脑部的动脉及其梗ppt课件

1 人脑平均重量仅占全身重量的2% 左右，却接受从左心室搏出血液总量 的16%以上，氧的消耗占全身消耗量 的20%。所以脑部血供对脑的生理功 能有非常重要的意义。 2 1 眼动脉 2 后交通动脉 3 大脑前动脉 两侧大脑前动脉以前交通动脉相连 4 大脑中动脉 2.椎动脉系 双侧椎动脉进入颅腔后先在脑桥尾缘相互联合成基 底动脉 基底动脉在脑干底侧中央向前行分出分支 供应脑干、小脑 最后分为两条大脑后动脉 与 颈内动脉系分出的后交通动脉相连 3 4 5 这样便在脑底形成一个多边形脑底（Willis）动脉环 ，此环对保证各动脉间之侧支循环有重要的生理意 义，但对梗死部位的临床定位诊断却带来了许多复 杂情况。由于侧支循环丰富，经常发生盗学现象， 一个血管梗死完全可能发生另一血管供血障碍的症 状和体征，使临床体征与动脉血管造影发现的梗死 部位很不一致。 6 病例：男性，61岁，左半身麻木就诊，行右侧颈动脉造 影发现右颈内动脉闭塞，但右侧颞浅动脉通过右侧眼动 脉向右侧脑底动脉环供血，并通过后交通动脉供应基底 动脉上端，复经椎动脉造影证实，基底动脉上端梗死， 但无临床表现。 对此病例，仅根据临床表现推测，只能考虑右侧感觉皮 质或丘脑皮质通路的供血障碍，无法辨认出颈内动脉， 尤其无法辨认基底动脉的梗死。因此对于脑梗死的定位 诊断，根据症状体征主要是推断其缺血区软化部位。上 述病例，如诊断右侧丘脑皮质感觉通路缺血，从神经病 学的观点看，基本正确。至于梗死的部位，尚须采取其 他方法，如神经影像学结合症状体征来分析，以进一步 确定。 7 1.颈内动脉及其梗死表现 为颈总动脉的分支，在甲状软骨上缘分出，经颈动脉孔入颅，经前破裂孔屈曲向上， 在海绵窦腔内由结缔组织加以固定。此段动脉与海绵窦外侧壁内的动眼、滑车、外展 、三叉1/2支接近，如此段血管病变（如动脉瘤等），颅神经相继出现部分或完全麻 痹。穿出海绵窦后，到达视交叉外侧，分出眼动脉与视神经一起进入眼眶内。再分出 后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。 梗死典型表现：梗死侧视力突然丧失，眼球深部疼痛，对侧偏瘫。需要注意的是视力 减退常为一过性的，仅在个别病例中才有视神经萎缩。发生于优势半球，则可能有运 动性和感觉性失语。于下颚角触诊发现颈内动脉搏动消失，则有重要诊断意义。多普 勒超声对颈内动脉明显狭窄（内径狭窄75%）诊断准确性可达90%，很有帮助。 偏瘫及其他局灶症状常为一过性、发作性，这多是由于对侧血管通过动脉环代偿的缘 故。外科手术在颈部结扎颈动脉很少引起脑软化也是这个道理。 颈内动脉梗死病程为急性者，常有突发的昏迷、偏瘫、失语；病程进展缓慢者，多有 严重的头痛发作、癫痫、渐渐智能减退、语言障碍、感觉障碍。 发现病灶比颈内动脉供应区域要小很多。 8 病例：女性，62岁，14日入院，11日无明显诱因而发生口角右斜，左 嘴角流涎，左面部、上肢麻木不适，左偏身力弱，意识清楚。第二日 口角右斜更明显，第四天左上肢完全不能活动，无语言障碍，血压 180/110，意识清楚，右侧眼裂瞳孔小，左鼻唇沟浅，额纹对称，伸舌 偏左，左上肢无主动运动，左下肢力弱，左上下肢肌张力增高，双侧 腱反射活跃，双侧巴氏征阳性，克布氏征阴性，深浅感觉正常，CSF压 力正常，脑电图右侧额颞部中等波幅阵发性慢波。右侧颈动脉造影示 虹吸部及以上大脑中动脉、前动脉均不显影，大脑后动脉显影无异常 。左侧颈动脉造影示双侧大脑前动脉均显影，位置正常，大脑中动脉 左侧正常，右侧皮质支未显影。 根据左侧面神经、舌下神经上运动元轻瘫，左上肢为主的偏瘫，右侧 霍纳征，结合脑血管造影所见，诊断为右侧颈内动脉梗死继发右侧大 脑中动脉皮质支梗死。 9 2.脉络膜前动脉及其梗死表现 脉络膜前动脉自颈内动脉末端发出，有时也从大脑中动脉起始 部、后交通动脉上方发出，或自中动脉与前动脉相接处发出， 然后经大脑脚、海马回之间，终至于侧脑室脉络丛，与脉络膜 后动脉吻合。 在进入侧脑室下角前，分出皮质动脉（分布于海马回）和中央 动脉（其中两只穿视束称纹状体内囊动脉）。脉络膜前动脉及 纹状体内囊动脉分布范围：内囊后肢、膝部、尾状核、苍白球 、杏仁核、丘脑、下丘脑、视束红核海马回等。 梗死典型表现：对侧轻偏瘫，半身感觉障碍，同侧偏盲和病变 侧瞳孔扩大及对光反应迟钝。轻瘫和感觉障碍是一时性的，偏 盲却是持久性的，丘脑受损常有感觉过度和丘脑手。 10 3.大脑前动脉及其梗死表现 大脑前动脉为颈内动脉较小的终支，左右大脑前动脉未进入大脑纵裂前， 其间有横支相连，称前交通动脉 大脑前动脉的皮质动脉：眶后动脉、眶前动脉、额极动脉、额叶前中后内 侧动脉、旁中央动脉、楔前动脉、胼胝体缘动脉、前交通动脉 大脑前动脉的中央动脉：长中央动脉（供应基底核和一部分大脑皮质等） 、短中央动脉（供应尾状核头部及尾状核体前部的内侧面等） 11 梗死典型表现： 1.主干近端梗死：可无症状，如前交通动脉有先天变异或因病变 不通畅，则整个大脑前动脉供应范围（如部分额叶、顶叶内侧面 、内囊前肢、部分基底节等）皆受到缺血的影响，出现对侧偏瘫 ，对侧下肢皮质性感觉减退，排尿控制困难。严重者有精神异常 、意识障碍、原始动作再现。 2.内侧纹状动脉梗死：主要发生内囊前肢、部分尾状核、苍白球 缺血表现，如对侧面舌麻痹，上肢近端为主的对侧偏瘫，患肢肌 张力较高呈强直状，而感觉障碍不明显。 3.大脑前动脉浅支：表现对侧下肢瘫痪，上肢面部影响不大，可 伴皮质性感觉减退、排尿不易控制等。 12 4.大脑中动脉及其梗死表现 大脑中动脉为颈内动脉分支中最粗大的一支，是它的直接延续，也是最易 发生血液循环障碍的动脉 大脑中动脉的皮质动脉：眶额动脉、中央沟前动脉、中央沟动脉、中央沟 后动脉、顶叶后动脉、颞极动脉、颞叶前中后动脉、角回动脉 大脑中动脉的中央动脉（亦称豆纹动脉）：分为内侧支、外侧支，均为成 组的细小而平行的小动脉，经豆状核壳穿过内囊达尾状核。 13 梗死典型表现： 1.大脑中动脉主干：出现三偏，即对侧偏瘫（包括面舌上下肢）、 对侧偏身感觉障碍、对侧偏盲，如病变位于主半球，可有失语。因 为皮质浅动脉侧支循环较丰富，即使大脑中动脉主干完全阻塞，有 时也仅表现豆纹动脉的症状。 2.豆纹动脉：主要供应基底节和内囊，表现为对侧肢体偏瘫，而感 觉障碍和视野的改变较少。 3.皮质动脉：其临床症状不恒定，原因为侧支循环丰富和皮质动脉 生理变异较多。如病变广，侧支循环破坏，表现为对侧面舌肌及上 肢瘫痪，伴皮质性感觉障碍，病变在主侧半球可伴感觉性失语。顶 后、角回、颞后动脉梗死，如在主侧半球可伴感觉性失语、失读、 失认等症状。 14 5.大脑后动脉及其梗死表现 大脑后动脉是基底动脉的终支，供应大脑半球的枕颞部、海马回及距状裂、 胼胝体压部、丘脑中脑的一部分。 梗死典型表现：因其与附近血管有很多侧支循环，所以大脑后动脉梗死较少 见。常表现为对侧同向偏盲而黄斑视力保存。距状裂动脉单独受累，双眼对 侧视野偏盲或象限盲。如果去丘脑的深支梗死则产生对侧偏身感觉障碍与疼 痛。有时大脑后动脉梗死综合征仅为基底动脉梗死的并发症或早期表现。 15 6.椎基底动脉系统及其梗死表现 椎基底动脉为主要供应后颅凹脑组织的一组动脉。 椎动脉起自锁骨下动脉，进入颅腔后合并为基底动脉。椎动脉在颅内段的 主要分支：1.向内各发出一支脊髓前动脉；2.向外各发出小脑后下动脉。 基底动脉在桥延交界处形成，走行于脑桥腹侧正中沟，至脑桥上缘分为两 支大脑后动脉，供应枕叶。其主要分支：1.脑桥支；2.小脑前下动脉；3.内 听动脉；4.小脑上动脉；5.大脑后动脉。 椎基底动脉系除大脑后动脉供应小脑幕上枕叶外，其主要分支均供应脑干 和小脑。各分支供应区变异很大，因而，各血管梗死时发生的综合征也很 不恒定。在脑干，因梗死而发生的较为常见的综合征是延髓外侧综合征（ 小脑后下动脉）。 基底动脉梗死典型表现： 主干梗死时，往往先有椎基底动脉暂时性缺血发作。一旦完全梗死，则迅 速出现昏迷，或于皮质性失明一段时间后迅速昏迷死亡。病程略慢则可出 现四肢瘫痪、构音障碍、延髓麻痹体征。基底动脉分支梗死，可见到某种 脑干交叉征。 16 17 脑血管病是多种病因构成的临床综合征，当接诊医生 轻松作出“卒中”诊断时，后面还有更多复杂和重要 的问题需要解决，那就是确定卒中的性质、病变部位 、受累血管、寻找病因、明确疾病的病理生理机制等 。 因此医师在接诊患者时要详细询问病史，明确准确的 发病时间；进行一般的内科检查，和全面、准确的神 经系统检查；选择快速有效的神经血管检查；系统的 评价患者病情，有针对性的、正确的个体化治疗和处 理。 18 缺血性卒中的诊断路径 1.卒中的初步诊断 第一 判断是否为卒中 主要通过病史采集、体检、辅助检查来确定，卒中通常急 性起病，症状很快达高峰，多伴有神经系统的局灶体征，神经影像学检查有 特征性改变。 第二 判断是哪种类型的卒中 神经影像学检查对于明确诊断可以提供很好的证据 ，AHA指南中明确指出，急性卒中在治疗前，应进行脑影像学检查，大多数 情况下，头部CT能为决策提供信息，分辨缺血性、出血性卒中，另外静脉血 栓也能检出。如患者急性动态起病，症状迅速达高峰，伴局灶体征，全脑症 状不明显，则多提示缺血性卒中，且发病机制多为栓塞；如急性静态起病， 症状渐进加重，提示局部血栓形成可能性大。静脉系统血栓形成(CVT)临床 较少见，仅占缺血性卒中的0.5%左右，症状不特异，易被忽视，如新近出 现的头痛或头痛频率、性质发生了明显变化，同时出现局灶损害、痫性发作 、精神变化，要警惕CVT的可能。CT静脉血管成像通常有助于CVT的诊断。 美国哈佛大学一项调查表明,急诊科医生诊断脑卒中的敏感性86.4%,13.6%的 卒中在急诊科是诊断不出来的，易误诊的疾病还包括癫痫、晕厥、偏头痛、 中毒、代谢性疾病、脑瘤、硬模下血肿等。因此,不能过分相信医师的经验。 19 2.卒中时损伤部位、血管的判定 卒中时虽然缺血在脑组织，但病变部位可能在心脏或动脉，动脉的病变 部位可位于主动脉弓、主动脉弓上血管、大动脉起始部、入脑前动脉、 脑动脉。医师可根据发病形式、发病时出现的症状、体征、影像学改变 ，作出卒中损伤部位和血管的判断。 20 21 22 23 24 25 3.卒中机制 第一型 动脉粥样硬化性脑梗死 第二型 心源性脑栓塞 第三型 腔隙性梗死 第四型 其他少见原因造成的缺血性卒中 第五型 隐匿型卒中 TOAST分型：已经在国际上广泛接受，其将首次发病的缺血性卒中 分为以下五个亚型： 1.大动脉粥样硬化性脑梗死：脑动脉及其皮质分支存在50%的狭窄 或闭塞 2.心源性栓塞：有中高度危险的栓子来源，如机械瓣膜、风心二狭伴 房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、左房粘液瘤、感染性心内膜炎 等 3.小动脉卒中腔隙性脑梗死：表现典型腔隙综合征，无皮质功能受损 证据，常有糖尿病、高血压史 4.其他原因引发的缺血性卒中：包括由其他明确的少见原因引发的梗 死，如非动脉粥样硬化性血管病、血管炎、高凝状态、血液系统 疾病、吸毒等 5.原因不明的缺血性卒中： 26 4.卒中的病理生理学机制 了解脑损伤的严重程度 了解脑低灌注持续时间和严重程度 判断血管的病变程度 5.卒中的严重程度 临床严重程度 进行NIHSS（美国国立卫生研究院卒中评分） 是评估临床严重程度的指标，也是溶栓