中西医研究进展ppt课件

湖北省荆州市中医医院湖北省荆州市中医医院 湖北省荆州市中西医结合医院湖北省荆州市中西医结合医院 湖北中医学院附属荆州中医院湖北中医学院附属荆州中医院 GERD GERD 中西医研究进展中西医研究进展 严光俊严光俊 荆州市中医医院 荆州市中医医 院是三级甲等中 医医院，首批全 国示范中医医院 ，湖北省知名中 医医院。 优美的医院环境优美的医院环境 l荆州市中医重点专科 l湖北省中西医结合重点专科 l国家中医重点专科建设单位 l胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD) 是指胃、十二指肠内容物反 流入食管引起的以烧心、反酸、 反胃为主要特征的临床综合征。 胃食管反流病(GERD) l1906年,开始认识 GERD; l1934年,美国胃肠病学 家Winkelstein首次建 立了GERD这一概念。 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病 食管症状食管外症状 症状综合征伴食管破损的综合征已证实相关可能相关 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 胃食管反流病-分类 糜烂性食管炎 （erosive esophagitis, EE) Barretts 食管 (Barretts esophagous,BE) 非糜烂性反流病 （non-erosive reflux disease,NERD) 流行病学特点 GERD是一种常见病，世界各地发病率 患病率不同 l欧美： 发病率10 20 ，患病率51； l亚洲新加坡：发病率94年5.5 ，99年 10.5 ； l北京上海地区：发病率8.98，患病率5.77 。 GERDGERD患病率全球分布图患病率全球分布图 Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717 临床表现 反流症状 反流物刺激 反酸、反食、嗳气等 烧心、胸痛、咽部不适、吞咽痛、 咳嗽、哮喘、咽喉炎等 胃食管反流病的诊断 上消化道内镜 钡餐 食管pH便携式 BRAVO pH system 食管测压 胆红素检查 GERD诊断方法 食管pH监测：仍是诊断酸反流的 金标准 l般采用便携式pH记录仪在生理状态下对患者 进行24h食管pH连续监测，正常食管内ph为 5.5-7.0，当pH50%为阳性) Marrinez, Aliment Pharmcol Ther 2003; 17:537-45 酸敏感食管 功能性 烧心 50%X63%=31.5%与酸关系不密切 2005 DDW 资料 186例PPI治疗效果欠佳病人中： 115例(62%)有异常胆汁反流 75例(40%)食管PH检测正常 （三）食管感觉的复杂性 皮质诱导作用 电解质刺激 酸或盐灌注 烧心感 胸痛 反流 吞咽痛 食管痉挛 化学敏感性 机械敏感性 烧心症状是由什么引起的？ 除了胃酸以外 内脏痛觉过敏 十二指肠胃食管反流 胃排空延迟 唾液流动/缓冲能力损伤 食管运动异常 烧心是否都与酸刺激有关? 气囊扩张 滴酸试验 Rodriguez-Stanley et al. APT 2002;97:A72 胃肠胀气 便秘 上腹不适 烧心 消化不良 慢性便秘 (CC) GERD IBS 反流 腹痛 29的GERD和消 化不良患者患有 慢性便秘 随时间的变化， 诊断可以从一种 (疾病)转向另一 种(疾病) 可能具有相同的 病理生理学机制 消化道运动异常与感受异常的重叠 三、NERD ，明确临床诊断 NERD特点： 具有典型反流症状 pH监测阳性率不高 常规内镜检查无特征性改变 （RE有诊断标准） 抑酸治疗效果差 NERD内镜阳性的标准周丽雅教授观点 高清晰内镜下诊断NERD 主要指标： 齿状线 锐利锯齿型 破碎型 三角延伸型 舌样延伸型 伴贲门粘膜 绒毛样不平 重要参考指标：贲门松弛 之中任一型 内镜下齿状线形态 锐利环型 宽齿型 锐齿型 三角延伸型 舌样延伸型 破碎型 内镜下贲门粘膜粗糙不平 贲门松弛 贲门不松弛 中医的认识 本病分属于祖国医学之“吐酸”、“嘈杂”、 胸痹、胃痛、噎膈、梅核气等范畴 。主要与肝失疏泄、胃失和降有关。医家心法 吞酸说：凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。 肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾 胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷 ，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条 达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁 胀痛。发病原因多考虑与酒食所伤、情志失调、痰 气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关；病机为肝胃 不和，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等 脏腑。 l1.肝胃郁热证 通降胃灵3号片加中药汤剂 l2.肝胃不和证 通降胃灵1号片加中药汤剂 l3.脾虚气滞证 通降胃灵1号片加中药汤剂 l4.脾胃虚寒证 通降胃灵2号片加中药汤剂 l5.气虚血瘀证 通降胃灵2号片加中药汤剂 穴位敷贴+穴位注射 我们的治疗 四、GERD ，中医药的治疗策略 (一)实事求是的原则 （1）关于中药制酸问题 l中药有不少的制酸药，通过现代药理学研究， 其制酸作用多是通过中和胃酸而起作用，与传 统西药制酸剂类似。 l与西药抑酸剂如H2RA及PPIs的抑酸作用力度 就相差很远。PPIs能长久有效地抑酸胃酸分 泌，减少酸反流。 l因此对一些高酸分泌或对酸高度敏感的患者， 不能一味强调中药有制酸剂而忽视西药的应用 。 （2）关于中药的改善症状作用 l中药虽然未必有PPIs那么强的抑酸作用，但也有自 身的优势，主要表现在对症状的改善上。 lGERD患者症状复杂多样，有食管的、食管外的、 全身的甚至一些非特异性症状。对于如此复杂的症 状，PPIs的疗效不能令人满意。 l我们临床观察运用理气通降的方法治疗GERD，在 诸如咽异物感、NCCP、胃脘胀满、便秘、咳嗽声 嘶、纳差乏力等许多症状方面都有显著改善作用。 （3）关于中医适应症的问题 lGERD的三个亚类中，中医药对NERD及 轻中度EE的效果较好。 l对重度EE或BE，中医药的疗效是慢而差 的，尤其对BE患者，因存在着癌变的可 能，因此要督促患者及时检查，加强监 控，而不要盲目自信而耽误患者病情。 （4）关于中医药的疗效评价问题 l在进行疗效评价时，必须考虑到中医药基本遵 循的是个体化的治疗方案，因此这一点，这在 DME上是比较困难的。 l临床疗效是第一位的，不能因为为了评价而影 响疗效、甚至放弃对疗效的追求，而单纯追求 RCT；另一方面，对于一些经重复确有其效的 方药，在RCT的基础上，积极研究新的剂型、 新的成份，争取将这些有效的药物推上一个新 的台阶。不应该在没有疗效或疗效还不十分明 确的情况下，就忙着搞所谓的创新。 （二）减少抑酸药依赖 l抑酸剂虽然总的来说副作用较小，但也存 在着一些不可预料的后果。 l正常胃酸分泌可维持胃内酸性环境，减少 微生物感染的机会，维持胃蛋白酶的生物 活性，而且对肠腔内消化液如胰酶、胆汁 的分泌有促进作用。 lPPIs过度抑制胃酸分泌，可能导致胃肠道 微环境的改变、患者消化功能减低等。 l另有报道西咪替丁、雷尼替丁与PPIs可改 变肝脏细胞色素P450功能从而导致药物代 谢发生改变。 （三）发挥优势的原则 中医药对GERD的诊疗优势，主要体现 在整体调节、个体化治疗上，临床上每个 GERD病人都是有差异的，这种差异可以表现 在合并FD或IBS或CSG等等，还可以表现为 敏感性不同，或体质的不同，正因为这些，使 得中医药的复方疗法发挥了优势作用。 （四）综合治理的原则 GERD的治疗，除正确的药物治疗 之外，在饮食和起居、锻炼方面进行很 好的调摄是非常必要的。中医的调理情 志、药膳