j发热的鉴别诊断思路

发热待查 1 发 热 的 概 念 定义：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢 功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正 常范围，称为发热。 人体正常体温范围：19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5；早晨6点 最低，午后46点最高。 正常体温：腋温：36-37.4， 舌下：36.7-37.7 体温升高：体温超过正常值0.5 按发热的高低可分为 ：37.2-38为低热；38.1- 39为中等度热；39.1-41为高热；41以上为超高 热。 2 生理性体温升高 病理性体温升高 发热 过热体温升高 -调节性体温升高 调定点上移 -被动性体温升高 调定点未变 过热(hyperthermia) 见于 n过度产热：癫痫抽搐，甲亢 。 n散热障碍：如先天性汗腺缺 陷症，中暑。 n调节中枢障碍：如下丘脑的 损伤、出血、炎症等。 剧烈运动： 体温可升至38甚至 更高。 月经前期、妊娠期的体 温轻度上升： 自动恢复，无需治疗。 体温升高(elevations of body temperature) 3 小儿正常肛温为36.5-37.5, 舌下温 度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37 。每个人的正常体温略有不同，而且受许 多因素影响。如肛温超过37.8，舌下温 度超过37.5，腋下温度超过37.4，就 可以认为是发热。 但年龄不同，发热的定义有所差异。 一般认为肛温38.5以下为低热，超过 39为高热，超过40为超高热。持续发 热2周以上为长期发热。 4 过热: 非调节性体温升高，又称为过热，此时调定 点并未移动，但由于体温调节功能失调、散热障碍 或产热器官功能异常，使体温被动性升高，其程度 可超过调定点水平，这类体温升高称为过热（ hyperthermia）。临床见于：甲状腺功能亢进、全 身性麻醉药（如氟烷、甲氧氟烷等）等导致的高热 ；散热障碍见于：环境高温、先天性汗腺缺乏症等 。 生理性体温升高: 在某些生理条件下，如：剧烈 运动、月经前期、心理应激时，其体温也可超过正 常值0.5，但其本质并非发热，而属于生理性反应 。例如，剧烈运动时体温可升至38，甚至更高， 这是由于产热过多所致。女性月经前期、妊娠期体 温可轻度升高，与孕激素分泌过多有关。 5 6 发热通常不是独立的疾病，临床上一般指 伴有发热表现的疾病而言，发热是疾病的重 要信号，许多疾病由于早期出现发热而被察 觉的。在整个病情中，体温变化往往反应病 情变化。当疾病治愈时，发热常随之而退。 因而体温曲线对于判断病情、评价疗效和估 计预后，都有重要参考价值。 7 发热的机制 8 发热的目的 ： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 9 一、发热激活物：来自体外（外致热原）或体内的能刺一、发热激活物：来自体外（外致热原）或体内的能刺 激机体产生激机体产生 内生致热源（内生致热源（EPEP）的物质，可统称为发热激活物（）的物质，可统称为发热激活物（ pyrogenicpyrogenic activator activator） （一）外致热原（一）外致热原 外致热原：外致热原：来自体外的致热物质来自体外的致热物质 1 1、细菌、细菌 （1 1）革兰阳性细菌与外毒素：葡萄球菌、链球菌、肺炎球）革兰阳性细菌与外毒素：葡萄球菌、链球菌、肺炎球 菌等，是人和动物常见的发热原因。菌等，是人和动物常见的发热原因。 （2 2）革兰阴性细菌与毒素：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌）革兰阴性细菌与毒素：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌 、脑膜炎球菌、志贺氏菌等。产生内毒素，其特点是耐热性高、脑膜炎球菌、志贺氏菌等。产生内毒素，其特点是耐热性高 （干热（干热16021602小时才能灭活）和分子量大（小时才能灭活）和分子量大（2000KD2000KD）。最常见。最常见 的外致热源。的外致热源。 （3 3）分枝杆菌：结核杆菌。脂质、多糖和蛋白质都具有致）分枝杆菌：结核杆菌。脂质、多糖和蛋白质都具有致 热作用热作用 10 2 2、病毒：流感病毒、病毒：流感病毒、SARSSARS病毒、麻疹病毒病毒、麻疹病毒 、柯萨奇病毒。局限性或全身性病毒感染，均、柯萨奇病毒。局限性或全身性病毒感染，均 可引起发热。各种病毒疫苗的免疫接种，往往可引起发热。各种病毒疫苗的免疫接种，往往 也引起发热（副作用）。也引起发热（副作用）。 3 3、真菌：、真菌： 如白色念珠菌、组织胞浆菌等如白色念珠菌、组织胞浆菌等 感染及有些局部真菌感染等感染及有些局部真菌感染等 4 4、螺旋体：钩端螺旋体、回归热螺旋体、螺旋体：钩端螺旋体、回归热螺旋体、 梅毒螺旋体。（产生外毒素）梅毒螺旋体。（产生外毒素） 5 5、疟原虫：裂殖体和代谢产物、疟原虫：裂殖体和代谢产物 11 （二）体内产物（二）体内产物 1 1、抗原抗体复合物、抗原抗体复合物 ：牛血清致敏家兔牛血清致敏家兔兔血清转移兔血清转移 正常家兔正常家兔牛血清攻击受血家兔牛血清攻击受血家兔发热发热 牛血清攻击正常家兔牛血清攻击正常家兔不发热不发热 2 2、致热性类固醇：、致热性类固醇：本胆脘醇酮、石胆酸本胆脘醇酮、石胆酸 3 3、致炎因子：、致炎因子： 4 4、组织损伤和坏死：、组织损伤和坏死：大面积烧伤、严重创伤、大手大面积烧伤、严重创伤、大手 术、梗死、物理及化学因子作用所致的组织细胞坏死，术、梗死、物理及化学因子作用所致的组织细胞坏死， 其蛋白分解产物可作为发热激活物引起发热。其蛋白分解产物可作为发热激活物引起发热。 12 二、内生致热原：在发热激活物的作用下，体内某二、内生致热原：在发热激活物的作用下，体内某 些细胞（产内生致热原细胞）被激活，产生并释放的致些细胞（产内生致热原细胞）被激活，产生并释放的致 热物质，称为内生致热原。热物质，称为内生致热原。 （一）内生致热原的种类（一）内生致热原的种类 1948 Beeson 1948 Beeson 从正常家兔无菌腹腔渗出液粒细胞中从正常家兔无菌腹腔渗出液粒细胞中 获得一种物质获得一种物质 注射正常家兔正常家兔发热发热( (白细胞致热原白细胞致热原 LP)LP) 1955 Atkins1955 Atkins和和Word Word 证明注射证明注射ETET的家兔循环血液中的家兔循环血液中 发现与有同样特性的致热物质（内生致热原发现与有同样特性的致热物质（内生致热原 EPEP） EPEP是一组由产致热原细胞产生的不耐热的小分子蛋是一组由产致热原细胞产生的不耐热的小分子蛋 白质。白质。 （1 1）白细胞介素）白细胞介素-1-1（IL-1IL-1）：有：有IL-1IL-1 和 和IL-1IL-1 两 两 种亚型，由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞种亚型，由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞 、角质细胞及肿瘤细胞产生。不耐热，致热性强。、角质细胞及肿瘤细胞产生。不耐热，致热性强。 13 （2 2）肿瘤坏死因子（）肿瘤坏死因子（TNFTNF）：有）：有TNF TNF 和 和TNFTNF 两种亚型， 两种亚型， 由巨噬细胞、淋巴细胞产生和释放。不耐热由巨噬细胞、淋巴细胞产生和释放。不耐热 （3 3） 干扰素（干扰素（IFNIFN）：有多种亚型，与发热有关的是）：有多种亚型，与发热有关的是 IFNIFN 和 和IFNIFN 。主要由白细胞产生，不耐热，可产生耐受性 。主要由白细胞产生，不耐热，可产生耐受性 。 （4 4）白细胞介素）白细胞介素-6-6（IL-6IL-6）：由单核细胞、成纤维细胞）：由单核细胞、成纤维细胞 和内皮细胞分泌。和内皮细胞分泌。 （5 5）白细胞介素）白细胞介素-2-2（IL-2IL-2）：出现发热较晚，可能是通）：出现发热较晚，可能是通 过白细胞介素过白细胞介素-1-1间接引起发热间接引起发热 （6 6）其他：巨噬细胞炎症蛋白）其他：巨噬细胞炎症蛋白-1-1（MIP-1MIP-1）、睫状神经营）、睫状神经营 养（养（CNTFCNTF）、白细胞介素）、白细胞介素-8-8（IL-8IL-8）、内皮素等）、内皮素等 14 （二）内生致热原的产生和释放（二）内生致热原的产生和释放 是一个复杂的细胞信息传递和基因表达的调控是一个复杂的细胞信息传递和基因表达的调控 过程。包括产过程。包括产EPEP细胞的激活、细胞的激活、EPEP的产生释放。的产生释放。 内生致热原的来源：内生致热原的来源： 1 1、血单核细胞、各种组织巨噬细胞，是产生、血单核细胞、各种组织巨噬细胞，是产生 和释放和释放EPEP的主要细胞。的主要细胞。 2 2、肿瘤细胞、肿瘤细胞 包括霍奇金淋巴瘤细胞、白血包括霍奇金淋巴瘤细胞、白血 病细胞等。病细胞等。 3 3、其他细胞、其他细胞 如淋巴细胞、成纤维细胞等。如淋巴细胞、成纤维细胞等。 15 三、发热时的体温调节机制三、发热时的体温调节机制 （一）体温调节中枢（一）体温调节中枢 正调中枢：参与体温调节的中枢位于下丘脑，特正调中枢：参与体温调节的中枢位于下丘脑，特 别是视前区别是视前区下丘脑前部（下丘脑前部（preopticpreoptic anterior anterior hypotha-lamushypotha-lamus，POAHPOAH），该区含有温度敏感神经），该区含有温度敏感神经 元，对来自外周和深部温度信息起整合作用。损伤元，对来自外周和深部温度信息起整合作用。损伤 该区可导致体温调节中枢调节障碍。该区可导致体温调节中枢调节障碍。 负调中枢：杏仁核、腹中膈负调中枢：杏仁核、腹中膈 16 （二）致热信号进入中枢的可能机制（三条途径）（二）致热信号进入中枢的可能机制（三条途径） 通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器 终板血管器（终板血管器（organumorganum vasculosumvasculosum laminaelaminae terminalisterminalis OVLT OVLT）位于第三脑室）位于第三脑室 壁视上隐窝处、紧靠壁视上隐窝处、紧靠POAHPOAH，该处的毛细血管属有孔毛血，该处的毛细血管属有孔毛血 管，通透性较高，对大分子物质有较高的通透性，管，通透性较高，对大分子物质有较高的通透性，EPEP可可 能由此进入脑。目前认为这可能是内生致热原作用于体能由此进入脑。目前认为这可能是内生致热原作用于体 温中枢的主要通路。（图示）温中枢的主要通路。（图示） 经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 EPEP也可能通过血脑屏障直接作用于也可能通过血脑屏障直接作用于POAHPOAH的神经元而引起的神经元而引起 发热。（存在发热。（存在IL-1IL-1、 IL-6IL-6、TNFTNF可饱和转运机制）可饱和转运机制） 通过迷走神经通过迷走神经 17 视神经交叉 PAOH 神经元 PAOH 神经元 第三脑室 视上隐窝 OVLT区 巨噬细胞 巨噬细胞 毛细血管 OVLTOVLT与与EPEP作用部示意图作用部示意图 18 （三）发热中枢调节介质（了解） 1、体温的正调节介质 （1）前列腺素E（PGE）： （2）环磷酸腺苷（cAMP）： （3）Na+/Ca2+比值： （4）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）： （5）一氧化氮： 2、体温的负调节介质 （1）精氨酸血管加压素 （2）黑素细胞刺激素 总之发热的基本环节如图所示： 19 发 热 的 基 本 环 节 致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物 发热激活物 单核细胞 直接 OVLT 下丘脑 EP Na+/Ca2+ cAMP PGE “调定点”上移 皮肤血管收缩 散热 骨骼肌寒战 产热 体温升高 20 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 发热的机理 21 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 22 发热的时相及热代谢特点发热的时相及热代谢特点 23 体温上升期 热代谢特点：产热散热，中心体温迅速或逐渐升 高 临床表现：畏寒、寒战、皮肤苍白“鸡皮” 发热持续期（高峰期、热稽留期） 热代谢特点：产热与散热在高水平上平衡 临床表现：皮肤发红、出汗、皮肤灼热、酷热感， 皮肤、口唇干燥 体温下降期（退热期、出汗期） 热代谢特点：产热 散热，体温逐渐下降 临床表现：大量出汗、皮肤潮湿 发热过程 24 寒战 血管改缩 发热 血管扩张 寒战寒战 血管收缩血管收缩 发热发热 血管扩张血管扩张 体体 温温 调定点调定点 恢复恢复 体温体温 上升期上升期 体温体温 高峰期高峰期 体温体温 下降期下降期 发热时相中调定点与中心温度的关系发热时相中调定点与中心温度的关系 41 40 39 38 37 调定点调定点 上移上移 25 发热的时相及其热代谢特点 皮肤发红，口唇皮 肤干燥，自觉酷热 体温上升期 （寒战期 ） 调定点上移，中心体温低于调 定点水平 产热散热 体温下降期 （出汗期） 高峰期 （热稽留期） 分 期特 点 临 床 表 现 皮肤苍白，畏寒， 寒战，“鸡皮” 中心体温于新调定点水平相适应 产热与散热在较高水平上相对保 持平衡 调定点回降至正常水平，体温下 降，直至与回降的调定点相适应 散热产热 大量出汗， 皮肤干燥 26 一、体温上升期 下丘 脑的 冲动 交感神经 竖毛肌收缩 皮肤血流减少 皮肤苍白 冷感受器冷感 反射 网状脊髓束 红核脊髓束 运动神经 骨骼肌寒战 鸡 皮 棕色脂肪组织产热 代谢率增高 EPS 散热减少 体温升高 产热增加 棕色脂肪组织 ：富含解偶联蛋白1。新生 儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织，而成 年人很少。新生儿发热时没有明显的寒战反 应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧 化。 代谢率升高：大约为体温上升lC，代谢率 升高13。此外，内生性致热原如TNFa 、IL-1等直接作用于外周组织，可使代谢 率升高 寒战：使产热量迅速 增加45倍，此期主 要来源。 27 二、高温持续期 (The persistent febrile period) 当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后， 就波动于该高度附近，是为高温持续期。 产热=散热 此期产热的增加主要来源于升高的代谢率； 发热感：血温升高使皮肤温度升高刺激温觉 感受器。 28 三、体温下降期 (The defervescence period) “调定点”恢复到正常 散热产热 血温仍偏高 出汗 29 机体的代谢和功能变化 30 一、物质代谢变化 1、糖代谢 交感+肝糖原、肌糖原分解血糖、糖尿 分解代谢氧供相对不足酵解乳酸疲乏、肌肉酸 痛。 2、脂肪代谢 糖原消耗动用脂肪：氧化不全酮血症、酮尿；消耗消瘦 3、蛋白质代谢 发热：分解代谢 、消化吸收负氮平衡、血非蛋白氮增多 4、维生素代谢 发热：消耗、吸收 维生素缺乏 5、水电解质代谢 w体温上升期、发热持续期交感+尿量减少水钠潴留 w体温下降期出汗、呼吸道蒸发、饮水不足脱水 w组织分解释钾离子肾排钾 长期发热 缺钾 w发热无氧代谢酸性代谢产物代谢性酸中毒 31 二、生理功能改变 （一）神经系统 w早期：体温、脑血流量中枢神经系统 兴奋头痛、头昏、失眠、烦躁不安 w高热：幻觉、谵妄、抽搐 w持续高热：兴奋转抑制淡漠、嗜睡、昏迷 w小儿：中枢神经系统发育不全易惊厥 衰竭、年老无 、嗜睡（抑制） w发热期：交感兴奋；退热期：副交感兴奋 32 w（二）循环系统 w交感+ w血温刺激窦房结 心率加快、心收缩力加强，血管紧张性血压略升 高 w严重中毒 w迷走中枢受抑 心率减慢 w脑干受损 33 w退热大量出汗血管扩张血压下 降虚脱 心肌劳损 w 心肌负担心 衰 心脏潜在病变 34 （三）呼吸系统 血液温度 呼吸中枢兴奋 酸性代谢产物 加强散热 呼吸加深加快 过度通气呼碱 35 大脑皮质高度抑制 w持续高热 严重酸中毒 呼吸中枢抑制呼吸浅、慢、不规 则 36 （四）消化系统 消化腺分泌 w发热交感+ 胃肠运动 唾液口干、口嗅、黄苔 胃液、蠕动恶心、呕吐 肠、胰、胆汁鼓肠 肠蠕动便秘 发热肝浊肿 37 （五）泌尿系统 早期：发热交感+ 肾血管收缩肾血 肾小球滤过 流量减少 尿量比重 肾小管重吸收 高热 肾小管细胞水肿蛋白尿 长期发热 38 三、防御功能改变 （一）抗感染能力的改变 1、杀死和抑制对热敏感的细菌（淋球菌、肺炎球菌） 2、增加抗感染能力 3、免疫细胞功能增强（有相反的报导） （二）对肿瘤细胞的影响 1、EP对肿瘤细胞具有一定的抑制和杀灭作用 2、肿瘤细胞对热敏感，发热可杀死肿瘤细胞（热疗） （三）急性期反应 急性蛋白的合成增多，血浆微量元素的改变及白细胞计 数的改变 39 发热的病因 40 病因 (一)感染性发热 为最主要因素。各种病原体包 括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋 体、寄生虫等。 (二)非感染性发热 非病原体物质引起的发热。 1.无菌坏死物质吸收 包括机械性、化学性因素 所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术，血 管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体 坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。 2.免疫性疾病 如风湿热、血清病、药物热、结 缔组织病及某些恶性肿瘤。 41 病因 3.内分泌与代谢性疾病 如甲状腺功能亢进症、 严重脱水等。 4.皮肤散热障碍 如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性 心功能不全等。 5.体温调节中枢功能障碍 如中署、安眠药中毒 、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。 6.自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经 功能紊乱的其他表现。包括(1)原发性低热；(2) 感染后低热；(3)夏季低热；(4)生理性低热。 42 原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5以内。 感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。 夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。 生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。 43 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 44 对发热的诊断有重要意义的临床表现 w体温的上升与下降方式、热型。 w寒战。 w中毒症状。 w皮疹。 w淋巴结肿大。 w肝脾肿大。 w出血倾向。 w关节痛。 w结膜充血。 w单纯疱疹。 45 疲乏无力、倦怠、肌肉酸痛、畏寒或寒 颤 皮肤苍白、干燥无汗、四肢末端发冷 骤升型缓升型 常见于肺炎球菌肺炎、败血症 疟疾、急性肾盂肾炎等。 见于结核病、伤寒、 布氏杆菌病等。 体温上升 骨骼肌收缩竖毛肌收缩腺体抑制血管收缩 特点 46 高热持续 持续时间 数小时：疟疾 数天：肺炎球菌肺炎、化脓性扁桃体炎 数周：伤寒 特点 头痛 皮肤灼热、潮红 呼吸加深加快、脉搏心率加快 食欲减退、腹胀或便秘 中枢神经系统功能紊乱（严重者） 47 骤降型 缓降型 体温下降 常见于肺炎球菌肺炎、 疟疾、输液反应等。 见于结核病、风湿热等 特点 出汗48 热型 热型即不同形态的体温曲线。 稽留热 体温在39400C以上水平持续数日或数周 ，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺 炎。 49 弛张热 体温在390C以上，波动幅度大，24h体温 差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症 、严重化脓性感染。 50 间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无 热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾 盂肾炎等。 51 回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日 后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此 现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。 52 波状热 体温逐渐升高达390C以上，持续数日 后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如 此反复多次。见于布氏杆菌病。 53 不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热 等。 54 鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 55 发热的诊断 w根据口表体温的高低可分为 w正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36.537.7C，腋温3637 C。 w低热：体温37.338 C w中等度发热：38.139C w高热：39.141C w超高热：41C以上 w高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 C而 未明确致病病因者，少于两周为急性发热 w长期低烧：低烧超过1个月以上 56 诊断步骤 57 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 58 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著 名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 59 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 60 病 例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 61 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 62 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 63 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 64 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 65 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 66 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 67 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 68 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 69 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 70 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 71 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 72 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 73 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 74 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染 、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等 75 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。 76 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 77 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 78 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 79 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 80 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病 、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病 等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 81 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 。 82 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。 83 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿 、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本周蛋白等 84 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 85 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大 86 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 87 发 热 待 查 （fever of unknown origin,FUO ） w定义：发热病人，经常规检查和治疗 ， 体温仍不能恢复正常，诊 断不能明确，称为发热待查。 88 诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院 1 周仍不能明确诊断者。 89 n观察热程与伴随症状 n仔细追问病史 n全 面 反 复 的 体 格 检 查 n实 验 室 检 查 n诊断性治疗 临床诊断步骤 90 临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为 感 染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 91 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠 道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血 等，根据相应特点做出诊断 。 92 包括：发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史 临床诊断步骤（2） 仔细追问病史 93 病 史 线 索（1） 病史可能疾病 药物和有毒物 质接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热 、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节 性多动脉炎、类风 湿关节炎、 家族性 地中海热、多发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑 瘤、落基山斑点热 神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节 性多动脉炎、落基山斑点热 心血管异常亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节 性多动脉炎、落基山斑点热 94 病 史 线 索（2） 病史可能疾病 干咳结核、Q热、鹦鹉热 、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风 湿热 眼痛和视力异 常 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿 、 Takayasu动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系 统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆 囊炎 背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 95 临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改 变Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞 病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节粟粒性结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。 96 血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。 临床诊断步骤（4） 实 验 室 检 查 97 临床诊断步骤（5） 诊断性治疗 w在不影响进一步检查的情况下，按可能性 较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗 效而做出临床诊断； w应选用特异性强、疗效确切及安全性大的 药物，剂量充足并完成整个疗程； w无特殊原因，不得随意更换药物； w常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿 米巴肝脓肿、淋巴瘤等） 98 引 起 发 热 的 常 见 病 因 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 99 定义 不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 1961 Petersder和Beeson 首先提出: 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的 , 为发热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限 性的病毒感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了 保证能完成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定 义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5以上, 经详细询 问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断 者。 100 发热待查的常见病因 一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病 三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题 四、结缔组织病长期发热的诊断 五、内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法 六、中枢性发热 七、功能性低热 101 一、感染性疾病是不明原因长期发 热的重要病因 w感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有 FUO 病例的30%40%。 w结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核 居多。 w诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部 位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或 结核菌已有耐药性产生时, 13 个月的试验性抗结核 治疗, 病情可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗 肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高,极 易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。 102 w感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或 新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很 少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或 培养基选择错误或培养时间不够) 。 w超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、 数量和形态, 有助于诊断。 103 w真菌感染 w在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑 制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍 应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不 典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重 视。 104 w引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。 w其他：寄生虫感染,沙门菌病等 105 二、可致发热的血液病 w1 溶血性贫血 w 溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机 制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔 组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性贫血有血栓 性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血 管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫 血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被 控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可 致高热(39 以上) 、寒战、大汗等。 106 w2 恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素 控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反 应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶 组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、 腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。 107 w3 反应性噬血细胞综合征 w 该病致发热与恶组类似。但在本质上属 良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性, 发热可随血象改善而消失;若是感染引起的 反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关 。控制感染,则控制发热。 108 w4 淋巴瘤 w 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生 素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此 类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋 巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润表现 、皮肤浸润表现,可通过病查到淋巴瘤细胞 。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外 周血和骨髓中出现瘤细胞。 109 w5 急性非淋巴细胞白血病M7 型 w 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性 增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用 抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原 始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体 温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温 可正常。 110 w6 出血性疾病 w 各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深 部血肿可有“吸收热”。 w7 嗜酸粒细胞增多症 w 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机 制不清。多对肾上腺皮质激素反应好。 w8 骨髓坏死 w 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热, 甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有 关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发 热很难控制。多预后不良 111 w9 血液病治疗相关性发热 w 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病 防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发 热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而 致免疫性发热。 w10 血液病合并感染性发热 w 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热 ”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发 热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病 引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提 高疗效、减少花费至关重要。 112 三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临 床的难题 w 肿瘤性疾病占FUO 的15%20%, 几乎所有常 见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的 是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤, 实体瘤中以肾细胞 癌最多见。 w 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本 身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热 。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫 功能损伤(immunocompromised host) 或免疫抑制 所引发的机会感染所引起的FUO。 113 感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病 因因素。 w 多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染的高危因素 w 引起恶性肿瘤感染性FUO 的危险因素大致分为两个水平:低危险 性因素,包括恶性肿瘤本身、相应的放疗或化疗、中性粒细胞减少 10d、粘膜免疫的破坏、体液或细胞免疫的缺欠或抑制,引起 感染的病原体:细菌包括G+ 或G- 需氧菌和厌氧菌;病毒主要以呼吸道 合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉 菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、Trichosporon 、Fusarium 和 Phaeohyphomycosis 等;寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。 114 在上述的病原体中,耐药的细菌(肠球菌 、肺炎球菌、葡萄球菌、产ES2BL 的大肠 杆菌等) 、呼吸道病毒(流感病毒等) 和霉菌 等被纳入当今世界威胁人类健康的日益出现 和再现的病原体 之列,成为恶性肿瘤人群发 生感染性FUO的重要病原学因素,使得恶性 肿瘤伴发感染的诊断更加复杂化和治疗的难 治性。 115 w 要求临床医师面对恶性肿瘤FUO 病例时,就感 染而言应进行两个方面的工作: (1) 加强对细菌、 霉菌等高敏感性和高特异性检测的同时,应