m异位妊娠孕妇的护理

异位妊娠孕妇的护理 学习目标 1.叙述异位妊娠病人的护理评估（病因、发病机制、 身体状况、心理社会状况、辅助检查）。 2.做出异位妊娠病人的术前护理操作流程，按操作流 程完成异位妊娠病人的手术前护理。 3.学会使用妇科急症手术术前护理常用器械、物品。 4.学会与病人及其家属、其他医护人员沟通方法。 任务描述 病人张谋，女性，27岁，因“停经65天, 右下腹撕裂样痛1小时”入院。诊断为右侧输 卵管妊娠破裂,需要手术治疗，请你对病人 做好手术前的护理。 受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为 异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势 ，是妇产科常见急腹症之一， 异位妊娠孕妇的护理异位妊娠孕妇的护理 其中以输卵管妊 娠最多见，约占异位 妊娠的95%左右。输卵 管妊娠的发病部位以 壶腹部最多，其次为 峡部，伞端和间质部 妊娠较为少见。 由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎 的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生 流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生 大出血使病人陷入休克。 输卵管妊娠流产结局 输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量 少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变 硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称 为陈旧性宫外孕。若胚胎存活，排入腹腔后其绒 毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养 ，可使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠 。 【护理评估】 （一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。 （二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异 常征象，其表现同一般妊娠。 1.症状 多数病人有68周停经史 输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹 部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹 扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀 感 有少量暗红色阴道流血 严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹 腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量 不成正比。 2.体征 出血较多者可有贫血貌及休克征 腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤 以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音 妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈 抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血 多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及 边界不清、压痛明显的包块。 （三）心理-社会状况 由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有 生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕 能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。 （四）辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子宫 直肠陷凹，即使血量不多，也能经 阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗 红色不凝血，说明腹腔内有积血 存在。是一种简单可靠的诊断方 法。 2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定 量测定血-HCG和酶联免疫法测定尿-HCG， 均有助于异位妊娠的诊断。 3.超声检查 可见宫腔空虚，宫外可见轮 廓不清的液性或实性包块，如包块内见胚囊或 胎心搏动即可确诊。阴道B超部B超准确性高。 4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠 试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅 见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠 。 5.腹腔镜检查 不仅可以明确诊断异位妊娠， 而且可同时进行治疗。 （五）处理要点 1.严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠 正休 克的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术 或保 守性手术。无生育要求者可同时行对侧输 卵管结扎术。 2.非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病 人，或内出血少、病情稳定的病人，尤其是有 生育 要求年轻妇女。可行中医中药治疗或化学药物 等治疗。 3.腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要 方法。 护理措施 1.防治休克 严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧， 吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输 液、补充血容量。 遵医嘱迅速做好手术前准备。 护理措施 严密监测生命体征并记录，如出现血压下降、 脉搏细速，面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克 征象，立即报告医生并配合抢救。 注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴 道出血情况，准确评估出血量。 加强术后观察与护理。 2.消除恐惧心理 手术治疗的患者应稳定病人及家属的情绪，耐 心说明病情及手术的必要性 非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化 疗药物的毒副反应，消除病人的恐惧心理，增强信 心。 同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机 会，帮助度过悲伤期。 3.健康指导 早期妊娠，可通过B超查发现异位妊娠。 非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加 腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出 血。 手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血 ，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生 活1个月。 有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保 健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻 底治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备 。 知识拓展：妊娠期出血性疾病 一、妊娠早期出血性疾病常见有：流产、异 位妊娠 二、妊娠晚期出血性疾病常见有：前置胎盘 、胎盘早剥 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者 称流产。 早期流产：12周多见 晚期流产：1227周 自然流产：约占15% 人工流产 依据时间 依据方式 知识拓展：流产 护理评估 （一）健康史 染色体异常是自然流产特别是早期流产的 主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病 、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神 创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病 因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、 腹痛出现的时间及详细情况。 （二）身体状况 主要症状是阴道流血和下腹痛。 1.先兆流产：停经后阴道少量流血，无腹 痛或轻微下腹痛，可伴腰 痛及下坠感。妇科检查宫 颈口未开，子宫大小与停 经周数相符。 流产的发展过程 先兆流产 继续妊娠 难免流产 不全流产 完全流产 2.难免流产：指流产已不可避免。阴道流血增 多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇 科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样 组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略 小。 3.不全流产：指妊娠物部分已排出体外，尚 有部分残留在子宫腔内,因 而阴道持续流血不止，甚至 导致失血性休克。妇科检查 宫颈口扩张，常有妊娠物堵 塞于宫颈口或部分组织已排 到阴道内，子宫小于停经周 数。 4.完全流产：指妊娠物已全 部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇 科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 5.稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡 尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大 反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大， 胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周 数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组 织释放凝血活酶进入母体血循环可 引发弥散性血管内凝血（DIC）。 6.习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上 者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特 征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产 取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。 在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过 长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起 宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗， 感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹 膜炎、败血症及感染性休克等。 （三）心理-社会状况 由于腹痛及反复阴道流血，孕妇感到焦虑不安， 担心能否继续妊娠，害怕大出血危及生命安全。 （四）辅助检查 1.实验室检查 采用灵敏度高的放射免疫法 进行血绒毛膜促性腺 激素（HCG）及孕酮 水平测定，有助于流 产的诊断。稽留流产 应检查凝血功能。 2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等， 以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴 别其类型及指导处理。 （五）处理要点 根据不同类型给予相应处理 1.先兆流产保胎治疗。 2.难免流产及不全流产 应尽快清除宫腔内容物，以 防大出血和感染；完全流 产一般不需特殊处理。 3.稽留流产应促使胎儿胎 盘尽早排出，术前检查凝血 功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止 并发症的发生。 4.习惯性流产应查明原因，针对病因进行治疗。 5.流产合并感染者， 阴道流血不多，应 待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用 抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留 组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素， 待感染控制后再彻底刮宫。 妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘 下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露 部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主 要原因之一，严重威胁母儿生命安全。 知识拓展：前置胎盘 根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘 分为3种类型： 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆 盖子宫颈内口，又称中央性前置胎 盘。 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。 边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段边缘达到宫 颈内口，但未覆盖宫颈内口。 【护理评估】 （一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损 伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细 询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产 后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病 史。 （二）身体状况 前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生 无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早 （28周左右），次数频繁，量多；边 缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在 3740周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两 者之间。 腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压 痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高 浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。 阴道检查：虽可以明确诊断，但有 引起致命性大出血的危险，应严格掌 握指征，必须在做好输液、输血 及手术准备的前提下方可进行。 （三）心理-社会状况 突发无诱因的阴道出血，甚至反复 出血，孕妇及家属感到非常紧张、害 怕，担心孕妇的健康及胎儿的安危。 前置胎盘常需剖宫产终止妊娠，孕妇 及家属对手术有担忧心理。 （四）辅助检查 1.B超检查 胎盘定 位准确率达95%以上， 可作为首选。 2.产后检查胎盘胎膜 如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或 暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离 不足7，可诊断为边缘性前置胎盘。 （五）处理要点 以制止出血、纠正贫血和预防感染为原则。根 据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以 及产道条件等综合分析，制定处理方案。 1.阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足36周 者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法 ，使 胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。 2.对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近 足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。剖宫 产术是目前处理前置胎盘的主要手段。 妊娠20周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前，部分 或全部从子宫壁剥离，称为胎盘 早期剥离，简称胎盘早剥，是妊 娠晚期的一种严重并发症，往往 起病急，进展快，如不及时处理 ，可威胁母儿生命。 知识拓展：胎盘早期剥离 主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型： 显性出血 隐性出血混合性出血 护理评估 （一）健康史 详细了解有无以下发病因素：妊娠期高血压 疾病、慢性肾炎等血管病变；腹部受到撞击、挤 压、摔伤，外转胎位术等机械性因素；孕妇长时 间仰卧位使子宫静脉压突然升高；子宫腔内压力 骤降，如羊水过多破膜时羊水急速流出、双胎妊 娠第一个胎儿娩出过快。 （二）身体状况 妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛， 伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症 状。临床可分为： 轻型轻型