 卒中风险比 ARV:平均真实变异度 SD:标准差 CV:变异系数 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 血压变异性对左心室重量指数的影响 Madden JM,et al.Hypertens Res. 2015 Nov 19. doi: 10.1038/hr.2015.126 24小时收缩压变异性 日间收缩压变异性 一项Meta分析发现左心室重量指数与24小时收缩压变异、日间收缩压变异性之 间的相关性分别为0.22（95CI：0.12-0.31），0.19（95CI：0.15-0.25）。 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 夜间收缩压降低 （10） 夜间最低收缩压 （10mmHg） 夜间平均收缩压 （ 10mmHg ） 未校正对年龄、性别、使用抗高血压药物和左室质量/体表面积校正后 Cuspidi C,et al.Hypertension. 2013 Jul;62(1):78-84 新发左室肥大与夜间血压之间的相对风险 夜间血压与新发左室肥大有关 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 CCB治疗3个月能够明显减少BPV 日间夜间昼夜真实平均变异性 安慰剂 ARB 利尿剂 CCB Zhang Y,et al. Hypertension.2011 Aug;58(2):155-60. 对比不同类型降压药治疗3个月后收缩压的变异性 收缩压变异性（mmHg） 3个月CCB治疗显著减少BPV，相关机制可能与其能够改善自主神经系统 功能有关。两种药物联合治疗可能优化疗效。 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 CCB治疗的患者血压变异更小 收缩压变异系数 CCB：钙离子通道阻滞剂；DD：利尿剂； ACEI：血管紧张素 转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素II受体阻滞剂； BB：-受体 阻滞剂； AB：-1阻滞剂 Webb AJ ,et al. Lancet 2010; 375:906915. L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 清晨血压 夜间血压 心率 LOS：氯沙坦； TZD：氢氯噻嗪； NCR：硝苯地平控释片 *P0.05; *P0.01 Ishimitsu T,et al. Clin Exp Hypertens. 2011;33(6):366-72 CKD患者：硝苯地平控释片联合ARB 24小时平稳降 压优于联合利尿剂 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 硝苯地平控释片长期平稳控制血压 Brown MJ,et al. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):366-72. 收缩压 138 mmHg 舒张压 82 mmHg 血压（mmHg） 收缩压 舒张压 WHO/ISH 推荐的目 标收缩压 WHO/ISH 推荐的目 标舒张压 硝苯地平控释片 利尿剂联合用药 （月） L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 v 肾脏疾病新进展 v 肾病合并高血压新进展 非透析慢性肾脏病患者的血压控制 肾脏病患者降压目标 血压变异性对预后的影响 血液透析高血压的治疗 目录 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 伴有高血压的透析患者心血管疾病风险高 靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者 ，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B) 单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险 其他风险因素， 无症状器官损害或疾 病 血压(mmHg) 正常高值 收缩压130-139 或舒张压85-89 1级高血压 收缩压140-159 或舒张压90-99 2级高血压 收缩压160-179 或舒张压100-109 3级高血压 收缩压 180 或舒张压110 无危险因素低危 中危高危 1-2 危险因素低度危险中危中危至高危高危 3 危险因素低危至中危中危至高危高危高危 靶器官损害，CKD3期 或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有症状的CVD， CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官 损害/危险因素 很高危很高危很高危很高危 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 血液透析与透析室外血压 Alborzi P et al CJASN 2:1228, 2007 全因死亡率风险比 透析前 常规 透析后 常规 透析前 标准化 透析后 标准化 家庭内动态 P=0.05 P=0.011 P=0.999P=0.182P=0.228P=0.339 最佳家庭内SBP 125145 mm Hg 最佳收缩 ABP 115125 mm Hg 家庭血压：病人测定每天三次，起床，下午 睡觉前 共1周 常规血压：透析机器测定血压：每周三次透析前后，共两周 标准血压：经过培训护士完成：每周三次透析前后，共两周 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 透析室内血压与死亡率的相关性呈U型 而透析室外血压则为线性 透析室内血压 透析室外血压 收缩压（mm Hg） 频率 风险比频率 风险比 Bansal N, et al, Hypertension.2015 Jan;65(1):93-100 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 积极降压治疗可显著降低透析高血压患者 心血管事件风险 血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死 亡风险显著降低29%、20%和 29% 29% 心血管死亡 29% 20% 心血管事件全因死亡 风险降低(%) 30 20 0 10 P=0009P=0014P=0044 该荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析高血压患者，累计心血管事件达495例 Heerspinka HJ, et al. Lancet. 2009. 373(9668): 1009-1015 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 l容易被透析清除的降压药 l不容易被透析清除的降压药 受体阻滞剂（如纳多洛尔、阿替洛尔) ACEI（培哚普利、贝那普利、赖诺普利） 中枢交感神经阻滞剂（如可乐定、甲基多巴） 大多数钙离子拮抗剂不能被清除 ARB大多不被透析清除（ 依普罗沙坦和奥美沙坦除外） 血液透析对降压药物的影响 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 妊娠、高血钾症、双侧肾 动脉狭窄 ARB 妊娠、血管神经性水肿、高钾 血症、双侧肾动脉狭窄 ACEI 肾衰、高血钾症醛固酮拮抗剂 A-V阻滞(2或3度) 心力衰竭 非二氢吡啶类CCB 快速性心律失常、心力衰竭二氢吡啶类CCB 外周血管病、代谢综合征、 糖耐量异常、运动员和强体 力活动者、慢阻肺 哮喘 A-V阻滞(2或3度) -阻滞剂 代谢综合征、糖耐量异常、 妊娠 痛风噻嗪类利尿剂 相对禁忌症 绝对禁忌症 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536 CCB在透析患者中无绝对禁忌 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位 长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有 重要地位 如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB 终末期肾病的降压治疗 可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗 中国高血压防治指南2010 1.长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 3.王拥军等.中华内科杂志. 2014; 53(8): 672-676 长效二氢吡啶CCB临床应用多学科专家建议 长效DHB-CCB可用于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血 压肾损伤、糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压的患者 ；也可用于造影剂、环孢素A导致的肾损害或正在接受血液透析 或腹膜透析的患者 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 硝苯地平是透析患者中应用最广泛的CCB Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 21572164 透析患者CCB处方率 接受透析治疗ESRD患者 (n=3716) 硝苯地平使用率21.6 L.CN.MKT.GM.01.2016.4401 血压值（mmHg） 患者被要求参加初次随访直至在12周观察期内共参加三次临床随访，随访时间未作预先设定。 研究入选