copd患者如何使用无创呼吸机_ppt课件

COPD患者如何使用无创呼吸机 张芳芳 COPD COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在 的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒 或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整 体疾病的严重程度。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并 且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD ）。 支气管哮喘气流受限的特点？ 外因外因 1. 吸烟：最危险险因素，与吸烟指数正相关 2. 职业职业 粉尘尘化学物质质： 3. 空气污污染 4. 感染：重要因素 5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白蛋白酶酶增多，抗蛋白增多，抗蛋白酶酶不足不足 6.其他 ：气候因素 社会经济经济 状态态 内因内因 1.局部抵抗力下降 2.遗传遗传 因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足 3.自主神经经功能失调调，营营养不良等 病因与发病机制病因与发病机制 u支气管慢性炎症管腔狭窄入易出难肺泡残 留气体 u慢性炎症小支气管软骨破坏失去支架作用 入易出难肺泡残留气体 u慢性炎症白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、 蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁肺泡融 合成肺大泡 u肺泡壁毛细血管床受压血供营养障碍弹 性肺气肿发生 发病机理发病机理 主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的 病理改变 气道粘膜纤毛功能障碍 气道炎症 气道重塑 气道阻塞 “三联症”：气道、肺实质、 血管改变 呼气气流受限是COPD病理改变的标志 电镜下纤毛 病理改变病理改变 气道重塑是发生气流受限的主要病理基础 病理生理病理生理 0（高危） COPDCOPD的危险因素，的危险因素， 有咳嗽、咳痰症状，有咳嗽、咳痰症状， 肺功能正常肺功能正常 （轻度）（轻度） FEV1/FVC5555) )。 方案：鼻导管流量方案：鼻导管流量1 12L/min2L/min，15h15h以上以上/ /天天 长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm HgPaO260 mm Hg和和( ( 或或) )使使SaO2SaO2升至升至9090，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。 AECOPD应用NPPV 益 处 ： 降 低 P a C O 2 ， 减 轻 呼 吸 困 难 ， 从 而 降 低 气 管 插 管 和 有 创 呼 吸 机 的 使 用 ， 缩 短 住 院 天 数 ， 降 低 患 者 病 死 率 。 应 用 指 征 ( 至 少 符 合 其 中 2 项 ) ： 中 重 度 气 促 伴 有 使 用 辅 助 呼 吸 肌 或 反 常 呼 吸 轻 中 度 酸 中 毒 （ P H 7 . 3 0 7 . 3 5 ） 高 碳 酸 血 症 （ P a C O 2 4 5 6 0 m m H g ) R R 2 5 次 / 分 治 疗 时 间 和 疗 程 ， 每 天 治 疗 时 间 和 总 治 疗 时 间 目 前 尚 没 有 明 确 的 标 准 多 数 文 献 报 道 每 次 用 3 - 6 小 时 ， 每 天 1 - 3 次 夜 间 N I P P V ： 纠 正 夜 间 的 低 氧 及 低 通 气 长 期 N I P P V 如何实施NIPPV 选择什么样的呼吸机？ 如何选择面罩？ 如何设置参数？ 呼吸机的选择 面罩选择 面罩类型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全脸面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生儿和小儿） 鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。 漏气接头 PEV平台 漏气阀 Whisper Swivel II静音漏气接头一次性漏气接头 一次性漏气接头与 静音漏气接头的漏 气量相同。 PEV的漏气量最大， 压力上升到一定水 平，漏气量不再增 大。CO2潴留病人使 用效果最佳。 湿化器 H2HC100 COPD患者常用模式及参数设置 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 IPAP 10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2O EPAP 4-5cmH2O 呼吸频率为14-15次/分 I：E为1：3 压力上升时间（Rise Time） 0.050.1s 吸气时间（Ti） 0.8-1.2s 氧浓度（FiO2）低流量,一般不超过50%-60% 操作步骤 （一）区分不同类型的患者 通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通 气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适 合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取 不同的通气策略。 （二）与患者的交流 只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上 的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被 忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出 现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量 不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始 阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教 会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。 （三）适应性连接 适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果 外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上 ，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适， 漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用 头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指； 开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低 到高、逐步调节。以S/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O ，吸气压（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。 适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。 （四）通气效果判断 适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助 呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说 明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP 的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达 到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否 可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和 血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。 （五）床旁监测 完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040 分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固 定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的 压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原 因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动 作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3） 观察通气效果。4）与患者交 流，予以指导和鼓励。 操作步骤 操作步骤要点 1评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析 2备齐用物携至病人床旁,核对病人严格查对制度,杜绝发生差错 3解释安置无创呼吸机的目的、注意事项消除顾虑,取得合作 4协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，头头稍向后仰 5连接氧源及电源 6呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐湿化液为无菌蒸馏水 7将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连 接备用 根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏 气现象 8启动呼吸机并调节湿化档位 9调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压力上升时间以及呼吸频 率、吸气时间 10 按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩 11 固定面罩/鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧头带固定松紧度合适，面罩压迫处可提前准备好减压敷料 12 观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人 依从性 13 整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖. 监 测 内 容 生命体征、神志、主诉等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活 动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏 气量等 血气结果和血氧饱和度SpO2等 并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干 燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压 伤等 常见问题及处理 常见问题可能的原因解决办法 漏气 鼻面罩型号不适合。固定带过松。管 道接头脱落、集液瓶未拧紧。 更换鼻面罩。调整固定带。检查各连接。 鼻面部压伤 鼻面罩固定带过紧。长时间受压。 以能放一横指为宜。间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。 鼻面部贴水胶体敷贴以预防 破皮。 口鼻咽干燥湿化不良。使用鼻罩又有经口漏气时。间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。 胃肠胀气 气道压力高（IPAP25cmH2O时有可能超过食 道贲门的压力）。张口呼吸，反复咽气。 适当减小吸气压。使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要 时行胃肠减压。 人机对抗 患者紧张。模式不适合或参数设置不合 理。漏气过大。机器故障。 有效的心理护理。选择合理通气模式，正确设 置参数。处理漏气。 维修呼吸机。 呼吸困难不改善或加 重 精神紧张恐惧。EPAP过高，影响血流动 力学或支持压力不足；氧浓度过低。可能 存在未发现的禁忌症。连接错误。 辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使 用镇静剂。调节参数和氧浓度。排除禁忌征， 如未经引流的气胸。检查所有连接。 潮气量过小 自主呼吸努力不够，IPAP与EPAP的压差（ P