[临床医学]嗜铬细胞瘤护理查房

Company LOGO 嗜铬细胞瘤病人的护理 干三护理业务查房 2011年11月 v病情简介 v病因病理 v临床表现 v实验室检查 v治疗及用药指导 v心理护理及饮食指导 v一般护理手术护理 v健康指导 病情简介 v吴巧云，女性，70岁，2011年8月11日9：50入 院，2年前无诱因出现头晕头痛，阵发性发作， 前额疼痛，疼痛部位固定与活动不明显关联， 出汗后缓解。2年内上述症状反复发作，近半月 头晕头痛再发加重，仍有阵发性前额疼痛，伴 晨起头面、颈、胸背部大量出汗，出汗时头痛 加重，出汗后出现全身乏力，行走不稳，汗干 时，头晕头痛缓解，无其他不适。 v患者于十年前行“甲状腺切除术”及“脑膜瘤切除 术”。 v2009年在我院行“结肠癌根治术”，先后行5次化 疗。 v2001年8月12日，CT报告单示：左侧肾上腺区 见囊肿影，大小约75mm45mm。 v有高血压病史，最高230/140mmHg,自服依那 普利10mgQd。 v 24小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水平 ，极高型，最高收缩压235mmHg（4：00）最 高舒张压134mmHg。 v 8月21日复查动态血压示最高收缩226mmHg， 最高舒张压144mmHg，予以贝那普利和倍他乐 克缓释片降压，后改为哌唑嗪1mg口服降压， 出现严重低血压，予以停用，只能靠用倍他乐 克控制血压，血压有所好转。 v查24小时VMA2（血或尿中儿茶酚胺或其 他代谢产物，3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸） 倍增高，为148.10umol/d （0.00- 68.6umol/d） v出院时患者血压仍有180/80 mmHg于8月 22日转湘雅医院手术治疗。 病因 v嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经 节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或 间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或 阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 。早期可治愈。 v男性多于女性，2050岁多见。多良性， 恶性者占10%，与大部分肿瘤一样，散发 型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜 铬细胞瘤则与遗传有关。 病理 v嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%90%，大 多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与 另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较 多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体 显性遗传。 v嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面 光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变 及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞 瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管 内有癌栓，或有远处转移。 胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。 肿块位于第79胸椎, 形似扇形 肾上腺外嗜铬细胞瘤 临床表现 v本病的临床表现差异甚大：从毫无任何症 状和体征至突然发生心衰、脑出血或恶性 高血压等表现。 v本病的临床表现主要是由于肿瘤阵发性或 持续性释放大量儿茶酚胺于血，作用于肾 上腺能受体，出现以心血管症状为主的症 状和体征。 心血管系统表现 v高血压 v为本病主要和特征性表现，发生率超过90%， 可呈间歇性或持续性，约各占一半。 v典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作 ，常表现为血压突然升高，（可达 200300/130180mmHg），伴剧烈头痛，常 呈猛烈的敲打性，全身大汗淋漓，心悸、心动 过速、心律失常、心前区及上腹部紧迫感、疼 痛感，焦虑、恐惧或有濒临死亡之感，皮肤苍 白，恶心，呕吐，腹痛或胸痛，视力模糊，复 视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外 。 v发作终止后，可出现面部及全身皮肤潮红 、发热、流延，瞳孔缩小等迷走神经兴奋 症状并可有尿量增多。 v少数患者（多为儿童或青少年）可表现为 病情发展迅速，呈急进型恶性高血压，眼 底损害严重，短期内可出现视神经萎缩以 及失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高 血压脑病。 v低血压、休克 v本病可发生低血压甚至休克；或高血压和低血 压交替出现。血压的升高、正常甚至降低，心 率和交感神经系统活性的改变，可能与肿瘤释 放的缩血管物质和扩血管物质，有效血容量的 改变，受体下调等综合因素所造成。 v心脏表现 v大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现 心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心 室纤颤。部分病例可致心肌退行性变、坏死、 言行改变等心肌损害而发生心力衰竭。长期、 持续的高血压可致左心肥厚，心脏扩大，心力 衰竭。 代谢紊乱 v基础代谢率增高 高水平的肾上腺素作用于中枢 神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增 加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。 v糖代谢紊乱 肝糖原分解加速及胰岛素分泌受 抑制而使糖耐量降低，肝糖异生增加，血糖升 高及尿糖。 v脂代谢紊乱 大量儿茶酚胺可加速脂肪分解， 使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。 v电解质紊乱 少数病例可因大量儿茶酚胺，促 使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加， 排钾过多而出现低钾血症。 其他临床表现 v消化系统 可表现为肠坏死，出血或穿孔。 v泌尿系统 病情重而持久者可致肾功能衰退。 v血液系统 在大量肾上腺素的作用下，血细胞发生重 新分布，使外周血中白细胞增多，有时红 细胞也可增多。 实验室检查 v 24小时尿检测VMA 可多次进行，特别是症状发作之后，留取尿标本更有意义。正常值：0.00 68.60mol/24小时尿（811毫克/24小时尿），阳性者常达20毫克以上 ，特别增高者可达7080毫克或更高，应考虑肿瘤有恶性变之可能。 中南大学湘雅二医院生化检验报告单 v 本号：515 标本种类：24小时尿液 病人类别：住院 v 姓名：吴巧云 性别：女 年龄：70岁 病历号： 标本说明： v 病室： 病区： 床号： 备注： v 项目（中文） 项目（英文） 结果 状态 参考值 v 24小时3-甲氧基-4-苦杏仁酸 VMA 148.10 umol/day 0.0068.60umol/day v 24小时尿量 24HRUV 1820 ml 10001500ml v 检查日期2011-8-19 9:07:16 检验医生:文令军 报告日期2011-8-19 14:23 审核者：文令军 动态血压监护报告 v 两组各项指标的比较 24h平均血压（mmhg） 白天平均血压（mmhg） 夜间平均血压(mmhg)SBP DBS SBP DBP SBP DBPA组140 91 130 85 175 108B组155 102 151 99 171 113 诊断标准以24小时血压值130/80mmhg,白天 135/85mmhg,夜间125/75mmhg为高血压诊断标准。 v 定位检查 主要为影像学方法，如B型超声波检查、CT 扫描、磁共振显像等，也可以做血管造影检查，但对位 于肾上腺者有意义。由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导 管、分段采血测定儿茶酚胺（MN及NMN），以大致估计 肿瘤部位。这在间歇期无意义。 . 治疗及用药 v 药物治疗： 大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治， 不能耐受手术才长期应用内科药物治疗。手术前应采用 a受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担。 v 手术治疗： 切除嗜铬细胞瘤的手术有一定的危险性。在接触肿瘤 时，可出现急骤血压升高和心律失常。嗜铬细胞瘤切除 后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可 偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。因此在手术后1 个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准 确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可 能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管 所致。 并发症的治疗 当病人发生高血压危象时，应立即予以抢 救，主要措施有： v吸氧； v立即给予酚妥拉明静脉滴注，同时严密观 察血压变化； v有心律失常、心力衰竭者应作相应处理。 哌唑嗪 v密切观察病情，严格三查七对,送服到口，向病 人讲解药物用法，每日早晚各一次，用药前测 量血压、脉搏，并注意体位及循环末梢变化。 v应向患者说明此类药物的副作用，有面色潮红 ，出汗，血压升高，头晕，还会有鼻塞感，告 知病人不是感冒症状.服药后告诉病人应卧床休 息不要随意走动。 v使用可引起明显直立位低血压的降压药物时， 宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时 ，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更 要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意 外。 硝苯地平 v属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此 类药物分为短效(如心痛定)、中效(如尼群地平) 、长效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧达)。 v目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人, 因为可能造成血压波动过大,引起心脏血管损害 。 v禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇 类钙拮抗剂禁用。 v常见副作用:头昏头胀,头痛,面部潮红,下肢水肿 等。 v特点：降压作用强,长效制剂及其他药物的控释 片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持 24小时以上。 倍他洛克 v此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神经 兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压,还可改善心 慌、头痛等症状。 v最常用的有倍他洛克(美托洛尔)、心得安(普萘 洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压。 v禁忌证:哮喘,-度房室传导阻滞,周围血管病 。 v常见副作用:引起支气管痉挛,心率过慢(38.0并逐渐升高时,要注意寻找病因。 v如伤口红肿可给予对症治疗,有波动感或有脓液 溢出时,可拆除部分缝线进行引流。 v患者咳嗽咳痰,出现肺部感染时,要根据痰液细菌 培养及药敏试验结果,选择敏感抗生素,同时给予 祛痰药或进行雾化液吸入,鼓励咳痰并协助排痰 。 v卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿, 勤按摩,勤翻身,以防褥疮发生。 腹胀的预防和护理 v患者术后卧床时间长,胃肠蠕动慢及禁食 水引起的低钾性肠麻痹,患者容易出现腹胀 。腹胀可以使患者情绪低落, 使伤口张力 增高,影响伤口愈合。 v鼓励患者在床上活动,促进排气、排便,防 治腹胀。 v严密观察胃引流管是否通畅,引流液的量 及性质,防止出现上消化道出血。 健康指导 v一护理评估 v根据病人的症状和体征评估病人嗜铬细胞瘤疾 病情况； v根据高血压程度评估心脑肺受累的情况，出现 异常即为病人测血压并记录； v根据全身状况评估耐受手术的程度； v根据病人阵发性高血压发作的诱因，评估发作 的强度及频率； v评估病人情绪，判断有无兴奋、激动的心理因 素及焦虑程度； v评估病人出汗情况，判断基础代谢情况。 健康教育计划表 v 时间 宣教内容 v 入院当天 入院介绍，环境作息时间，有关制 度，主 管医 师责任护士，注 v 意事项 v 各种检查前 检查的目的，注意事项 v 入院第一天 有关疾病的教育，用药知识 v 术前第一天 术前宣教术中配合，术后注意事项 v 术后 遵医嘱用药，用药注意事项，各种管道的 管理 v 出院指导 饮食要求，服药指导 ，随诊时间注意事项 疾病知识教育 v 告知患者情绪变化，过度疲劳，腹压增高，刺激挤压瘤 体，体位改变，持重物，咳嗽，饥饿，排尿，降压药物 服用不当，都是高血压危象发生的诱因。 v 平时细心观察高血压危象的发作特点和症状，协助病人 寻找诱因，并制订预防护理对策。嘱病人在服用降压药 后1 h内应卧床休息。 v 告诉病人肿瘤所在部位，对肿瘤较大的病人避免剧烈运 动或较大幅度的体位改变，一旦在起床和站立时出现头 晕，应缓慢坐下或躺下休息，以减少血压骤升。 v 对夜间血压仍偏高或血压控制效果欠佳的病人，嘱其在 床边小便，以防止排尿中血压突然加剧上升导致晕厥。 v帮助患者提高自我保护意识，减少意外和并发 症的发生，防止外伤，注意卫生，预防感染。 v避免不良机械刺激，对瘤体较大的患者，尤其 腹主动脉分叉处及膀胱等处的嗜铬细胞瘤进行 体检护理操作时，避免刺激肿瘤区。 v对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不憋尿，排尿时有 家属或护士陪伴，防止排尿过程中突发高血压 危象。 v便秘患者及时给予治疗，避免腹压增加诱发高 血压发作。 血压监测的指导 v告知患者或家属正确测量血压的方法，讲 解测血压的注意事项如定时间定体位定部 位定血压计。 v根据血压情况作为选择药物和增减药物剂 量的参考依据。 v阵发性高血压患者血压变化很快，随时监 测血压情况对患者的病情观察尤为重要。 v患者因体位变化而出现血压急剧波动时， 要积极处理并告知患者相关知识及预防办 法从而消除或减轻危险因素。 出院指导 v保持生活规律，情绪乐观，睡眠充足和适宜的 体育锻炼，提供良好的休养环境。 嘱病人随身 携带识别卡，以便发生紧急情况时能得到及时 处理。 v告知病人当双侧肾上腺切除后