神经系统定位定性诊断ppt课件

神经系统疾病诊断原则 、病史+体征 、解剖（定位）诊断主要症状和体征的演变 、病因（定性）诊断病史+体征+辅助检查 、影象学诊断 、病理学诊断 6、分子生物学诊断 1 衡阳市中心医院 丁菁 2 脑的解剖 脑的功能区 脑的动脉 3 大脑半球大脑半球 解剖生理解剖生理 表面为大脑皮质，内部为白质、基底节及表面为大脑皮质，内部为白质、基底节及 侧脑室。半球分为：额叶、顶叶、颞叶、侧脑室。半球分为：额叶、顶叶、颞叶、 枕叶及岛叶枕叶及岛叶 习惯上称左半球为优势半球习惯上称左半球为优势半球 4 5 6 胼胝体 扣带沟 中央沟 顶枕沟 距状沟 calcarine sulcus 枕颞沟 侧副沟 海马旁回 parahippocampal gyrus 海马回钩 uncus 海马沟 中央旁小叶 大脑半球内侧、底面 枕颞外侧回 海马 hippocampus 7 脑 底 面 额叶 嗅球 olfactory bulb 嗅束 olfactory tract 前穿质 钩 海马旁回 枕颞外侧回 8 9 额叶额叶 解剖生理解剖生理 占大脑半球表面的前占大脑半球表面的前1/31/3。主要功能与随意。主要功能与随意 运动和高级精神活动有关。运动和高级精神活动有关。 主要功能区：皮质运动区（主要功能区：皮质运动区（4 4区）、运动前区）、运动前 区（区（6 6区），运动性语言区（区），运动性语言区（4444、4545区）、区）、 眼球随意协同运动区域（眼球随意协同运动区域（8 8区）、书写中枢区）、书写中枢 、排尿排便中枢及额叶联合区等所在。、排尿排便中枢及额叶联合区等所在。 10 额叶额叶 临床特点（一）临床特点（一） 1.1.精神症状：痴呆和人格改变，多见于额极受损精神症状：痴呆和人格改变，多见于额极受损 。 2.2.瘫痪：破坏性病灶：单瘫、偏瘫、中枢瘫痪：破坏性病灶：单瘫、偏瘫、中枢 性面、舌瘫。性面、舌瘫。 刺激性病灶：部分性或全身性癫痫发作刺激性病灶：部分性或全身性癫痫发作 。 旁中央小叶：双下肢运动障碍及尿便失旁中央小叶：双下肢运动障碍及尿便失 禁禁 11 额叶额叶 临床特点（二）临床特点（二） 3.3.言语障碍：言语障碍： 运动性失语运动性失语 4.4.书写障碍：优势半球书写障碍：优势半球 失写症失写症 5.5.共同偏视：刺激性病灶向病灶共同偏视：刺激性病灶向病灶 对侧侧视、破坏性病灶凝视病灶侧对侧侧视、破坏性病灶凝视病灶侧 12 额叶额叶 临床特点（三）临床特点（三） 6.6.额叶性共济失调：额叶性共济失调：病灶对侧下肢运动笨 拙，步态蹒跚 7.7.强握与摸索反射：一侧出现定位意义大强握与摸索反射：一侧出现定位意义大 ，是随意运动失去控制能力所致，是额上，是随意运动失去控制能力所致，是额上 回后部近中央前回处的损伤回后部近中央前回处的损伤 8. foster-Kennedy syndrome8. foster-Kennedy syndrome：见于额叶：见于额叶 底部肿瘤。病变侧肿瘤压迫出现视神经萎底部肿瘤。病变侧肿瘤压迫出现视神经萎 缩，病变对侧因颅高压引起视乳头水肿。缩，病变对侧因颅高压引起视乳头水肿。 其他：偶见木僵症、贪食、性功能亢进、其他：偶见木僵症、贪食、性功能亢进、 高热及多汗等，与额叶运动前区部和丘脑高热及多汗等，与额叶运动前区部和丘脑 的联系纤维损害有关的联系纤维损害有关 13 顶叶顶叶 解剖生理解剖生理 皮质感觉区：中央后回（深、浅感觉的皮质中枢）、顶上皮质感觉区：中央后回（深、浅感觉的皮质中枢）、顶上 小叶（分辨性触觉和实体感觉皮质中枢）小叶（分辨性触觉和实体感觉皮质中枢） 运用中枢：优势半球缘上回，功能与复杂动作和劳动技巧运用中枢：优势半球缘上回，功能与复杂动作和劳动技巧 有关。有关。 视觉语言中枢：位于角回，为理解看到的文字和符号的皮视觉语言中枢：位于角回，为理解看到的文字和符号的皮 质中枢质中枢 14 顶叶顶叶 临床症状临床症状( (一一) ) 1.1.皮质感觉障碍：破坏性病灶皮质感觉障碍：破坏性病灶- -对侧深浅感觉障碍对侧深浅感觉障碍 。刺激性病灶。刺激性病灶- -部分性感觉性癫痫部分性感觉性癫痫 2.2.体象障碍：对身体各部分的存在，空间位置及体象障碍：对身体各部分的存在，空间位置及 相互关系的认识发生障碍。包括自体认知不能和相互关系的认识发生障碍。包括自体认知不能和 病觉缺失。病觉缺失。 a a偏侧忽视偏侧忽视 b b偏瘫不识症偏瘫不识症 c c 幻肢现象幻肢现象 d d偏身失偏身失 存症存症 e e 手指失认症手指失认症 f f 身体左右定向障碍身体左右定向障碍 自体认知不能：右侧顶叶临近角回自体认知不能：右侧顶叶临近角回 病觉缺失：右侧顶叶临近缘上回病觉缺失：右侧顶叶临近缘上回 右顶叶病变出现失肢体感和幻多肢右顶叶病变出现失肢体感和幻多肢 15 顶叶顶叶 临床症状临床症状( (二二) ) 3.3.失用症：肢体动作的运用障碍。包括结失用症：肢体动作的运用障碍。包括结 构性失用、观念性失用、运动性失用及观构性失用、观念性失用、运动性失用及观 念运动性失用念运动性失用 4.Gerstmann4.Gerstmann综合症：综合症： 主要涉及优势半球顶叶角回皮质损害所致，主要涉及优势半球顶叶角回皮质损害所致， 表现为四主症：手指失认、左右辨别不能表现为四主症：手指失认、左右辨别不能 、失写、失算、失写、失算 5.5.视野改变：顶叶深部视放射纤维损害，视野改变：顶叶深部视放射纤维损害， 两眼对侧视野同向下象限盲。两眼对侧视野同向下象限盲。 16 颞叶颞叶 解剖生理解剖生理 外侧面分为颞上回、颞中回、颞下回外侧面分为颞上回、颞中回、颞下回 颞横回颞横回 17 颞叶颞叶 临床症状（一）临床症状（一） 1 1 . .感觉性失语：优势半球颞上回感觉性失语：优势半球颞上回4141、4242区，区， 2.2.命名性失语（颞叶后部）命名性失语（颞叶后部） 3.3.听觉障碍：颞横回是听觉中枢。单侧损害不引听觉障碍：颞横回是听觉中枢。单侧损害不引 起耳聋，双侧引起耳聋。刺激性病灶引起幻听。起耳聋，双侧引起耳聋。刺激性病灶引起幻听。 4.4.颞叶癫痫：复杂部分性发作即精神运动性发作颞叶癫痫：复杂部分性发作即精神运动性发作 、自动症、幻嗅、幻味、幻听、似曾相识、自动症、幻嗅、幻味、幻听、似曾相识 18 颞叶颞叶 临床症状（二）临床症状（二） 5.5.视野改变：颞叶深部视放射和视束受损，常为对侧同向视野改变：颞叶深部视放射和视束受损，常为对侧同向 偏盲或上象限偏盲偏盲或上象限偏盲 6.6.幻觉：幻听、幻视、幻嗅幻觉：幻听、幻视、幻嗅 7.7.精神症状：多发生于主侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变精神症状：多发生于主侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变 时。表现为人格改变、情绪异常记忆障碍、精神迟钝及表时。表现为人格改变、情绪异常记忆障碍、精神迟钝及表 情淡漠。双侧颞叶内侧损害常表现为记忆力显著减退。情淡漠。双侧颞叶内侧损害常表现为记忆力显著减退。 19 枕叶枕叶 临床症状（一）临床症状（一） 为视觉中枢为视觉中枢, ,主要临床症状：主要临床症状： 1.1.视野改变：偏盲、象限盲、皮质盲视野改变：偏盲、象限盲、皮质盲 2.2.视幻觉：视中枢的刺激性病变。视幻觉：视中枢的刺激性病变。 3.3.视觉失认：左侧纹状体区周围及角回病变视觉失认：左侧纹状体区周围及角回病变 4.4.视觉变形：视觉中枢及顶、颞、枕交界区病变视觉变形：视觉中枢及顶、颞、枕交界区病变 。可是癫痫的先兆。可是癫痫的先兆。 20 岛叶：功能与内脏感觉和运动有关。 边缘叶：大脑半球内侧面，与脑干连接部 和胼胝体旁的环周结构，包括扣带回、海 马回和钩回 21 内囊内囊 临床症状临床症状 是指位于尾状核、豆状核、和丘脑之间的白质结是指位于尾状核、豆状核、和丘脑之间的白质结 构。构。 分为前肢，膝部，后肢分为前肢，膝部，后肢 典型的病变产生：对侧偏瘫、偏盲（同向）、偏典型的病变产生：对侧偏瘫、偏盲（同向）、偏 身感觉障碍身感觉障碍 22 23 基底节病变基底节病变 解剖及临床表现解剖及临床表现 埋藏在大脑白质深部的灰质核团。埋藏在大脑白质深部的灰质核团。 包括纹状体（尾状核和豆状核）、屏状核、杏仁包括纹状体（尾状核和豆状核）、屏状核、杏仁 核，广义的基底节将红核、黑质、丘脑底核也包核，广义的基底节将红核、黑质、丘脑底核也包 括在内括在内 主要表现为锥体外系症状：不自主运动和肌张力主要表现为锥体外系症状：不自主运动和肌张力 改变改变 24 小脑小脑 解剖生理解剖生理 （1 1）小脑皮质：从外向内分为分子层、蒲）小脑皮质：从外向内分为分子层、蒲 肯野细胞（肯野细胞（PurkingePurkinge）层及颗粒细胞层。）层及颗粒细胞层。 （2 2）小脑内核（存在于小脑白质中）由外）小脑内核（存在于小脑白质中）由外 向中线向中线4 4对核团：齿状核、栓状核、球状核对核团：齿状核、栓状核、球状核 和顶核和顶核 （3 3）小脑白质：由神经纤维组成）小脑白质：由神经纤维组成 a.a.传入纤维传入纤维 b.b.传出纤维传出纤维 c.c.连接小脑不同部位的固有纤维连接小脑不同部位的固有纤维 25 26 深部核团 1. 1. 顶核顶核 2. 2. 球状核球状核 3. 3. 栓状核栓状核 4. 4. 齿状核齿状核 27 小脑传入信息小脑传入信息: :来自大脑皮质、脑干（前庭来自大脑皮质、脑干（前庭 核、网状结构、下橄榄核）和脊髓核、网状结构、下橄榄核）和脊髓 所有传入纤维所有传入纤维 小脑下脚、中脚、上脚终小脑下脚、中脚、上脚终 止于小脑皮质及小脑蚓部（本体感觉冲动止于小脑皮质及小脑蚓部（本体感觉冲动 ） 小脑传出纤维主要发自小脑深部核团（主小脑传出纤维主要发自小脑深部核团（主 要是齿状核）要是齿状核） 小脑上脚（结合臂）在到达小脑上脚（结合臂）在到达 红核前先交叉（称被盖背交叉）红核前先交叉（称被盖背交叉） 终止于对终止于对 侧中脑红核侧中脑红核 交换神经元后发出纤维再经交换神经元后发出纤维再经 被盖前交叉下行为红核脊髓束被盖前交叉下行为红核脊髓束 脊髓前角脊髓前角 细胞细胞 小脑至前角的纤维经过两次交叉，小脑至前角的纤维经过两次交叉， 故小脑半球与身体是同侧支配关系故小脑半球与身体是同侧支配关系 28 小脑小脑 生理功能生理功能 小脑的功能：小脑是神经系统重要的运动小脑的功能：小脑是神经系统重要的运动 调节中枢，主要作用是维持躯体平衡、调调节中枢，主要作用是维持躯体平衡、调 节肌张力及协调随意运动。节肌张力及协调随意运动。 绒球小结叶及顶核绒球小结叶及顶核-原始小脑原始小脑-平衡平衡 中枢中枢: :维持躯体平衡及眼球运动维持躯体平衡及眼球运动 小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂-旧小脑旧小脑- - -本体感觉、调节肌张力并维持身体姿势本体感觉、调节肌张力并维持身体姿势 后叶大部分后叶大部分新小脑新小脑-对随意运动起重要对随意运动起重要 的协调功能，与精细动作有关的协调功能，与精细动作有关 29 小脑小脑 临床表现临床表现 小脑损害的主要临床症状：共济失调、平小脑损害的主要临床症状：共济失调、平 衡障碍、构音障碍。衡障碍、构音障碍。 小脑蚓部：躯干共济失调，如醉酒步态。小脑蚓部：躯干共济失调，如醉酒步态。 但肢体的共济失调及眼震不明显。但肢体的共济失调及眼震不明显。 小脑半球损害：病变同侧肢体共济失调，小脑半球损害：病变同侧肢体共济失调， 辨距不良，轮替运动差，伴肌张力减低，辨距不良，轮替运动差，伴肌张力减低， 腱反射减弱或消失。有水平性眼震及小脑腱反射减弱或消失。有水平性眼震及小脑 性语言（构音不清和暴发性语言等）。性语言（构音不清和暴发性语言等）。 30 脑 的动 脉 31 32 33 MRA 34 35 脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面，然后再绕 到背侧面 脑动脉分为皮层支、中央支，二者间吻合甚少，皮 层支间吻合丰富，中央支间较前者差 脑动脉为肌型动脉，血管周围没有支持组织 脑动脉内膜有丰富的内弹力膜，中、外膜薄，没有 外弹力膜脑动脉几乎无搏动 脑实质内外动脉均有神经纤维分布 36 37 38 39 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 MCA M1段包含两部分：分叉前段；分叉后段 。分叉方式： 分为二干：下干和上干（78） 分为三干：下、中和上干（12） 继续延续为无主干的多个小分支（10） 61 上干非常短（2650mm） 供应皮质和皮质下区包括顶叶前部和额叶凸面 的大部分 病变：累及中央前回和中央后回 临床：感觉、运动障碍（以面、上肢为重）和 神经心理障碍 62 运动无力经常是轻度或短暂的，但不孤立出现，运 动无力的分布以面部、上肢为主 经常出现损害对侧的触觉和痛觉障碍。 视野障碍常见，经常为对侧同向性偏盲或上象限盲 优势半球：Gerstmann综合征 非优势半球：对侧偏侧忽略、结构性失用症和行为 改变 63 主要分为：内侧豆纹动脉、外侧豆纹动脉 外侧豆纹动脉的直径是内侧豆纹动脉的两倍， 行程较长 内侧豆纹动脉：苍白球外侧、壳核内侧 外侧豆纹动脉：壳核外侧、外囊及内囊上部至 放射冠的白质 临床表现：腔隙综合征及神经心理异常 64 MCA 65 广泛的皮质和皮质下供应区 与ACA和PCA之间有广泛的吻合 髓质动脉有自己的供血区，彼此之间并不吻合 其与豆纹动脉及脉络膜前动脉的分支之间也没有相 互吻合 有自身的边缘带，位于皮层支和深穿支之间即放射 冠深部