风湿免疫病的新认识与新进展ppt课件

1 风湿性疾病的发生发展有着十分悠久的 历史,自古以来风湿类疾病对人类的生产生 活构成了危害,形成了累赘,是中青年患者 造成机体功能障碍的常见疾病之一。人们 谈虎色变，而形成顽疾。随着人们对该病 认识的不断深化及科技的发展，风湿免疫 病也并非顽而不可治，泛而不可收。 2 一、风湿病的概念与新认识 凡提到“风湿”的，其内涵有：一是指病因， 二是指疾病的名称。神农本草经中有风湿的 记载，黄帝内经中有“痺”论，金匮要略 中明确提出“风湿”病。医门法律更为详尽论 述了风湿所致肌肉、关节病症的机制及治则，由 此可见“风湿”一名，已有几千年历史。 3 “Rheumatism”一词来自古希腊，是流动 的意思，指湿、冷、痛全身流动至内脏，四 肢发生病变，人们认识到此与我国的“风湿” 十分接近。由此人们将全身各部位骨骼与肌 肉痛、湿、冷即诊断为风湿。 随着科学发展，上世纪初，科学家检测 到该类疾病，均可引起骨骼肌、骨膜、胶原 纤维、糖蛋白等结缔组织的炎性疾病，随之 而形成了“结缔组织病”。 4 在病理的基础上，人们又发现了免疫 的介入，如细胞因子和趋化因子淋巴因 子、白介素（IL）、肿留坏死因子（TNF- 2）及组织相容性复合物（MHC）的存在， 此为风湿病之元凶，故而发展为“风湿免 疫病”，该病除原有“风湿”特症外，还可造 成全身各组织器官的损害，形成了一个庞 大的家族。由此可见该病与中医的“风湿“ 存在着明显的质与量的区别。 5 此病为世界性的，各国均极为重视， 上世纪30年代，美国就形成了风湿病专业 研究机构。而我国发展较晚，至80年代才 成立中华医学会风湿病学组，之后则迅速 发展遍及全国各地，科技成果累累，诊治 技术新招迭出，快速提高。 6 二、风湿病的相关诱发因素 古今中外，人们一直在思考：如此多的风湿病，是 什么因素所致？目前尚无肯定答案，可能与下列因素 有关： （一）物理因素:寒冷与潮湿是导致风湿病的常见因素 ，人们已有普遍的认为，中医的“痺”症即源于此，由于 寒冷与潮湿可引起肢体血运不畅，血管舒缩功能失调 ，导致机体免疫功能失调，又引起血管及滑膜的炎症 改变，表现出肌肉及关节疼、痛、湿、冷，故长期生 活在冷湿环境下，易患此病也说明这点。 7 （二）化学因素: 由于化学物质对肌体、细胞的毒性反 应，并严重破坏了机体的免疫功能，使得 机体血管、肌肉、骨膜的广泛炎性改变， 而导致风湿免疫病，如重金属、放射同位 素及苯类化合物等。常宁、耒阳患类风湿 性关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、 系统性红斑狼疮（SLE）较多，也侧面反 映了这一问题。 8 （三）遗传因素: 随着人类基因组织研究的进展,人们已 探明了部分疾病相关基因与疾病的关系,包 括MHC基因和非MHC基因，个别患者有遗传 异质性和多基因遗传，也存在显性遗传和 隐性遗传，如: RA：DR1、DR4、DQB1 AS：HLA-B27 SLE：HLADR3、DQ2等 9 （四）内分泌 性激素明显影响风湿病的发生：青春期及 生育期女性风湿病发病率明显增加，男性性功能 减退时也同样如此。 研究发现：SLE患者体内的雌激素及催乳素 水平明显升高，同时亦受到糖皮质激素的影响。 男性性功能低下时，风湿病的发生率明显增 高：国外报道，13例患者中有8例（61%）性功能 低下,(AS4例、SLE 2例、RA 1例、皮肌炎 1例) 10 （五）免疫因素：相关性抗原及自 身抗体的形成是所有风湿病发病 的病理基础。 11 三、风湿病的病理及免疫 风湿病是由T细胞或和B细胞激活所 致的临床综合症，故称为风湿免疫病。含 有持异性抗原及免疫应答。 12 1、异种抗原：分枝杆菌性热休克蛋白（mt HSP65）、细菌应激蛋白（DNAJ）、 EB病毒 抗体所含有甘氨酸丙氨酸重复序列（IR-3）。 2、自身抗原： 型胶原 、钙网蛋白、 CH65 （软骨膜抗原） P68、P205(由滑膜内分泌) 、 CH8939（软骨蛋白） 、 A2蛋白/RA33 。 （一）相关性抗原： 13 （二）抗原递呈细胞（APC） 1、MHC 类分子。 2、递呈细胞： 树突状细胞、 T细胞、B 细胞、单核细胞、巨噬细胞、滑膜细胞。 14 (三)自身抗体的形成 具有针对自体细胞内抗原的自身抗体的形成是包括 RA、SLE、AS、干燥综合症、硬皮症、多发性肌炎皮肤 炎、原发性胆汗性肝硬化等在内的许多疾病的特征 其中有些自身抗体是疾病特异性的标志物，它们的 抗原是核小体、核仁、核糖核蛋白、着丝点抗原、线粒 体、酶等细胞内大分子复合物或颗粒。 B细胞过度活跃，T细胞功能异常和HLA易感性等多因 素均可能诱发自身抗体的形成。如：RACCP抗体、硬皮 病JOB-1、 SLE：DS-DNA、抗SM抗体、干燥综合症：SS -A、SS-B 15 （四）免疫应答 1、淋巴细胞: TC能识别特异性抗原肽的APC相互作用，随 之扩增，启动免疫应答。T细胞可诱导IL、IFN的 形成，可激活巨噬细胞分泌TNF-启动一系列炎症 过程，导致血管及关节的炎症及破坏性病变。 BC是一种重要的抗原递呈细胞，能有效地 把免疫复合物中包含抗原递呈给抗原特异性T细 胞，从而增强局部免疫应答。 16 2、树突状细胞（DC） DC在宿主免疫应答中起重要作用，因 为它能摄取、加工和递呈抗原，不仅启动 和调节BC、TC应答，还可使TC对自身抗原 的耐受。DC是高效的抗原递呈细胞。 3、巨噬细胞 在感染性因子作用下，产生邻近细胞 分化和激活的细胞因子并将抗原递呈给T细 胞。其产生细胞因子有IT、TNF-2。 17 4、NK细胞 该细胞在循环T细胞中占5%-15%。 NK细胞表 面表达CD16（FcY受体）和CD56（粘附分子）， 有细胞毒作用，IL12、IL15、IL18等许多细胞因子 可激活NK细胞；可诱导凋亡使靶细胞溶解，以及 导致炎症及破坏作用。 5、细胞因子 IL、IFN、TNF-a许多细胞因子在免疫应答中 起到了重要的中介作用，加速了免疫反应，即增 强了细胞炎症与破坏的产生。 18 （五）免疫对血管内皮细胞的影响 血管内皮细胞是维持血管壁与血液成份相 对稳定的重要生理作用:风湿对全身各系统的广泛 损害，血管炎症为其基础病理改变，血管内皮细 胞则首当其冲。炎性反应启动时，大量的前炎性 细胞因子产生并对血管内皮细胞予刺激，导致炎 症，发生一系列结构与功能的改变，如血管扩张 、通透性增加、炎性细胞粘附及浸润、新生血管 的形成、纤维细胞的增生等。 19 1. 抗内皮细胞抗体（AECA） 2. 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 3. 抗基底膜抗体（AMA）及血管壁沉积 的免疫复合物。 以上抗体可出现于各种风湿免疫中。 由此可见各种风湿病均可导致不同程度 不同范围的血管炎。 与血管炎发生相应的自身抗体有： 20 （六）免疫对滑膜及胶原的影响 1、对滑膜的影响:由于免疫致炎改变,其炎性滑膜中 各种细胞均有所增加,尤其是淋巴细胞及单核细胞浸 润,致滑膜细胞异常增生,并具有转化细胞表现：可 转化为成纤维样滑膜细胞及巨噬细胞样滑膜细胞， 导致滑膜的炎症及增生并侵蚀骨与软骨，最终影响 其功能。滑膜炎症时其基质金属蛋白酶和组织蛋白 酶产生增多，介导了这些细胞的侵蚀及破坏。滑膜 细胞的功能改变还包括了其增生与凋亡的失调。 21 2、对胶原的影响 结缔组织含有两种特异的成份胶原和弹性蛋 白，二者组装成不同的结构，可决定器官的大小和 形状，提供结构的支持。结缔组织含有两种特异的 成份胶原和弹性蛋白，二者组装成不同的结构， 可决定器官的大小和形状，提供结构的支持。当免 疫反应引起炎症时，胶原的网架结构发生改变，糖 蛋白氨基酸序列异常，导致关节的形状改变及功能 受损。 以上改变反应了风湿病对骨关节的破坏,典型代 表RA、AS。 22 四、免疫学及影像学等检测对风湿 病诊断的价值 对风湿的诊断及病情判断具有价值 的应首推为免疫学检测及影像学检查 23 (一)免疫学检测 1、风湿病的共性测定： 凡免疫复合物的形成均 可产生ANA，尽管它缺乏特异性，但仍是免 疫性疾病早期的重要指标，对高滴度阳性的 ANA其诊断意义更大，诸如SLE、RA、硬皮病 、干燥综合症及突发性肌炎等疾病的血液学 诊断中得到广泛的应用。 抗核抗体(ANA): 24 是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的 自身抗体，多在免疫性血管炎的血清中检测到。 故凡出现了血管炎且以血管炎表现为主的风湿病 均可出现ANCA抗体，如韦格纳肉芽肿（WG）、原发性 小血管炎、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）、SLE、RA 、皮肌炎、系统性硬化（MPA）、炎性肠病、原发性 胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎、肾小球肾 炎，过敏性紫癜，甚至由于细菌或寄生虫感染导致小 血管炎时极个别也可出现ANCA抗体。 但ANCA抗体常见于WG、MPA、CSS，对此具有特异 性诊断，故将此三者称为ANCA相关性血管炎。 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 25 是在免疫反应时出现在免疫球蛋白（Ig）的细 胞因子，可分类为：自然发生的RF和RA特性的RF。 因目前检测水平难以明确划分，故RF对RA易出现假 阳性，且特异性差。而RA发病时非单一细胞因子所 致，故RA 30%RF可呈阴性。由于自然发生的RF正常 人5%亦可呈阳性。因细胞因子所致，故其它风湿免 疫病RF也可呈阳性。目前可作定性及定量检测，仍 常用于RA的诊断。 类风湿因子（RF）: 26 2、风湿病的个性测定 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）: 对RA具有较高的敏感性和特异性，尤其是 对RA的早期，非典型及RF阴性的患者更具有诊 断价值。 抗DS-DNA抗体: 70%的SLE患者均可出现DS-DNA抗体，其特 异性为95%，因此对SLE具有很高的诊断价值。 抗Sm抗体: 只出现于SLE，故对SLE具有高度特异性， 与DS-DNA抗体价值相似。 27 抗U1RNP抗体： 此抗体不仅出现于SLE，也可见于硬皮病、多肌 炎及其它自身免疫性疾病。高浓度U1RNP抗体，且抗SM 抗体阴性则是诊断混合性结缔组织病的重要指标。 抗R0（SS-A）抗体及抗La（SS-B）抗体： 见于各种原因引起的干燥综合症，是原发性或继 发性干燥综合症唯一的重要的血液检测指标。 抗sel-70(拓扑异构酶)抗体： 是硬皮病患者重要的实验室指标。高滴度阳性且 提示预后不良。 28 抗J0-1抗体（组氨酰t-RNA合成酶） 是多发性肌炎、间质性肺病、雷诺现象重 要诊断依据。 抗AMA-M2（抗线粒体抗体） 对自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性 肝硬化（PBC）具有较高的诊断价值，阳性率 为96%，特异性为98%。 抗ACL（抗心磷脂抗体） 是诊断抗磷脂综合症的重要指标。 29 （二）影像学检查 影像学检查是诊断骨关节疾病的重要手 段，它不仅可为骨关节疾病提供客观的影像 学依据，还可根据不同的改变推测其病理变 化及病变的发生机制。 目前主要的检查有：X线平片、CT、MRI 。 30 1、RA： 早期：关节周围软组织肿胀、局限 性骨质疏松、关节间歇狭窄、骨质侵蚀 (此为RA早期特征）。 晚期：关节脱位、畸形和强直 31 2、AS（主要为骶髂关节改变） 早期骶骼关节级以下：关节面模糊不清， 轻度脱钙，关节间歇变窄。 中期相当于级，可侵犯整个关节，关节面侵 蚀破坏囊变，呈锯齿状，关节间歇宽窄不均，部 分强直。 晚期：关节间歇消失，骨性强直。 32 3、退行性骨关节病 基本X线改变为：关节间歇狭窄； 关节面硬化；边缘性骨刺；关节鼠（骨 赘脱落于关节内）及软骨下囊变。 4、痛风性关节炎 关节周围软组织肿胀，可有痛风结石出 现，可伴有骨质侵蚀破坏。 33 五、风湿病的临床特征 (一)风湿病皮肤表现 1、SLE:可出现蝶形红斑、盘状红斑,且具有光敏感 。 2、皮肌炎：眶周紫红色斑；末端关节紫红色班及丘 疹；面部、颈部弥漫性红斑,色素沉着,异色样改变。 3、硬皮病：局限性硬皮病常见于躯干斑块型，肿、 硬、紫。系统性硬皮病呈系统性硬化，皮肤色素沉着 ，关节活动受限，张口困难，呈假面具样。 34 4、混合性结缔组织病：可出现皮肤损害，但无 特异改变，与SLE及皮肌炎相似。 5、干燥综合症：表现为眼睑、口腔及皮肤干燥。 6、RA：可有皮肤损害，但较为少见并较轻，常见 为类风湿结节及皮肤血管炎。 7、脂膜炎：是以皮下脂肪层炎症为主的疾病。 皮下结节是本病的主要症状，好发于小腿、臀 部及股部，大小不一，中等硬度，皮肤红压痛可溃 破，数周后结节消退，留下色素沉着及局部脂肪萎 缩。 35 （二）肾脏表现 风湿病绝大多数均可引起肾脏受损， 只是受损的程度及损害的时限不同而已， 可引起血尿、蛋白尿、管型尿、少尿多尿 及肾功能衰竭与尿毒症。 常见于SLE、重叠综合症、系统性硬化 症等。 36 （三）血液系统改变 风湿可致血液学改变有：慢性病性贫血、 IDA、巨幼贫、自免溶贫、AA等。 粒细胞减少症，反应浆组织细胞增多症。 ITP、凝血功能障碍。 常见于SLE、抗磷脂综合症（APS）、血管 炎、干燥综合症等。 37 （四）消化系统改变 可引起口腔、食道及整个消化道 粘膜炎症，皮肤呈溃疡、憩室、吞咽 不畅，腹痛、泻、胀、便血或梗阻及 肝损。 常见于系统性硬化、SLE、多发性 肌炎、干燥综合症。 38 （五）心血管改变 可引起小血管炎及结节性多动脉炎， 可引起心肌炎、心肌肥大、冠脉供血不足、 心律失常、心功能减退。 常见于SLE、结节性多动脉炎、系统性 硬化、RA及皮肌炎等。 39 （六）肺部改变 除肺以外，可引起胸膜、呼吸肌及肺血管 受累，肺实质可出现结节及广泛性肺纤维化形 成及肺动脉高压症，故肺纤维化形成风湿免疫 病是其重要因素之一。 可引起咳痰、咯血、气促、胸痛、胸水、呼 吸衰竭。 常见于SLE、RA、系统性硬化、韦格纳肉芽 肿、多发性肌炎、干燥综合症、混合性结缔组 织病。 40 （七）神经系统改变 由于小血管炎而导致脑实质受损，表 现为器质性脑病、智力下降、记忆力下降 、运动障碍、平衡失调、严重时可出现脑 卒中及三偏症，此外可致脊髓损伤及癫痫 发作。 常见于SLE、结节性多动脉炎、ANCA相 关性血管炎、抗磷脂综合症。 41 （八）五官改变 可出现结膜炎、睫状体炎、视网膜受损 导致视力障碍，可出现听力改变致耳鸣、 耳聋等。 见于SLE、干燥综合症、韦格纳肉芽肿 、多发性肌炎、硬皮病等。 42 （九）内分泌及妇科改变 可出现内分泌异常，主要为功能低 下，反复习惯性流产，此类改变较为少 见。 常见于SLE、抗磷脂综合症、系统性 硬化等。 43 六、常见风湿病的诊断 44 疾病名称临床特点主要检测诊断标准 RA 1、关节表现：慢性对 称性持续小关节的疼痛 肿胀、反复发作；伴晨 僵；关节畸形；功能障 碍。 2、关节外表现:类风湿 结节，广泛性血管炎。 RF、CCP抗体 X线检查：滑 液检查 （1987年标准） 1、晨僵(1h/日6W) 2、3个以上关节肿 胀6W 3、小关节肿胀6W 4、对称性关节肿胀 5、皮下RA结节 6、RF阳性 7、X线改变 符合4条即可诊断 45 AS 1、关节表现:腰部疼 痛；晨僵；肌腱附着 点炎症，外周关节疼 痛；关节畸形及功能 障碍。 2、关节外表现:急性 虹膜炎,广泛血管炎。 HLA-B27 X线改变 （1984年标准） 1、腰痛、僵3月 2、腰椎活动受限 3、胸部活动度减 低 放射标准 双倒或单倒鹘髂关 节炎3-4级 46 AOSD （成人 斯蒂尔 病） 主要表现：发热皮 疹及关节痛 次要表现：咽痛， 肝脾淋巴结肿大及 浆膜炎（抗感染治 疗无效）。 Wbc增高、 Bm呈感染性 改变，血清 铁蛋白升高 ，X线改变 不明显 主要条件：持续 或间歇发热，易 消失的皮疹；关 节炎； 白细胞增高。 次要条件:咽痛 、肝损、淋巴结 或肝脾肿大、其 它器官受损。 47 SLE 1、皮肤损害：蝶形红斑 、盘状红斑 2、粘膜损害，口腔溃疡 3、关节疼痛，肌肉酸痛 4、浆膜腔积液 5、全身多器官受累，肾 炎、心肌炎、肺炎、肠 炎、神经精神症状、血 液学改变 6、全身症状，发热、全 身消瘦 DS-ANA（+） ，抗Sm抗体（ +），皮肤狼 疮带及肾活检 （1982年） 1、蝶形红斑 2、盘状红斑 3、光敏感 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎 7、肾损 8、神经系统受损 9、血液学异常 10、免疫学异常： LE细胞（+）、DS- ANA SM抗体 11、免疫荧光、抗 核抗体（ANA）+ 符合4条即可确诊 48 SS (干燥综 合症） 1、粘液分泌减少、 眼、口、呼吸道、 胃肠道、阴道及皮 肤； 2、其它器官受累： 肺、肾、肝功能下 降，神经系统及心 血管受侵。 抗SS-A、抗 SS-B抗体， 皮肤及粘膜 活检 （2002年） 1、口腔症状 2、眼部症状 3、眼部体症（ schirmerI试验 （+），角膜染 色+） 4、组织学检查 5、唾液腺受损 6、抗体阳性、 抗SS-A、抗SS-B 49 SCL （硬皮 病） 1、皮肤表现：肿、 硬、厚、萎缩及色 素沉着，运动受限 ； 2、其它表现：雷诺 现象、关节疼痛、 肌肉萎缩、心肺肾 及神经系统改变。 如累及全身各器官 称为系统性硬化（ SSC） SCL-70抗体 （+） 皮肤活检 主要标准:远端 肢体、皮肤对称 性增厚、紧及硬 化，并累及躯干 。 次要标准： 1.手指硬皮病； 2.指尖上陷凹陷 性疤痕或指腹组 织消失； 3.双肺纤维化 符合主要或两种 次要者即可诊断 SCL 50 PM (多发性 肌炎） 肌无力、骨骼肌溶解， 肌痛、压痛肿胀、肌萎 缩变硬及纤维化，关节 活动受限（呼吸道、消 化道肌力下降等相关症 状） 周围性呼衰，常引起心 脏受损，导致心衰，肾 衰少见 尿肌酸、肌酶 谱 SCL-70抗体： 肌电图、组织 病检 1.数月内，对称性 颈、腹肌进行性无 力，食道及呼吸肌 受累； 2.骨骼肌组织检查: 肌纤维变性、坏死 、渗出； 3.血清肌酶增高； 4.肌电图有三联征 改变； 5.特征性皮疹出现 Pm：符合1-4条 Dm：符合第5条或前 面条中3条。 DM (皮肌 炎) 肌内的炎性水肿，萎缩 、变硬（较轻），主要 有皮疹的改变，斑丘疹 ，常见于眼睑、手指皮 屑，皮炎及光敏感，系 统损害少见。 51 PAN （结节 性多动 脉炎） 1、全身症状：持续发 热 2、面部皮肤损害：皮 下结节、紫癜、皮疹 、溃疡坏死、雷诺氏 征 3、各系统受损，腹痛 (梗塞、炎症)、肝炎 及肝硬化、坏死性肾 小球肾炎、高血压、 肾衰、 心梗、心衰，肺部变 应性肉芽肿、关节肌 肉的疼痛。 组织病检、 心血管超声 、 P-ANCA抗体 （+） （1990年） 1、体重下降 2、网状青斑 3、肌痛乏力 4、神经病变 5、血压升高 6、肾功能受损 7、动脉造影异常 8、动脉活检 符合3条或以上则 可诊断。 52 WG (韦格纳 肉芽肿) 1、呼吸系统：鼻 炎、溃疡、咳嗽 、咯血、肺梗阻 气促、肺结节、 肺不张并感染。 2、其它系统：肾 受累及尿路梗阻 ，心脏血管炎及 肉芽肿形成，并 可侵犯皮肤、眼 球有神经系统。 ANCA抗体 AECA抗体 鼻肺X线 组织病理 活检 主要症状：鼻 炎、鼻窦炎、 慢性肺炎及慢 性肾炎； 次要症状：眼 及皮肤 组织学：肉芽 肿性炎症 确诊：一项主 要症状以上， 加 组织学改变 53 BD （白塞 氏病） 1、复发性口腔溃疡 2、复发性外阴溃疡 3、皮肤损害多样性 4、眼科炎症改变、 视力下降 5、各系统受累：关 节炎、血管炎等 缺 基本症状： 1、复发口腔溃疡 2、复发外阴溃疡 3、眼炎 特殊症状： 1、皮肤改变； 2、针刺试验阳性 3、其它各系统症 状。 具三基或二基加二 特则可诊断 54 APS （抗磷 脂综合 症） 1、血栓形成及相 关症状； 2、反复流产及死 胎； 3、血小板减少； 4、其它器官受累 及溶贫 LA（狼疮 抗凝物） 增高； 抗磷脂抗 体、抗心 磷脂抗体 （APL）+ 1、有2个或以 上症状 反复自发性 流产； 血管栓塞； 下肢溃疡； 网状青斑； 溶贫； 血小板减少 2、APL阳性 55 MCTD (混合性 结缔组 织病) 各种风湿免疫病的 症状均可同时出现 ，但确诊某一疾病 标准不足 u1-RNP抗体 阳性且SM 抗体阴性 时 尚无统一标准 此外尚可见罕见的风湿免疫病：幼儿特发性关节炎、重叠 综合症、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、风湿多肌痛 、结节性红斑、脂膜炎、ANCA相关性血管炎、纤维肌痛综合症 等。 56 七、风湿病的治疗进展 57 (一)内科学治疗 1、非类固醇抗炎药（NSAID） 主要作用机制是抑制炎症部位环氧化酶活性， 减少炎性因子前列腺素的合成，从而减轻或控 制炎性反应。 具有抗炎、解热、镇痛作用，抗PT聚集作用。 58 NSAID是环氧化酶（COX）的强阻断剂。 COX-、COX-两种同工酶的重要区别是组 织表达及调节类型的不同。 COX-为结构酶，用于合成及维持机体正常 所需的前列腺素（PG）。 COX-为诱导酶,主要表达在巨噬细胞纤维母 细胞软骨细胞上皮细胞和内皮细胞中,主要合 成参与炎性反应的前列腺素。 59 膜磷脂 花生四烯酸 磷脂酶A COX- COX- 抑制胃、肾、内皮细胞 PGE2生成,保健血小板TXA2 的形成 作用于炎症部位、巨噬 细胞、骨膜细胞、内皮 细胞、软骨细胞 60 NSAID可分为： COX-特异性抑制剂：阿斯匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、双氯酚 酸、吡罗昔康 COX-选择性抑制剂：美洛昔康、萘丁美 酮、尼美舒利 COX-特异性抑制剂：罗非昔布、塞来昔 布 61 2、糖皮质激素 此类药物在风湿病治疗中为价廉、高效、 速效常规方案，具有抗炎：抑制前列腺素的 合成（主要是COX-），调节细胞因子及炎 性因子，调节免疫细胞，非免疫调节作用。 缺点：副作用多，需长期使用，难以耐受。 制剂有强的松、地塞米松、甲强龙等。 可长期服用，也可短时冲击，与免疫抑制 剂合用则疗效更为显著。各类风湿病均可使 用，作为一线用药。 62 3、抗疟药（羟氯喹） 基本作用:通过改变细胞微环境，干扰细胞功能， 抑制酶活性，如磷酸脂酶。 具有抗炎作用，影响免疫作用，抑制免疫复合物 的形成，抗感染的作用。 临床常用于SLE、RA及其它风湿病的配合用药， 副作用有胃肠道、皮肤毛发改变、神经系统及眼病 63 4、SASP 原用于溃疡性结肠炎，后发现具有： 抗菌作用（抗克雷伯菌、杆菌作用） 抗炎作用，抑制炎性细胞的活性，抑制肥大细胞释放 组织胺，还可作用于多种炎性介质。 免疫抑制作用：抑制免疫细胞的活性,及TNF-2的活性, 加速炎性细胞的凋亡，调节炎性介质。 对软骨破坏起保护作用。 常用于关节病变：主要为RA、AS。 副作用:消化系统、过敏、血液学改变(抑制破坏作用) 及肝损。 64 5、免疫抑制剂 通过对免疫应答各环节的抑制而控制免 疫的炎性反应。 细胞毒类免疫抑制剂 A、MTX：阻断DNA及RNA合成。 炎及抗免疫作用 腺苷诱导，抑制免疫 促使炎性细胞凋亡 抑制炎性因子及炎性介质 对COX抑制作用 对金属蛋白酶及因子的抑制作用 65 B、CTX 是一种周期非特异性烷化剂，抑制 DNA合成，促使细胞凋亡，抑制T.B细 胞分化增殖，降低血清Ig的水平而抗炎 作用相对较弱。 主要用于SLE、RA、血管炎、炎性 肌病及硬化等。 66 C、AZA 其作用于细胞S期，为细胞周期特异性抗代谢 药。 其作用：抑制抗体产生，抑制T细胞对抗原的 识别，抑制巨噬细胞及NK细胞的活性，可减 少炎性细胞，具有抗炎作用。 常用于RA、SLE、干燥综合症、皮肌炎等。 以上药物均具有肝损、骨髓抑制等。 67 非细胞毒类免疫抑制剂 A、来氟米特 作用机制：抑制嘧啶的合成，抑制酪酸 激酶的活性，阻止细胞信号传导，抑制 细胞因子的转录（TNF-2），抑制B细胞 的增殖及抗体的产生及抑制细胞粘附因 子的表达。 常用于RA、SLE、AS、WG等。 68 B、环孢菌素A（CSA） 主要作用在免疫反应的诱导期，即抗原识别及 起动增殖阶段，对细胞免疫及体液免疫具选择 性抑制，抑制细胞因子IL、TNF-2，抑制血管紧 张素及促进C-AMP的合成，抑制T细胞活性，促 进成纤维细胞及肝细胞的合成。 主要用于RA、SLE、银屑病性关节炎、血管炎、 肌炎。 69 C、骁悉