acei在心血管疾病中的临床应用ppt课件

ACEI在心血管疾病中的临床应用 主要内容 ACEI在心血管疾病治疗中的地位 高血压 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI药理学特点比较 ACEI临床应用中存在的误区 危险因素(高血压 血脂异常 糖尿病) 动脉粥样硬化 冠状动脉 斑块形成 MI 心力衰竭 左室功能紊乱 心室重构 内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987 V- HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991 SOLVD prevention 1991 ISIS-IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 1994 SMILE 1995 死亡 斑块破裂 QUIET 2001 HOPE 2000 EUROPA 2003 PEACE 2004 ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCE ACEI全面干预心血管事件链 ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证 利尿剂利尿剂 - -阻滞阻滞 剂剂 ACEACE抑制抑制 剂剂 ARBARB 钙拮抗钙拮抗 剂剂 醛固酮拮抗醛固酮拮抗 剂剂 心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 冠心病高危冠心病高危 糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病 预防再发中预防再发中 风风 The JNC 8 Report ACEI在心血管疾病中的地位 高血压一线用药 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、 心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选 各类冠心病首选 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 心衰治疗的基石 每一阶段都推荐应用的药物。 需要长期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受 ACEI 在高血压治疗中的应用 多项指南推荐 ACEI 是在高血压起始治疗优选药物 中国高血压防治指南（2010年修订版） CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂 以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为 高血压初始或维持治疗的药物选择。 2013ESH/ESC高血压指南 利尿剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI、ARB均可 作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合 用药都可。 美国2014成人高血压管理指南（JNC 8） 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始 降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、 CCB、ACEI、ARB 2005年修订版2010年修订版 充血性心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后冠心病 左室功能不全左心室肥厚 非糖尿病肾病 左心室功能不全 房颤预防 1 型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化 蛋白尿非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 代谢综合征 中国高血压指南2010 ACEI的适用人群扩展至10个 A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； ：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂 确诊高血压 单药治疗联合治疗 血压160/100mmHg； 或低危患者 血压160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象： C A D BC+ A A +D C+D C+B F第一步 F C+ A A +D C+B C+DC+D + A C+ A +B A +D+第二步 C+ A +D C+ A +B A +D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步 2010中国高血压防治指南 ACEI是高血压起始或联合治疗的基础用药 ACEI适合与 CCB或HCTZ 联合应用 CCB+噻嗪类利尿剂 ACEI+CCB ARB+噻嗪类利尿剂 ARB+CCB ACEI+噻嗪类利尿剂 CCB+阻滞剂 优化联 合方案 2010中国高血压防治指南 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； CCB:钙拮抗剂 中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括： ACEI 在冠心病治疗中的应用 ACEI 是冠心病伴高血压优选用药 中国高血压防治指南2010高血压伴冠心病治疗建议： 伴稳定性心绞痛: ACEI或ARB可改善此类患者预后 伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁 心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者 应加用ACEI或ARB 伴ST段抬高心肌梗死:早期应用ACEI或ARB可显著 降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、 伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。 ACEI 在心血管病中应用的专家共识推荐： ACEI应用于各类冠心病患者 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 ACEI在AMI患者中的临床应用建议 类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再 灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） a类适应证： AMI最初24 h内的所有患者（A） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 ACEI治疗AMI患者的临床建议 尽早口服使用 ACEI 应在发病24h内开始应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病 情稳定即可开始使用。 AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 长期用药 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用 从小剂量开始，逐渐增加剂量 24-48小时内用到足量 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 AIRE研究结果显示 ACEI显著降低MI后全因死亡风险达27% “雷米普利能够显著并持久降低全因死亡其疗效在早期30天即出现” 27% （P=0.002） 累计死亡率（%） 时间（月） 安慰剂 Lancet 1993；342:821-28 雷米普利 “平均59个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11.4%” 100 90 80 70 60 0 012345 雷米普利 安慰剂 随访 (年) 累计生存 (%) AIREX结果显示：长期用药5年后， ACEI显著降低MI患者全因死亡风险达36% Lancet 1997; 349: 1493-97 36% （P=0.002） ACEI在NSTEMI患者中的临床应用建议 类适应证： 伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和B受 体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI （B ） 伴有糖尿病的NSTEMI患者 （B ） 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的 NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（A） a类适应证： 所有NSTEMI患者 （A） 所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性 血管疾病患者的建议 类适应证： 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血 压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） a 类适应证： 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良 好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使 用ACEI可作为一种选择（B） 类适应证： 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 SECURE研究 雷米普利有效延缓动脉粥样硬化进展 0.0220.0180.014 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 平均最大内膜中层厚度 斜率 * P=0.028 （mm/年） Circulation. 2001;103:919-925 雷米普利10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖 安慰剂 雷米普利 5mg/天 雷米普利 10mg/天 主要终点事件相对危险性降低(%) 所有差异 p 0.001 雷米普利-HOPE 研究 N Engl J Med 2000;342:145-53 The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46. 试验结束时BP :136/76 mmHg (雷米普利); 139/77 mmHg (安慰剂) 延伸结束时BP: 136/74 mmHg (雷米普利); 136/74 mmHg (安慰剂) 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 0 时间 (年) 安慰剂 雷米普利 主要HOPE试验终止 试验期间 RR: 0.83 (95% CI, 0.75-0.91) p=0.0002 1234567 患者比例 HOPE TOO主要结果： 尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险17% The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46. 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0 患者比例 时间(年) 安慰剂 雷米普利 主要HOPE试验终止 试验期间 RR: 0.69 (95% CI, 0.56-0.85) p=0.0006 1234567 HOPE TOO结果： 长期使用雷米普利降低新发糖尿病风险达31% 雷米普利安慰剂RR 结果n (%)n (%)(95% CI) 仅延伸期间 N 2,317 2,211 联合终点220 (7.9)225 (8.4)0.91 (0.76-1.10) 心梗146 (5.1)169 (6.1)0.81 (0.65-1.01) 卒中59 (2.0)56 (1.9)1.01 (0.70-1.45) 心血管死亡133 (4.4)126 (4.2)1.02 (0.80-1.30) 血管成形术235 (9.1) 259 (10.5)0.84 (0.70-0.99) 新发糖尿病48 (2.7)70 (4.0)0.66 (0.46-0.95) 研究期间和延伸期间联合 n 3,393 3,393 联合终点699 (20.6)820 (24.2)0.83 (0.75-0.91) 心梗485 (14.3)581 (17.1)0.81 (0.72-0.92) 卒中174 (5.1)215 (6.3)0.79 (0.65-0.97) 心血管死亡327 (9.6)374 (11.0)0.86 (0.74-1.00) 血管成形术767 (22.6)880 (25.9)0.84 (0.76-0.92) 新发糖尿病152 (7.3)216 (10.3)0.69 (0.56-0.85) The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46. HOPE TOO结果： 雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益 ACEI 在冠心病心衰治疗中的应用 ACEI在心力衰竭治疗中的应用 ACEI是第一类被证明能降低心衰的死亡率药物 ACEI是心衰治疗的基石Cornerstone ACEI是每一阶段都推荐应用的药物 从阶段A【前心衰 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者） E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000 ACEI对心衰获益的39项试验荟萃分析 ACEI组降低24 P0.001 ACEI组降低35 P 0.001 因心力衰竭 住院或死亡 总死亡率 JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6 Pharmacological Therapy for Stage C HFrEF Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved. 心力衰竭指南2013 ACCF/AHA EndpointEndpoint雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RRRRP valueP value (n=4645)(n=4645)( (n=46532)n=46532) 次级终点次级终点- %- % 再灌注治疗率再灌注治疗率16.016.018.618.60.840.840.0010.001 因因UAUA导致的再入院导致的再入院12.212.212.412.40.980.980.680.68 糖尿病并发症糖尿病并发症6.26.27.47.40.840.840.030.03 因心衰再入院因心衰再入院 3.33.33.83.80.870.870.190.19 其他结局终点其他结局终点- %- % 心衰心衰 9.29.211.711.70.770.770.0010.001 心跳骤停心跳骤停0.80.81.21.20.630.630.030.03 心绞痛恶化心绞痛恶化23.823.826.226.20.890.890.0030.003 新发糖尿病新发糖尿病 3.73.75.35.30.680.680.0020.002 心电图异常的心电图异常的UA 3.9UA 3.94.04.00.960.960.720.72 UA = UA = 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 N Engl J Med 2000;342:145-53 HOPE 结果显示， 雷米普利显著降低心衰发生率达33% 主要内容 ACEI在心血管疾病治疗中的地位 高血压 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI药理学特点比较 ACEI临床应用中存在的误区 常用ACEI 的药理学特性 药物 半衰期 （h） 经肾排泄 （%） 剂量及给药方法 肾功能衰竭时的剂量及 给药方法* 卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid 贝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd* 西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd 依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd* 咪达普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd 赖诺普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd 培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd 雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd* 福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd * 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用 中国高血压防治指南2010 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高 其中喹那普利、贝那普利、 雷米普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲 和力较低 各种ACEI的组织亲和力 ACEI亲和力与循证研究结果 HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68. HOPE 15 5 10 0 20 0 安慰剂 高亲和力ACEI 10 mg 时间（年） % 患者 241 22% 危险性下降 RR 0.78 (0.700.86) P = 0.001 3 12 4 10 0 134 14 0 安慰剂 高亲和力ACEI 8 mg 时间（年） 8 6 2 5 2 EUROPA 20% 危险性下降 RR 0.80 (0.710.91) P = 0.0003 PEACE 时间（年） 群多普利 4 mg 安慰剂 30 20 10 15 5 12345 25 0 6 % 患者 4% 危险性下降 HR 0.96 (0.881.06) P = 0.43 雷米普利：药代能力优异 胃肠道吸收, 1h内达到血浆峰浓度 吸收率：至少56% 生物利用度：45%