中医妇科学课件--妊娠病·异位妊娠_ppt课件

湖南中医药大学第一附属医院 妇产科病例讨论异位妊娠 n2015级规培研究生11组 ：胡军 n 2016年3月 n患者，女，33岁，专业技术人员，入院时间： 2016年2月24日。 n主诉：停经30天，不规则阴道流血4天。 n现病史：患者自诉平素月经规则，4-5/35天， 末次月经：2016年1月25日，量色质同以往月 经，无痛经，4天前无明显诱因阴道开始流血 ，量少色鲜红。 病历汇报 n现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易 疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变 化。 n既往史：既往体健。 n个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮 酒等嗜好，性情温和。 n婚育史：27岁结婚，配偶体健，妊娠2次， 生产1次，顺产，育有1子，体健。 病历汇报 n月经史：初潮13岁，4-5/35天，末次月经 2016年1月25日。月经周期规则，量中等色 正常，无血块及痛经。 n专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅 ，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大 小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常， 质地中等、活动度好，无压痛；附件区： 左侧可扪及包块，大小约5*5cm，形状规则 ，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常 。 病历汇报 n尿妊娠试验（+） n子宫上皮细胞稳定性FH染色检测显色情况： 显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明 标本内可能混有血液，排除症状后复检）。 n妇科B超：左附件囊性包块（52*45*58mm） 。右附件混合性结节（18*13mm），性质待 定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏 移。 辅助检查（门诊） 辅助检查（入院） 辅助检查 （治疗5天后复查） 受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异 位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但在“妊娠腹痛”“经漏 ”“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管 妊娠为例讨论）。 异位妊娠定义 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、阔韧 带、腹腔等处妊娠 宫颈、子宫 残角处妊娠 异位妊娠发病部位 输卵管妊娠（95%） 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy 子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn 实少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫 。 虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 中医病因病机 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力 血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 本病的实质是少腹血瘀实证。 n未破损期和已破损期的包块型属癥证； n已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血 证 阴阳离决（厥证、脱证） 。 血瘀既是因又是果 1.1.输卵管炎症:是输卵管妊娠的主要病因； 2.2.输卵管妊娠史或手术史：复发几率为10%-20% ； 3.3.输卵管发育不良或功能异常； 4.4.辅助生殖技术； 5.5.避孕失败； 6.6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管， 7. 输卵管子宫内膜异位等， 8. 内分泌异常,如黄体功能不足， 9. 生殖道发育异常， 10. 孕卵游走， 11. 精神因素等。 西医病因西医病因 输卵管妊娠的变化 v输卵管妊娠的变化与结局： v1.输卵管妊娠流产 v2.输卵管妊娠破裂 v3.继发性腹腔妊娠 v4.陈旧性宫外孕 病理 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *21 临床表现 症状 1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块 部位 流产/破裂 出血多少 时间长短 临床表现 体征： 1. 一般情况： T、P、BP、贫血、休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫漂浮 子宫不对称 诊断(diagnosis) 病史 体征 辅助检查 1. 血、尿HCG检查及孕酮测定 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。 鉴别诊断 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不 孕史，阴道不规规 则则出血，突发发一 侧侧少腹撕裂样样疼 痛，甚至晕晕厥或 休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及 痛性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 卵囊 扭转转 有囊肿肿病史，体 位改变时变时 痛剧剧， 甚至休克，伴恶恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪扪及 包块块，压压痛 ，腹肌紧张紧张 宫颈举宫颈举 痛，卵 巢肿块边肿块边 界清 晰，蒂部压压痛 ，紧张紧张 B超，血分 析 孕痈痈妊娠期转转移性右 下腹疼痛，发热发热 恶恶寒恶恶心呕吐 麦氏点压压痛 ，反跳痛 右侧侧附件可 压压痛 血分析 B超 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不孕 史，阴道不规则规则 出血，突发发一侧侧 少腹撕裂样样疼痛， 甚至晕晕厥或休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及痛 性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 黄体 破裂 发发生在特定时时 期，一侧侧突发发 腹痛，可有休 克。 压压痛，反跳痛 ；腹胀胀，移动动 性浊浊音(出血 多时时) 后穹窿饱胀饱胀 ， 子宫宫常大，一 侧侧附件压压痛， 无块块 Hb，后穹 窿穿刺， HCG（ ） 宫宫内 流产产 停经经史；腹痛腰酸 ，正中下腹为为主； 阴道流血或多或少 。 一般无特殊 。 子宫宫增大与孕月 相符宫颈宫颈 口可 有组织组织 物嵌顿顿 B超 HCG（ ） 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活 血化瘀为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗成功的关键: 1.及早诊断； 2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动 态观察疗效。 辨证论治辨证论治 主要证候：可有停经史及早孕反应，或 有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠 试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉 弦滑。 治法：活血化瘀、消癥杀胚。 方药：宫外孕号方加减 未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大 量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍 白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或 不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有 腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕I号方。 已破损期 急症处理急症处理 l对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、 输液，查血及备血；监护生命体征，快速 术前准备及手术治疗。 l酌情予生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗！ 2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病 情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛 ，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边 界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正 常或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气。 方 药：宫外孕I号方。 已破损期 3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹 腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐 步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道 出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白 ，脉细涩。 治 法：活血祛瘀消癥。 方 药：宫外孕号方。 已破损期 西医治疗 治疗原则： 手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗） 积极纠正休克，控制出血 西医治疗手术治疗 内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变 手术途径： 腹腔镜手术 开腹手术 考虑因素 术式： 根治手术保守手术 输卵管切除 甚至子宫切除 伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除 腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚 西医治疗 非手术治疗 优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患 者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *39 药物治疗适应症： 1.无药物治疗禁忌症（肝肾功 能和血象正常）； 2.输卵管妊娠未破裂或流产； 3.输卵管包块直径4cm ； 4.血-HCG 2000U/L 5.无明显内出血 1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qd5 或 50mg/m2 i.m. qd1 2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. Qd5 3.腹腔镜/B超引导下注射MTX（10-25mg）于妊娠 囊内。 西药治疗方法: n转归与预后 n预防及调护 1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕或曾患异位妊 娠者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。 治疗研究进展 1.保守治疗与手术指征的把握； 中医或中西医结合药物治疗对保存输 卵管、保留生育功能有非常积极的作用 。 （以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、 包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出 有价值的结论。）