分子分型时代乳腺癌区域处理ppt课件

1 分子分型时代乳腺癌区域处理 2 2 分子分型时代乳腺癌区域处理 p 分子分型时代乳腺癌区域控制新理念 p 分子分型时代乳腺癌的腋窝处理 l 前哨淋巴结活检热点 l 新辅助化疗后腋窝处理 l 腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值 l 腋淋巴结清扫术的指征 p 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 p 分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变 3 3 分子分型时代乳腺癌区域处理 p 分子分型时代乳腺癌区域控制新理念 p 分子分型时代乳腺癌的腋窝处理 l 前哨淋巴结活检热点 l 新辅助化疗后腋窝处理 l 腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值 l 腋淋巴结清扫术的指征 p 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 p 分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变 4 4 ALN总体阳性率 显著降低； 超声引导穿刺 初步明确ALN状况； 新辅助治疗进一步降 低肿瘤负荷 不同分子分型 具有不同的局部区域复发特征 手术与放疗仍发挥关键作用 Good surgery will not overcome bad biology! Monica Morrow 分子分型时代乳腺癌区域控制相关因素 5 5 优效全身治疗进一步降低局部区域复发 全身治疗 他莫昔芬5年 vs 安慰剂 阿那曲唑 vs 他莫昔芬 来曲唑 vs 他莫昔芬 他莫昔芬2年阿那曲唑 vs 他莫昔芬5年 他莫昔芬5年来曲唑5年 vs 他莫昔芬5年 RR of LRR 0.47 0.83 0.70 0.50 0.63 全身治疗在改善DFS和OS的同时， 可显著降低局部区域复发风险； 优效的全身治疗可进一步降低局部区域复发 Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14. 6 6 局部区域复发比率逐渐降低 荟萃分析 53项III期随机临床试验 86 598例患者 p 1991-2011年间，局部区域复发占所有复发的比率 由30%降至15% (p0.001) Bouganim N, Breast Ca Res Treat 2013; 139: 203. p 局部区域复发比率降低 l 与手术类型、是否放疗、月经状况无关 l 只与时间具有相关性，即与全身治疗的不断优化相关 7 7 切线野照射+全身治疗对腋窝复发影响 8 8 乳腺癌局部区域控制理念转变 分子分型时代优效的全身治疗对乳腺癌局部区域控制 贡献率在不断增加, 需要建立基于循证证据的、新的局部区域治疗理念 SurvivalLR Control 9 9 乳腺癌局部区域控制新理念 分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑 l远处转移风险 l全身治疗的疗效与不良反应 l局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应 Philip Poortmans. Lancet. Published online March 19, 2014 /10.1016/S0140-6736(14)60192-6 1010 分子分型时代乳腺癌区域处理 p 分子分型时代乳腺癌区域控制新理念 p 分子分型时代乳腺癌的腋窝处理 l 前哨淋巴结活检热点 l 新辅助化疗后腋窝处理 l 腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值 l 腋淋巴结清扫术的指征 p 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 p 分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变 1111 分子分型时代乳腺癌区域处理 p 分子分型时代乳腺癌区域控制新理念 p 分子分型时代乳腺癌的腋窝处理 l 前哨淋巴结活检热点 l 新辅助化疗后腋窝处理 l 腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值 l 腋淋巴结清扫术的指征 p 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 p 分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变 1212 SLN微转移 预后与腋窝处理 p SLN微转移是独立的预后指标 p 有效的全身治疗可以显著改善该类患者的预后 p IHC检测 H26:1803. De Boer M, et al. NEJM 2009; 361:653. Weaver DL, et al. NEJM 2011;364:412. Tvedskov T, et al. Eur J Cancer 2011;47:872. Lyman GH, et al. ASCO SLNB Clinical Practice Guideline Update. JCO March 24, 2014. 1313 SLN隐匿性转移 NSABP B32 我国大多数医院, 1枚SLN仅做2-4个层面病理学评估, 容易造成SLN评估的假阴性 导致分期降低、治疗不足及生存降低 1414 隐匿性转移SLNB+ALNDSLNBHR P Value 10yr OS85.2%86.7%0.980.91 10yr DFS69.9%76.4%0.820.20 10yr LRR6.3%4.2%0.800.52 SLN隐匿性转移 NSABP B32 NSABP B32试验 87%患者接受BCS 乳房切除术患者隐匿性转移 SLN替代ALND可导致 局部区域复发率增加 1515 27.4% nSLN+ SLN1-2枚转移患者的腋窝处理 1616 1717 TITLE Presented By Emiel J. Rutgers, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting 非劣效性设计 主要研究终点: 腋窝复发率 次要研究目的: OS, DFS, 上肢淋巴水肿, 肩关节功能, QoL 32.8% nSLN+ 82% BCS 1818 SLN1-2枚转移患者的腋窝处理 n 现代研究 (2001-2010) 显示: 腋窝低肿瘤负荷患者 BCT及乳房切除患者AxRT与ALND腋窝控制相同 l 初始5年: AxRT降低上肢淋巴水肿发生率 ALND 28% AxRT 14% SLNB 5-8% l 更长时间随访: AxRT对上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍 及QOL的远期影响 ( 陈佳艺 李建彬 ) n 综合分析ACOSOG Z0011与AMAROS试验 l 接受保乳治疗患者可以避免ALND及AxRT l 接受乳房切除术患者AxRT是ALND可接受的优选替代 (Sparano JA Year in Review, 2013 SABCS) 1919 分子分型时代乳腺癌区域处理 p 分子分型时代乳腺癌区域控制新理念 p 分子分型时代乳腺癌的腋窝处理 l 前哨淋巴结活检热点 l 新辅助化疗后腋窝处理 l 腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值 l 腋淋巴结清扫术的指征 p 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 p 分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变 2020 Individualizing Loco-Regional Therapy with NAC Achievements and Promises p Downsizing of the primary tumour l Inoperable Operable l Mastectomy Breast conserving surgery l Breast conserving surgery Better cosmesis p In situ monitoring of the efficacy of systemic treatment to improve survival Promises p Downstaging of the axillary lymph nodes l Avoidance of ALND l Reduction the extent of L-R XRT l Potential for eliminating L-R therapy altogether Achievements 2121 三大前瞻性研究数据汇总 ACOSOG Z1071FN SNACSENTINA 初始临床腋淋巴 结状况cN cN1 onlycN1-2cN1 only 活检证实 腋淋巴结转移 YESYES NO Only 25% FNA+ NAC后腋淋巴结 临床转阴性 NOT requiredNOT required YES negative exam and US 腋淋巴结pCR 率41.0%34%52% SLN是唯一阳性 腋淋巴结 34.8% 2222 三大前瞻性研究数据汇总 ACOSOG Z1071FN SNACSENTINA汇总 入组患者数649141/1535921501 NAC后腋淋巴 结阳性患者数 31083226619 FNR 1个SLN 31.5% 17/54 18.2% 4/22 24.3% 17/70 26.0% 38/146 FNR 2 SLNs 12.6% 39/310 4.9% 3/61 9.6% 15/156 10.8% 57/527 FNR 双示踪剂 10.8% 27/251 _ 8.6% 6/70 10.3% 33/321 FNR 3 SLNs 9.1% 20/220 _ 4.9% 5/102 7.8% 25/322 2323 新辅助化疗后腋窝处理 nRECOMMENDATION 3.4: NACT SLNB may be offered before or after NACT, but the procedure seems less accurate after NACT nNAC后腋窝降期患者SLNB替代ALND还有很长的路要走 l 验证研究 获得临床认可的成功率和假阴性率 l 替代研究 证实与ALND相似的区域复发率及总生存率 王永胜个人观点 2424 乳腺癌个体化治疗策略演变 p 优化全身治疗 Improving systemic therapy p 优化患者选择 Improving patient selection p 分类全身治疗 Tailoring patient 107(3): 379-87. 临床腋淋巴结阴性 IM-SLN转移率 5.7% (10/174) 临床腋淋巴结阳性 IM-SLN转移率29.0% (9/31) 4040 腋淋巴结阳性患者IM-SLNB研究 4141 IM-SLNB：微创分期技术 & 个体化内乳区放疗 社 论 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 4242 分子分型时代乳腺癌区域处理 p 分子分型时代乳腺癌区域控制新理念 p 分子分型时代乳腺癌的腋窝处理 l 前哨淋巴结活检热点 l 新辅助化疗后腋窝处理 l 腋淋巴结1-3枚转移患者辅助放疗的价值 l 腋淋巴结清扫术的指征 p 分子分型时代乳腺癌的内乳区处理 p 分子分型时代乳腺癌区域处理模式转变 4343 乳腺癌区域处理模式转变 1980s ALND 1990s SLNB N+N0 ALNDNo further surgery 模式转换基于对肿瘤负荷的更好界定， 并非对肿瘤生物学理解的改变 4444 乳腺癌区域处理模式转变 2014 SLNB N0 N+, 3 BCT N+, 3 or Mastectomy No further surgery No further surgery ALND AxRT 模式转换部分基于肿瘤负荷， 部分基于认识到全身治疗有助于局部区域控制 4545 乳腺癌区域处理模式转变 2014 cN1 cN0 No further surgeryALND cN1 NAC SLNB cN0 NAC N0 N+ cN2,3 NAC 依据NAC疗效 个体化手术治疗 模式转换部分基于肿瘤负荷， 部分基于全身治疗对局部区域控制的疗效 4646 分子分型时代乳腺癌局部区域处理 p不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部区域复发风险和特征 p大多数患者接受多种手段的治疗，一种治疗手段疗效的提高 可明显降低其他手段的绝对获益 p分子分型指导优效全身治疗对局部区域控制贡献率显著增加 p乳腺癌的局部区域控制应该综合考虑远处转移风险、全身及