肺炎结核肿瘤鉴别ppt课件VIP

1 几个方面的鉴别 p浸润样改变病灶的鉴别 p团块、结节灶的鉴别 p空洞病灶的鉴别 p粟粒结节灶的鉴别 2 1. 临床表现的鉴别 2. CT表现 p 肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支 气管征（尤其大叶肺炎时）。治疗后吸收以周计； p 结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即 各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计； 肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空 气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例链接）。可伴淋巴或远处 转移。动态观察，缓慢进展。 一、浸润样改变病灶的鉴别 3 CASE 1 患者男，42岁，咳 嗽、发热、左胸痛 。 4 2月16日平片、CT检查 CT平扫：箭示空气支气管征 5 2月16日平片、CT检查 CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有 此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤） 6 3月9日平片复查，病灶 基本吸收消失。临床症 状消失。 7 CASE 2 患者男，46岁。既 往有结核病史。 8 患者男，46岁。既往有结核病史 。 9 肺癌：细支气管肺 泡癌可呈片状影（ 肺炎型），但密度 不均、可见蜂窝征 ，空气支气管征可 见管壁僵硬、不规 则。可伴淋巴或远 处转移。动态观察 ，缓慢进展。 10 同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增 殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气。 11 同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近 胸膜下肺组织含气（箭示）。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡， 且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩 散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征） 12 肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔） 和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与 胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征） 13 p 密度：内有钙化-结核球、错构瘤为多，但是较大的肺 癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。 p 边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以 需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺 征-周围型肺癌。 p 增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一 般为边缘性强化。 p 其他：如倍增时间等 二、团块结节灶 14 处理原则 n直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时 间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比， 避免肉眼观察的误差。 n直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显 变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大 了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病变。 15 16 脓肿坏死液化区不强化 17 18 CASE 3 患者，男，69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近 来痰中带血。平片示左上肺结节灶，考虑占位。 19 20 21 22 23 CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌 。手术病理证实为结核球。 本例的教训：忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描 ；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够， 患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受） 24 25 我们倡导采用比较影像学、使用合理的检查与成像 方法进行检查。但是，应当看到影像医学是有限度的， 我们会经常遇到同病异影和异病同影的情况，大多数情 况下，通过结合临床和上述各种方法，利用我们的经验 做出正确的诊断；有时单纯靠影像的确是难于做出准确 的判断的。所以，报告的书写“艺术”也十分重要。 例如这座龟形石，远眺、从近处向上望和侧面观差 异相去甚远。 26 平扫可见支气管充 气（中断）征，增 强与肺癌增强曲线 一致，实验室检查 癌胚抗原、非小细 胞肺癌抗原等相关 肿瘤因子升高。结 果等不及穿刺活检 就开了进去。 肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟） 。 27 肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟） 。 28 另一例肺炎性假瘤CT 29 周围型肺癌，一般的 征象有：分叶征；毛 刺征；支气管充气征 ；空泡征；胸膜凹陷 ；空洞；血管集束征 ；磨玻璃结节。 相关征象最后专门做 一讨论，这里先发病 例。 CASE 2 女，56岁。头痛、胸 背部疼痛，CT导引下 穿刺活检证实为腺癌 。 胸部平片 30 CASE 4 女，56岁。头痛、 胸背部疼痛，CT 导引下穿刺活检证 实为腺癌。 胸部平片 31 Case 4: CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移 32 p 肺结核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀 ，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。下肺野可见支气管 播散灶； p 肺鳞状细胞癌：形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚 度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚） ，内缘可见壁结节。少见的情况下转移瘤亦可表现为 空洞。 三、空洞灶 33 空洞性病变：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚 度3mm；厚壁空洞-厚度3mm； 相关病变：肺脓肿、肺结核、肺癌等。 CASE 5 肺结核。女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。 特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴 支气管播散和慢性血行播散； 34 CASE 5 女，43岁。咳嗽伴午 后低热月余。 特点：1.空洞位于上 肺野，薄壁；2.下肺 野伴支气管播散和慢 性血行播散； 35 另一例肺结核空洞。 （哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例） 特点同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散 36 急性肺脓肿 空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润） 37 p癌性空洞：肿瘤增大，中心缺血坏死液化排出 空洞； p空洞型肺癌：肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/ 在空洞基础上伏壁生长。 特点：厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。 38 CASE 6 男，65岁。咳嗽 ，低热3个月。 洞壁厚，近肺门 侧有结节（箭示 ） 39 肺癌，张力性空洞 同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节 40 另一例肺癌空洞形成 另一例肺癌空洞形成 41 p急性血性播散性肺结核：三均-大小均匀；（上中下） 分布均匀；密度均匀。此外，有时可见其他形态的结核 灶如片絮灶、空洞。 p肿瘤：细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶， 一般大小不均，可有结节灶；分布不均：一般中下肺野 多见。 p炎性病变：非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急 重。我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。 四、粟粒结节灶的鉴别 42 定义-粟粒影：直径2mm；结节影：直径3mm-30mm ； 团块阴影：直径30mm； 50mm为巨大团块。 粟粒影：相关病变：粟粒-肺结核型、肺转移瘤、肺泡微 石症等。 CASE 7 女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。 肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢 性血行播散； 四、粟粒结节灶的鉴别 43 CASE 7 女，43岁。咳嗽伴午 后低热月余。 肺结核：1.上肺野薄 壁空洞；2.下肺野伴 支气管播散和慢性血 行播散； 44 肺结核 1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散 性-粟粒影； 45 三均-大小均 匀；（上中下 ）分布均匀； 密度均匀。 急性血性播散性肺结核 46 急性血性播散性肺结核 47 急性血性播散性肺结核 48 CASE 8 女，65岁。 甲状腺癌肺转移 。 粟粒、结节大小 不一，中下肺野 明显。 49 n 在实际工作中，这三种病的鉴别诊断，最多见的还是 肺内孤立性结节灶的分析。也就是肺实质内孤立性病灶, 直径230 mm、边缘清晰或不清晰的结节影。 n 肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。良性结节大部 分是结核、肉芽肿。 n 熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像 形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益 。 下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸 膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征 50 胸膜凹陷征 p 表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷， 局部液体填充； p 描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征 51 胸膜凹陷征 p 表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷， 局部液体填充； p 描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征 52 胸膜凹陷征 p 表现，形成机制： 肿瘤内纤维增生牵拉 小叶间隔，导致脏层 胸膜凹陷，局部液体 填充； p 描述用语：V征， 兔耳征，胸膜牵拉/凹 陷征 53 部分炎性结节也会出现此征象 ，但是由于炎性病变渗出可通 过肺泡、呼吸细支气管间交通 （见图）弥散，可抵达近肺表 面（胸膜下），尤其是肺结核 是邻近的脏层、壁层胸膜可发 生粘连；炎性病变是渗出而不 是产生肺间质纤维化牵拉导致 肺表面（脏层胸膜）凹陷，因 此，典型的胸膜皱缩征相对少 见。可结合其他征象进行分析 、鉴别。 54 周围型肺癌的毛刺征的病理基础 55 周围型肺癌的毛刺征 56 周围型肺癌的毛刺征 57 周围型肺癌的分叶征（lobulation) 肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现 以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长2/5为深分叶 CT检查的发生率为80% 形成机制 与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关 在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷 、分叶（支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡） 58 周围型肺癌的分叶征（lobulation) 肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现 以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长2/5为深分叶 CT检查的发生率为80% 59 CT检查的发生率为24-48% 空泡征：结节内小灶透光区，直径小于5mm,多见于腺 癌和细支气管肺泡癌； 病理基础 p未被肿瘤组织占据的肺组织； p未闭合的细支气管； p乳头状癌结构间的含气腔隙； p未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔； p肺泡腔内沉积的碳末； 空泡征 60 空泡征 61 最后再啰嗦几句。肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到 现在仍旧是一大难题，即便是PET-CT的应用仍会出现 错判。所以，我们需要更深一步、更全面的了解、掌握 各种病的影像特点、共性，并注意结合临床症状与体征 、实验室检查综合合理分析、判断。 比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为 先证表现。下面做一简单介绍。 62 相当一部分脑转移为首发症状，所以肺癌或疑似肺癌 患者应注意颅脑检查：MR优于CT，增强优于平扫（双倍 量） p骨转移：肋骨、脊柱多见，有短管骨转移的报道。ECT 、MR、PET-CT可早期发现，脊柱转移时，平片在骨量丢 失50%以上方能发现（有时可以贫血为先证就诊）。 p肾上腺转移：（多为双侧），可呈现为阿狄森病样改变 。 一、肺癌的转移性肺外表现 63 1.肺癌的异位内分泌性肺外表现：由于部分肺癌细胞具有分泌某些激素的功能 ，并非肺癌转移和直接浸润所致， 常见的有： n继发性肥大性骨关节病/肺性肥大性骨关节病 (Marie- Bamberger Syndrome )，80%为周围型肺癌引起。其他原因见于紫绀类先心、各种慢性肺部炎性疾 病、溃疡性结肠炎等。 n柯兴氏综合征 ( Cushings syndrome ) 常见于小细胞癌病人，约 10 %有症状。小细胞癌细胞 11-89 %有分泌异位激 素功能。值得指出的是，此病是与肾上腺皮质肿瘤和垂体肿瘤无关的综合征 。表现为向心性肥胖，皮肤紫纹等。 n抗利尿素分泌异常综合征 (SIADH)多见于女性，主要症状表现为水中毒，如 无力、恍惚、恶心、抽搐等。化验检查低钠血症，尿比重1.200。 n甲状腺机能亢进：多见于鳞癌，有多尿、烦渴、体重下降、心动过速等。 二、肺癌非转移性肺外表现 64 1.肺癌的异位内分泌性肺外表现： n类癌综合征：多见于燕麦细胞癌和支气管嗜银细胞型腺癌， 主要为 5 -羟色胺分泌过多所致。 表现为哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻及皮 肤潮红等。试用强的松治疗后，症状随即改善。 可误诊为红瘢狼疮、结节病。 n其他：可出现男性乳房发育症、黑色棘皮症、硬皮病等表现 。 二、肺癌非转移性肺外表现 65 n肺癌其他肺外表现 肺癌细胞产生了某些抗体、 酶或代谢产物，可引起某个系统或器 官发生相应的改变。 神经肌肉改变：表现为骨盆