肛漏ppt课件

肛漏 1 1 概述概述 直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性 内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口 或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的 肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止 一个？肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西一个？肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西 医的肛瘘。医的肛瘘。 西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感 染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。 特点特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒。局部反复流脓、疼痛、瘙痒。 多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官 皮脂腺分泌旺盛有关。皮脂腺分泌旺盛有关。 2 2 3 3 4 4 病因病机病因病机 肛周脓肿溃后肛周脓肿溃后余毒未尽余毒未尽蕴结不散蕴结不散余余 毒未尽毒未尽疮口不合疮口不合肛瘘。肛瘘。 虚劳久嗽虚劳久嗽肺脾两虚肺脾两虚邪乘下位邪乘下位郁久肉郁久肉 腐成脓腐成脓溃后成漏溃后成漏 瘘管久不收口瘘管久不收口邪气留连邪气留连耗伤气血耗伤气血 5 5 现代医学认为：现代医学认为： 有人推测，性激素的影响是肛漏发生的主要有人推测，性激素的影响是肛漏发生的主要 原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一 部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男 青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛 ，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易 感染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直，感染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直， 不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性 肛漏发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺肛漏发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺 普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年 人肛漏少见。人肛漏少见。 6 6 诊断诊断 1 1、临床表现：、临床表现： （1)1)主要症状主要症状 1.1.流脓流脓- -肛门间歇性或持续性流脓，久肛门间歇性或持续性流脓，久 不收口。初期脓较多，黄稠；日久渐少，不收口。初期脓较多，黄稠；日久渐少， 清稀。清稀。 2.2.疼痛疼痛a a急性感染；急性感染；b b新支管形成；新支管形成；c c粪便流粪便流 入管道；入管道；d d外口闭合外口闭合 3.3.瘙痒瘙痒脓液浸渍肛周皮肤引起。脓液浸渍肛周皮肤引起。 7 7 诊断诊断 (2)(2)查体肛检：查体肛检： 视诊：可见外口、脓液。视诊：可见外口、脓液。可见外口，外口凸起可见外口，外口凸起 较小者多为化脓性较小者多为化脓性; ;外口较大，凹陷，周围皮肤外口较大，凹陷，周围皮肤 暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核 性肛漏。性肛漏。 指诊：低位可触及硬索。高位及结核性肛漏不指诊：低位可触及硬索。高位及结核性肛漏不 易触及。易触及。 探针探针：找管道和内口。：找管道和内口。 8 8 9 9 (3)(3)分类分类 单纯复杂：单纯复杂： 单纯性肛漏：一管一内一外口单纯性肛漏：一管一内一外口 （内外漏、内盲漏、外盲漏）（内外漏、内盲漏、外盲漏） 复杂性肛漏：三口复杂性肛漏：三口 ；穿通两个间隙；穿通两个间隙 ；两管；两管 ；或管道；或管道 绕肛门而生，为马蹄形肛漏。绕肛门而生，为马蹄形肛漏。 高低位：高低位：以外括约肌深部以外括约肌深部划线为标志划线为标志 低位单纯性肛漏 低位复杂性肛漏 高位单纯性肛漏 高位复杂性肛漏 1010 (3)(3)分类分类 1975年全国首届肛肠学术会议制定肛漏的统一分类标 准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上 为高位;在此线以下为低位，其分类如下。 1.低位单纯性肛漏 只有一个漏管，并通过外括约肌 深层以下，内口在肛窦附近。 2.低位复杂性肛漏 漏管在外括约肌深层以下，有两 个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。 3.高位单纯性肛漏 仅有一条管道，漏管穿过外括约 肌深层以上，内口位于肛窦部位。 4.高位复杂性肛漏 有两个以上外口及管道有分支窦 道，其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以 上内口者。 1111 (4)(4)漏管走向规律（漏管走向规律（GoodsallGoodsall规律规律 ）19001900年：年： 坐骨连线 4cm 1212 文献文献 多数肛漏符合上述规律，但也有例外。多数肛漏符合上述规律，但也有例外。 CiroccoCirocco（19921992）曾对一组肛漏病例进行回顾）曾对一组肛漏病例进行回顾 性分析，以检验性分析，以检验GoodsallGoodsall规律。认为该规律规律。认为该规律 对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女 病人，有病人，有9797内口位于后正中肛隐窝。但对内口位于后正中肛隐窝。但对 前方外口者预测不准，仅前方外口者预测不准，仅4949有放射状瘘管有放射状瘘管 符合该规律，因符合该规律，因GoodsallGoodsall未意识到前方瘘管未意识到前方瘘管 也有起源于前正中肛隐窝。也有起源于前正中肛隐窝。 1313 诊断诊断 2 2、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查 X X线（线（30304040）碘油造影：明确复杂性肛瘘）碘油造影：明确复杂性肛瘘 的分枝管道。的分枝管道。 灌注色素（亚甲蓝溶液）：术中常用。灌注色素（亚甲蓝溶液）：术中常用。 1414 鉴别诊断鉴别诊断 肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤 的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形 成瘘管、外口、流脓。无内口。成瘘管、外口、流脓。无内口。 骶前畸胎瘤溃破：指诊及骶前畸胎瘤溃破：指诊及X X线检查。线检查。 1515 治疗治疗 辨证施治辨证施治 (1)(1)内治法内治法 1.1.湿热下注湿热下注 肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门 胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物 通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治宜清热通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治宜清热 利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减。利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减。 1616 治疗治疗 辨证施治辨证施治 (1)(1)内治法内治法 2.2.正虚邪恋正虚邪恋 肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口 皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之 质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物 通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡 。治宜托里透毒，方用托里消毒饮加减。治宜托里透毒，方用托里消毒饮加减。 1717 治疗治疗 辨证施治辨证施治 (1)(1)内治法内治法 3.3.阴液亏虚阴液亏虚 肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行，肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行， 局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮 热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常 见于结核性肛漏。治宜养阴清热，方用青蒿鳖见于结核性肛漏。治宜养阴清热，方用青蒿鳖 甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬; ;脾虚者，加脾虚者，加 白术、山药。白术、山药。 1818 2 2、其它疗法：手术疗法、其它疗法：手术疗法首选首选 手术：手术：将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围 的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口 逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到 内口，并将内口切开或切除。内口，并将内口切开或切除。 禁忌证：禁忌证：肛门周围有皮肤病患者肛门周围有皮肤病患者; ;漏管仍有酿漏管仍有酿 脓现象存在者脓现象存在者; ;有严重的肺结核病，梅毒或极有严重的肺结核病，梅毒或极 度虚弱者度虚弱者; ;有癌症者。有癌症者。 挂线疗法挂线疗法高位肛漏。高位肛漏。 切开疗法切开疗法低位肛漏。低位肛漏。 1919 挂线疗法挂线疗法 此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能，此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能， 瘢痕小，引流通畅等优点。其机理在于利用结瘢痕小，引流通畅等优点。其机理在于利用结 扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收 缩力，使局部组织的血循受阻，而发生缺血性缩力，使局部组织的血循受阻，而发生缺血性 坏死，缓慢切开，给断端以生长和与周围组织坏死，缓慢切开，给断端以生长和与周围组织 产生炎症性粘连的机会，从而产生炎症性粘连的机会，从而防止了肛管直肠防止了肛管直肠 环突然断裂回缩而引起的肛门失禁环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以。目前多以 橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛 。 适应证适应证 适用于距离肛门适用于距离肛门4cm4cm以内，有内外口以内，有内外口 的的低位肛漏低位肛漏?(?(高位高位) ); ;亦作为复杂性肛漏切开疗亦作为复杂性肛漏切开疗 法或切除疗法的辅助方法。法或切除疗法的辅助方法。 2020 挂线疗法挂线疗法 术后处理术后处理 术后须保持大便通畅，必要时可术后须保持大便通畅，必要时可 给予润下剂给予润下剂; ;术后疼痛可给予止痛剂术后疼痛可给予止痛剂; ;每天便每天便 后用苦参汤或后用苦参汤或1:50001:5000高锰酸钾溶液坐浴，再高锰酸钾溶液坐浴，再 换药换药; ;一般挂线后，橡皮筋在一般挂线后，橡皮筋在7 7天左右可以脱天左右可以脱 落，若落，若1010天以后不脱落，可以剪开，若结扎天以后不脱落，可以剪开，若结扎 橡皮筋较松，需要再紧线橡皮筋较松，需要再紧线1 1天天; ;伤口必须从基伤口必须从基 底部开始生长，防止表面过早粘连封口形成底部开始生长，防止表面过早粘连封口形成 桥式愈合桥式愈合，管道切开后，改用矾纱条换药至，管道切开后，改用矾纱条换药至 收口收口; ;肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流 出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水， 应检查有无支管或残留的管道应检查有无支管或残留的管道; ;如有局部感染如有局部感染 ，给予抗生素或清热解毒药物内服。，给予抗生素或清热解毒药物内服。 2121 2222 切开疗法切开疗法 适应证适应证 低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。 操作操作 取截石或侧卧位，腰麻或局麻下，常规取截石或侧卧位，腰麻或局麻下，常规 消毒，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注消毒，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注 射器从漏管外口注入射器从漏管外口注入1 1亚甲蓝亚甲蓝( (美蓝美蓝) )溶液，溶液， 如纱布染色，则有助于寻找内口，也便于在手如纱布染色，则有助于寻找内口，也便于在手 术时辨认漏管走向术时辨认漏管走向; ;将探针从漏管外口轻轻插入将探针从漏管外口轻轻插入 ，然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及漏管，然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及漏管 外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏 管的残留部分，逐步地用同样的方法切开探针管的残留部分，逐步地用同样的方法切开探针 的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏 管全部敞开后，用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝管全部敞开后，用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝 的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口皮肤和的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口皮肤和 皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通 畅。畅。 2323 切开疗法切开疗法 手术时注意点手术时注意点 若漏管在肛管直肠若漏管在肛管直肠 环下方通过，可以一次全部切开漏环下方通过，可以一次全部切开漏 管。若漏管通过肛管直肠环上方，管。若漏管通过肛管直肠环上方， 必须加用挂线疗法。即先切开外括必须加用挂线疗法。即先切开外括 约肌皮下部、浅部及其下方的漏管约肌皮下部、浅部及其下方的漏管 ，然后用橡皮筋由剩余的管道口通，然后用橡皮筋由剩余的管道口通 人，经内口引出，缚在肛管直肠环人，经内口引出，缚在肛管直肠环 上，这样可避免因一次切断肛管直上，这样可避免因一次切断肛管直 肠环，而造成肛门失禁。肠环，而造成肛门失禁。 2424 结果结果 肛漏手术后结果的好坏与肛漏肛漏手术后结果的好坏与肛漏 的类型及术者经验有关。的类型及术者经验有关。 GolighterGolighter认为对低位肛漏，各认为对低位肛漏，各 种治疗方法都有效，但对高位种治疗方法都有效，但对高位 肛漏则处理较复杂，常有并发肛漏则处理较复杂，常有并发 症发生。症发生。 2525 肛漏术后并发症肛漏术后并发症 1.1.复发：多因术中未能找到内口，未能切除原发复发：多因术中未能找到内口，未能切除原发 性肛隐窝内口，一般复发率为性肛隐窝内口，一般复发率为1010，若方法正确，若方法正确 ，仍有复发，则应考虑是否有特异性感染，如结，仍有复发，则应考虑是否有特异性感染，如结 核、克隆氏病。核、克隆氏病。 2.2.肛门失禁：早期暂时性肛门失禁常发生