新型农村合作医疗现状及发展研究.pdf

江苏大学 硕士学位论文 新型农村合作医疗现状及发展研究 姓名：李向东 申请学位级别：硕士 专业：社会医学与卫生事业管理 指导教师：周绿林 20100608 江 苏 大 学 硕 士 学 位论 文 摘要 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，关系到人民群众 的健康和全民素质的提高。新型农村合作医疗是我国医疗保障制度的 基本形式，也是具有中国特色社会主义的农民健康保障体系。党的十 七大提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生 活。新型农村合作医疗以农民为主体，在政府引导、支持和扶持下， 遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种形式筹集医疗资金，以互助 方式共同抵御疾病，是一种既减轻医疗费用负担，又保障农民健康的 新型农村社会保障制度。不断完善新型农村合作医疗制度，既是建设 农村社会保障制度的重要内容，也是当前迫切需要解决的现实问题。 本文在分析新型农村合作医疗背景和意义、总结学术界对新型农 村合作医疗问题研究成果的基础上，以与新型农村合作医疗相关的理 论为指导和基础，展开了对我国新型农村合作医疗制度现状及发展的 研究。首先，对我国农村合作医疗制度的现状进行了研究，主要包括 我国农村合作医疗的历史沿革、新农合产生的背景、现状、存在的问 题及其原因；其次，对国外农村医疗保障制度进行了借鉴研究，主要 包括巴西、印度、泰国等典型国家的农村医疗保障制度，得出对我国 农村医疗保障制度建设的启示；再次，对江阴市新农合制度的发展进 行了实证研究，主要包括江阴市新农合发展的相关政策、对其发展的 综合评价及其取得的成效和存在的问题；最后，提出完善我国新型农 村合作医疗的对策：建立多层次的农村医疗保障体系、加强新型农村 合作的宣传和引导、健全多渠道的筹资机制、完善农村医疗卫生服务 体系、加强新农合经办能力建设和对新农合基金的监管。 新型农村合作医疗制度经过近几年的发展和运行，成效显著，但 江苏大 学 硕 士 学位论 文 由于开展时间还较短，对其规律和特点尚需一个认识和把握的过程， 实践中遇到的许多问题还没有完全得以解决，完善此项工作的任务仍 然十分艰巨，需要相关部门和人员的长期、共同努力才能。通过这些 研究以期对新型农村合作医疗的发展和完善有所帮助。 关键词：新型农村合作医疗，现状，发展 江 苏 大 学硕 士 学位论 文 a b s t r a c t m e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi sa l li m p o r t a n tp a r to fs o c i a ls e c u r i t ys y s t e m i tc a na f f e c tp e o p l e sh e a l t ha n di m p r o v en a t i o n a lq u a l i t y t h en e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi st h eb a s i cf o r mo fm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m a n dh a st h ec h a r a c t e r i s t i c so fc h i n e s es o c i a l i s t c p cp u tf o r w a r dt os p e e d u pt h ee s t a b l i s h m e n to ft h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mw h i c hi sc o v e r i n gu r b a n a n dr u r a lr e s i d e n t sa n dt og u a r a n t e ep e o p l e sb a s i cl i v i n g t h ep e a s a n t sa r e t h em a i nb o d yi nt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m w i t hg u i d a n c e a n d s u p p o r t o ft h e g o v e m m e n t ，f o l l o w i n gp r i n c i p l e s w h i c ha r e v o l u n t 撕n e s s ，b e n e f i ta n dm o d e r a t e ，t h es y s t e mr a i s e sm o n e yb yv a r i o u s w a y sa n df i g h t sd i s e a s et h r o u g hm e d i c a la s s i s t a n c e t h es y s t e mi sa l s oa w a y o fl i g h t e n i n gm e d i c a lb u r d e na n ds a f e g u a r df a r m e r s h e a l t h i m p r o v i n g t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi sap a r to fe s t a b l i s h i n gr u r a l s o c i a ls e c u r i t ys y s t e ma n dt h ec u r r e n tp r o b l e m sw h i c hs h o u l db es o l v e d i m m e d i a t e l y b a s e do nt h ea n a l y s i so ft h eb a c k g r o u n da n ds i g n i f i c a n c eo ft h en e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ，i n t r o d u c i n gt h er e s e a r c hr e s u l t sw i t ht h e s y s t e m ，r e l a t e dt h e o r i e sa st h eg u i d ea n df o u n d a t i o n ，t h i sp a p e rs t u d i e st h e c u r r e n ts i t u a t i o na n dd e v e l o p m e n to ft h es y s t e m f i r s t l y , t h ep r e s e n t s i t u a t i o no ft h es y s t e mi ss t u d i e d ，i n c l u d i n gt h eh i s t o r yo ft h er u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m , t h eb a c k g r o u n d ，p r e s e n ts i t u a t i o n ，t h ee x i s t i n g p r o b l e m sa n dr e a s o n s s e c o n d l y , t h i sp a p e rs u m m a r i z e sr u r a lm e d i c a l s e c u r i t ys y s t e ma b r o a d ，i n c l u d i n gb r a z i l ，i n d i a ，t h a i l a n da n do t h e rt y p i c a l n a t i o n t h i si sb e n e f i tf o rt h es y s t e mc o n s t r u c t i o n t h e n ，t h i sp a p e rd o e st h e e m p i r i c a lr e s e a r c ho ft h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi nj i a n g y i n c o u n t y , i n c l u d i n gt h er e l a t e dp o l i c i e so ft h es y s t e m ，t h ec o m p r e h e n s i v e e v a l u a t i o no fi t sd e v e l o p m e n t ，e f f e c t sa n dp r o b l e m s f i n a l l y , t h i sp a p e rp u t s 1 1 1 江 苏 大 学 硕士 学位论 文 f o r w a r dt h es u g g e s t i o n s ：h o wt op e r f e c tt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s y s t e m ，b u i l d i n gt h er u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m ，g i v i n gm o r ep u b l i c i t yt o t h es y s t e m ，p e r f e c t i n gt h ef i n a n c i n gm e c h a n i s mw i t hm a n yc h a n n e l s ， c o n s t r u c t i n gt h ea g e n c yo ft h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e ma n d s u p e r v i s i n gt h ef u n d a f t e rm a n yy e a r s ，t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mg e t sal o t o f r e m a r k a b l er e s u l t sd u et ot h es h o r to p e r a t i o n ，w en e e dt i m et ok n o wt h e l a w sa n dc h a r a c t e r i s t i c so ft h es y s t e m m a n yp r o b l e m se n c o u n t e r e di n r e a l i t yh a s n tc o m p l e t e l yb e e ns o l v e d t h et a s ko fp e r f e c t i n gt h es y s t e mi s s t i l la r d u o u sw o r k ，w h i c hm e a n st h a tt h er e l e v a n td e p a r t m e n t sa n d p e r s o n n e ls h o u l dw o r kt o g e t h e ri nt h el o n gt e r m t h i sp a p e r i se x p e c t e dt o b eb e n e f i tf o rt h ed e v e l o p m e n ta n di m p r o v e m e n to ft h en e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m k e yw o r d s ：n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ； c u r r e n ts i t u a t i o n ； d e v e l o p m e n t i v 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定， 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版， 允许论文被查阅和借阅。本人授权江苏大学可以将本学位论文的全部 内容或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密口，在年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 ， 不保密瓯 7 r篷目孙尸 一艺 篮苴，醛月 刻6 导年 指阳 砂 向 簦 名l签炬 捌胛 作，刘胡 阮彦 位年靴衅 驯 独创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已注明引用的内容以外，本论 文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者躲当阚轧 日期：纱f o 年占月d 日 江苏大 学硕 士 学 位论文 第1 章绪论 1 1研究背景、目的和意义 1 1 1研究背景 我国作为一个农业人口将近8 亿、占人口大多数的发展中国家，农村的社会保 障体系健全与否，不仅关系到当前新农村建设的成败，也更加关系到我国现代化 建设的成败。我国传统的农村合作医疗制度曾为解决农民群众的基本医疗卫生问 题作出了巨大贡献。改革开放后，由于其支持基础受到了动摇，合作医疗处于解 体中。对此，胡锦涛总书记在十七大报告中明确指出，“要加快推进以改善民生 为重点的社会建设，其重要任务之一就是要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体 系，保障人民基本生活。这为推进我国农村医疗保障事业的发展指明了目标和 方向。实施新型农村合作医疗制度( 以下简称“新农合“ ) 是一项惠及干家万户、 造福亿万农民的民心工程，是新时期党中央、国务院为更好地解决“三农”问题、 健全农村社会保障体系、加快全面建设小康社会步伐而做出的一项重大决策。建 立完善新型农村合作医疗制度在促进农村卫生事业改革发展，促进农村经济和社 会稳定发展方面具有重大意义。 为此，中共中央、国务院于2 0 0 2 年1 0 月下发了中共中央、国务院关于进一 步加强农村卫生工作的决定( 中发 2 0 0 2 1 3 号) ，拉开了建设新型农村合作医 疗制度的序幕，明确提出将逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，要求各地先 行试点，总结经验，逐步推广，j ! l j 2 0 1 0 年基本覆盖农村居民，以减轻农民的负担， 以提高农民的健康水平。2 0 0 3 年1 月，国务院转发了卫生部、财政部和农业部所发 的关于建立新型农村合作医疗制度的意见，要求建立一个由政府组织、引导、 支持，农民自愿参加，个人、集体和政府三方筹资的新型农村合作医疗制度，并 将新型农村合作医疗试点工作纳入重要日程，按要求制定了工作规划和具体实施 方案，完善保障措施并做好实施工作。从2 0 0 3 年7 月以来，各地按照中央政府有关 文件精神，结合当地实际，积极稳妥地开展了试点活动，由点及面逐步完善和推 广。经历几年的发展，我国新型农村合作医疗制度框架和运行机制基本建立，农 村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，“因病致贫“ 、“因病返 江 苏大 学 硕士 学 位论文 贫“ 的状况得到缓解，基层医疗机构得到发展。然而不可否认的是在新型农村合 作医疗制度实际实施过程中也暴露了很多问题，其中主要包括参合农民受益不平 衡、尚未建立稳定的长效筹资机制、补偿水平低、医疗机构行为影响基金使用效 率、运行管理成本过高和管理体系不完善等。从而使这项制度的运行效果大打折 扣，限制了这项制度在缓解农村居民“因病致贫“ 、“因病返贫“ 等问题方面应 有的积极作用。这就需要我们从现状分析与动态发展的角度去获取经验教训，并 分析新型农村合作医疗制度的现实制约因素，从而探索出一条有利于新型农村合 作医疗制度可持续发展的道路。 1 1 2 研究目的和意义 新型农村合作医疗试点工作是一项改革性和试验性的工作，目前还没有完全 成熟的经验和模式可供借鉴，需要在实践中不断地探索和积累经验。尊重这些来 自实践中的经验，并在不断总结和反思的基础上加以完善和推广，则是我国新型 农村合作医疗制度得以进一步深化和发展的重要途径和重要环节。 本文研究的目的就是通过对新型农村合作医疗制度的发展历程回顾与现况分 析，对我国农村医疗保障体系的现状及存在的突出问题，并从农村经济结构、特 征，农民自身的行为特征、需求特点，卫生资源的布局以及政府行为、职责和职 能等进行系统分析、研究，为完善新型农村合作医疗制度提供相应的对策建议。 本文研究具有如下理论和现实意义： ( 1 ) 理论意义上，本文研究有利于深化新型农村合作医疗制度的专题研究， 推动人们对农村医疗保障领域的深层次理论思考，深化新型农村合作医疗体制和 机制研究，针对实施和运行中存在的问题提出科学可行的对策，实现制度的优化 和可持续发展。同时，有助于实现人们的观念认识与社会发展的接轨。 ( 2 ) 现实意义上，本文研究有助于推动目前新型农村合作医疗制度的发展， 推动新型农村合作医疗制度健康和可持续的发展；同时，有助于促进农村社会保 障体系的全面发展，加快和谐社会的构建。党的十七大报告指出：“健康是人全面 发展的基础，关系千家万户幸福。”建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，是提 高全民健康水平的基础性工作，是全面建设小康社会、促进社会和谐的重要举措。 随着农村经济体制改革的深入，建立健全完善的农村医疗保障体系显得更为紧迫。 2 江 苏大学硕 士 学位论文 完善新型农村合作医疗制度的意义不仅仅是缓解广大农民“因病致贫“ 、“因 病返贫“ 等现实问题的现实举措，也是加快建立健全农村社会保障体系的关键突 破口。可以预见，新型农村合作医疗制度的不断完善，必将对农村医疗保障的落 实提供宝贵的借鉴，也必将为我国城乡社会保障协调统筹发展做出应有之贡献。 1 2 国内外研究综述 1 2 1 国外研究综述 国外学者就农村医疗保障制度主要从以下几个方面开展了研究： ( 1 ) 关于制度设计层面 美国学者k e i t h 和m u e l l e r ( 2 0 0 1 ) 认为农村医疗保障制度在现有基础上，更 应该将改革的努力方向定为：p u tp e o p l ef r i s t ( 以人为本) ，从而解决目前各国存在 的卫生资源配置不合理，农村卫生保健基础薄弱的问题。英国学者j o h a n n e s ( 2 0 0 1 ) 乜1 通过对塞内加尔一些社区建立了称为“微型保险“ 的乡村医疗保障组织，并以该 组织为单位购买正规保险公司的医疗保险的做法进行深入探讨，他认为这样既把 健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小难以分担风险的缺陷， 很值得借鉴。澳大利亚学者j o h n ( 1 9 9 8 ) b 1 基于对澳大利亚的农村医疗卫生服务体 系基本是以农村社区服务中心为主要形式，在偏远地区，当地政府会建立一些小 型卫生中心，来满足人们的基本卫生需求的制度设计进行分析后认为，在地广人 稀的农村地区应灵活配置基本卫生服务中心。印度学者p r a s a n n ah o t a ( 2 0 0 6 ) h 3 在论述完印度的三级医疗服务机构在解决农民卫生保健中存在的弊端后提出了全 国农村健康计划( n a t i o n a lr u r a lh e a l t hm i s s i o n ) ，旨在加强印度农村地区、特别是 落后地区的医疗卫生体系。他认为好的制度设计还必须有好的理念支撑，否则制 度很容易会沦为形式。 ( 2 ) 关于绩效评估层面 在国外研究中，许多学者也将农村医疗保障描述为“社区医疗保险计划。世 界卫生组织( w h o ) 专家a r h i n - t e n k o r a n g ( 2 0 0 1 ) 认为社区医疗保险计划绩效 评价的最重要的两个方面是“资金筹集能力“ 和“经济保护效果“ 。英国学者c h r i s a t i m ( 1 9 9 9 ) 啼1 在评价加纳和喀麦隆的自愿非营利的健康保险方案时的标准为社会 运动、效率、公平性、可及性和筹资结果。2 0 0 0 年英国全民保健制度( n h s ) 制 3 江 苏大 学 硕 士 学位论 文 定了全民保健制度运行效果评价指标体系，该体系十分重视医疗卫生保健制度所 带来的社会群体健康水平的改善、医疗服务质量的提高和卫生保健的可及性评价 【6 】。德国学者f l o r i a nb u c h n e r ( 2 0 0 1 ) 口3 等认为健康权尤其是公平的获得和参加医 疗保险是评价发展中国家医疗保险制度的重要方面。美国加利弗尼亚大学教授 t e h - w e ih u ( 2 0 0 2 ) 呻1 认为，医疗保险评价的核心因素是可及性、费用和质量。 ( 3 ) 关于保障水平层面 在实行全民强制性社会疾病保险的德国，其b l k 组织( 联邦农业医疗暨护理 保险联合会) 规定，农民保费缴纳多少与收入直接挂钩，但所有参保农民均享受 同等保险给付，从而进行二次分配，保护弱势群体。日本学者根大井，宫坂道夫 等结合日本农村实行的国民医疗保险指出，政府在保障农民受益水平上有义不容 辞的责任，以农业人口为主要对象的医疗保障体系应得到政府最大数额的补贴， 以逐渐缩小城乡之间的差距，保障社会公平m 。泰国学者p o n g p i s u tj o n g u d o m s u k ( 2 0 0 3 ) n 们则通过对泰国“3 0 铢计划“ 的分析指出，政府在保障人民享有基本卫 生保健方面应该坚持公平原则，而不应该区分城市和乡村。巴西政府在保障农民 健康水平方面认为不仅要求公平，更要努力追求给予人们高水平的待遇，他们通 过“家庭健康计划“ ( p s f ) 和“内地化计划”( p d r ) ，使绝大多数农民都能享受 到最基本的公共卫生服务。 ( 4 ) 关于影响因素层面 在影响国外农村医疗保障制度设计的因素中，公平往往是一个重要的方面。 美国学者e d d y 和c r i s t i n a ( 2 0 0 6 ) n 在一项对o e c d 卫生公平研究组织的研究中 表明：全科医生在o e c d 国家倾向于亲穷人( p r o p o o r ) ：而专科医生却有明显的 亲富人( p r o r i c h ) 倾向。这说明发达国家在维护大众健康( 尤其是穷人) 方面的 公平倾向。而另一学者r o g e r ( 2 0 0 3 ) n 列则认为文化是影响农村医疗卫生保障的重 要因素，他将不同于城市的农村社区的文化特征称之为“礼俗社会“ ，人们在这里 对其他社会成员有强烈的忠诚意识，和来自农业文化的坚忍意识。因此，医疗卫 生系统在他们心里并不占优先位置，而是不得己的最后选择。墨西哥学者j u l i o f r e n k ( 2 0 0 6 ) n 3 1 认为三大公共政策支柱道德支柱、技术支柱和政治支柱等为 基础设计与实施全面改革显得尤为必要。而其中道德支柱对影响卫生服务可及性 和公平性有重要作用，他能使政府认识到要“富帮穷”；政治支柱则是要求政府能 4 江 苏大学 硕士 学 位论文 统一认识，协同努力实现政治目标。 1 2 2 国内研究综述 国内学者对我国农村医疗保障制度的研究主要从以下几个方面展开： ( 1 ) 关于基金运行方面 医保基金是新农合实施的基础，针对新农合基金安全稳定高效运行方面的研 究主要有胡善联( 2 0 0 4 ) n 铂提出在新农合基金筹集方面，中央和省、市( 地) 政 府的财政拨款往往比较滞后，存在不能及时到位的情况，因此应该引起有关领导 部门的重视。李丹( 2 0 0 9 ) n 朝结合黑龙江省新农合资金核算和管理工作实践提出， 新农合从试点以来全国都没有统一会记制度的历史，各经办机构可以在实际工作 中根据需要对明细科目设置作必要的补充，使新农合账目更清晰明了。王晶( 2 0 0 8 ) n 6 3 针对新农合基金运行中存在的问题提出要改变基金的运行管理模式，可以由中 央财政基金直拨到县，省略中间环节，以免出现基金滞留和挪用，还可借助外部 力量，打破管办一家的运行格局王晓林，李林贵等( 2 0 0 8 ) n 力针对新农合基金运 行中存在的透支问题，通过实证研究分析了此现象与新农合三方主体的关系，他 们认为在新农合基金运行中必须做好对三方主体行为的约束和监督，从而保证新 农合基金合理支出，正常运行。 ( 2 ) 关于支付方式方面 对新农合的支付方式问题一直以来都是众说纷纭，在2 0 1 0 年卫生部召开的新 农合支付方式改革工作交流会议上，卫生部副部长刘谦表示新农合支付方式改革 要锐意创新、因地制宜并夯实基础，积极学习先进试点经验，使支付方式成为控 制医疗费用的关键措施n 剐。云南禄丰县在探索新的支付方式方面，探索开展住院 按床日支付的单元付费方式。取得了良好效果。苏榕生，张仰龙等( 2 0 0 6 ) n 钔认 为可以采用混合支付方式，即参合农民住院时，以病种收费标准为上限，费用低 于此限的，按实际服务项目及数量计费，高于此限的，超出部分由医院与病人双 方共同承担。姚岚，陈瑶等( 2 0 0 9 ) 例利用博弈模型分析得出模型的均衡解，即 经办机构选择预付制与后付制相结合的混合支付方式，才能使医疗机构有动力控 制医药费用，并为新农合制度带来利益均衡，维持其可持续发展。 ( 3 ) 关于绩效评价方面 5 江 苏大 学 硕 士 学 位论 文 国内近年来的评价理论大多基于美国学者a v e d i sd o n a d e d i a 提出的质量评价理 论，即把评价分为结构、过程和结果三类。如杜进林( 2 0 0 6 ) 乜嵋构建的新农合评 价指标体系主要从新农合制度的基础条件、运行过程和运行结果三方面进行评价。 胡善联( 2 0 0 4 ) 乜2 1 等运用了结构一过程一结果一影响的评估体系。李颖琰( 2 0 0 4 ) 1 把对合作医疗评价的重点放在过程评价上。汪时东( 2 0 0 5 ) 嘲1 等所建立的评价 指标体系主要由可行性评价和效果评价组成。就评价范围而言，有立足于一个地 区进行评价的，如罗力( 2 0 0 4 ) 渊等对浙江省新农合模式系统进行的评价研究， 王小峰( 2 0 0 4 ) 嘶1 等对云南开展新农合的实际情况进行评价。有在全国范围内进 行评价的，如由北京大学等单位组成的评估工作组2 0 0 6 年对第一批新农合试点县 ( 市、区) 进行了全面评估。 ( 4 ) 关于影响因素方面 由于我国新农合为农民自愿参加，但影响农民参加新农合的因素有很多并且 都可能影响我国新农合的可持续发展。对此，王丽丹，汪时东等( 2 0 0 7 ) 瞰3 通过 对样本县调查取证，得出不同的个人筹资方式对于农民的参合意愿会产生较大影 响。肖慧欣，陈烈平( 2 0 0 8 ) 嘲3 认为在新农合实施过程中，法律法规体系的不健 全是影响农民参与的重要原因。金凤，崔国生等( 2 0 0 7 ) 啪1 在对辽宁和河南两地 进行家庭调查并对结果进行价格需求弹性测算后得出，支付意愿和支付能力会影 响农民对新农合的需求，新农合对改善因病致贫、因病返贫的作用不显著，并建 议各级政府应适当考虑新农合的价格需求弹性来确定新农合资金的筹集水平。姚 卫光，陈晓生等( 2 0 0 9 ) 啪3 认为政府的宣传力度和农村的医疗卫生条件也是影响 农民参合的重要因素。 综合上述情况可以看出，虽然许多专家和组织对农民的卫生保健问题己给予 了较大关注，但仍存在一些盲点和误区，主要表现为：无论是国外还是国内，在 满足农民基本医疗需求方面都存在制度弊端，公平效率无法兼顾。在制度设计上 仍存在一系列不完善的地方，包括地区差异、特殊人群遗漏、支付方式不健全等： 虽然目前对于农村医疗保障制度的绩效评价各国专家都在不断进行研究，但目前 仍缺乏一个比较权威和行之有效的评价体系；对影响因素的认识不深入。对于影 响农村医疗保障制度建立和运行的各种因素，各国专家都没有给予足够的重视， 6 江 苏大学硕 士 学位论 文 虽然也有一些实证研究对这方面进行探讨，但大多缺乏前瞻性和系统性。在影响 因素中，有社会的、经济的、政策的、人文的等等，如果能将这些影响因素做统 一归类和权重分析，那么对于以后制度的建立和运行都将大有裨益。 1 3 研究内容和方法 1 3 1 研究内容 本文以新型农村合作医疗现状入手，分析我国新农村合作医疗制度运行中存 在的问题及原因，借鉴国外农村医疗保障经验，以及我国“江阴模式”经验，提 出完善我国新型农村合作医疗制度的建议。 本文的主要研究内容包括： 第1 章绪论。主要介绍本文的研究背景、目的和意义、国内外相关研究综述、 研究内容和方法以及本文的主要创新之处。 第2 章相关理论。对农村医疗保障制度、农村合作医疗制度、新型农村合作 医疗制度等概念进行了界定，分析了福利经济学理论、福利国家理论、公共产品 理论、贫困循环理论等相关理论及其在我国新农合制度发展中的意义。 第3 章我国农村合作医疗制度的现状研究。包括农村合作医疗制度相关政策 的历史沿革以及各地的实践探索，新型农村合作医疗制度产生的背景、现状、存 在的主要问题及原因分析。 第4 章国外农村医疗保障制度借鉴研究。对巴西、印度、泰国三国的农村医 疗保障制度进行分析，研究典型国家农村医疗保障制度对我国的启示。 第5 章江阴市新农合制度发展实证分析。以江阴市为研究对像，分析了新型 农村合作医疗制度在该市的发展、成效及基本经验，对存在的问题及原因进行了 实证分析。 第6 章完善新型农村合作医疗制度的对策。针对存在的问题，提出了完善新 型农村合作医疗制度的相关对策。 第7 章结论与展望。 1 3 2 研究方法 本文运用的研究方法主要有： 7 江 苏 大 学 硕士 学 位论文 ( 1 ) 文献研究和理论研究。本文在现有的大量有关农村医疗保障问题的文献 的研究基础上，通过对福利经济学、福利国家理论的研究，了解我国新型农村合 作医疗的有关政策和运行现状，分析其完善和发展所需的制度和环境，结合我国 实际情况，提出能够促进我国新型农村合作医疗健康、可持续发展的思路与对策。 ( 2 ) 比较分析方法。本文从横向的角度介绍了国外几种典型的农村医疗保障 制度，通过比较分析，提炼出可供我国新型农村合作医疗借鉴的有益经验；并从 纵向的角度回顾了我国农村合作医疗制度，并将之与新型农村合作医疗实践相结 合，阐述了对新型农村合作医疗的启示及其借鉴意义。 ( 3 ) 个案调查分析法。相对于整体研究而言，个案调查分析法是认定研究对 象中的某一特定对象，加以调查分析并通过个别结论推进总体结论的一种研究方 法。个案研究与整体研究在科学研究中是互相补充的。本文以江阴市为例，对新 型农村合作医疗的实施现状进行了描述与分析，并通过此研究方法的运用为后面 的整体评估与政策建议部分提供了事实依据。 ( 4 ) 理论联系实际的方法。通过对新型农村合作医疗相关文献的梳理，本文 从理论层次上探讨新型农村合作医疗制度的不足和缺陷等问题及其成因，最终回 到实际管理与运作的具体实践中去，为新型农村合作医疗事业的持续、健康发展 提出参考性政策建议。 1 4 主要创新之处 横向比较和纵向比较相结合，全面分析了国外典型的农村医疗保障制度和国 内的新型农村合作医疗制度。本文从横向的角度介绍了国外几种典型的农村医疗 保障制度，提炼出可供我国新型农村合作医疗借鉴的有益经验；并从纵向的角度 回顾了我国农村合作医疗制度，并将之与新型农村合作医疗实践相结合，针对性 地提出了完善新型农村合作医疗的政策建议。 8 江 苏大学硕 士 学位 论文 2 1基本概念 第2 章相关理论 2 1 1 农村医疗保障制度 医疗保障是一个国家社会保障政策的重要组成部分，指国家通过法律法规， 为全体居民的健康和疾病提供医疗费用和服务，以减轻其因疾病带来的经济风险 和保障其健康的一种社会保障制度，并根据经济和社会发展，逐步提高医疗保障 待遇水平和增进居民的健康福利水平，不断提高居民健康素质口。它具有强制性、 公平性、社会性、共济性、公益性等基本特点，以及有助于体现社会公平、维护 社会稳定、建立和完善社会主义市场经济体制、保护劳动者健康，促进社会生产 力的发展等作用。 农村医疗保障制度是指国家和社会通过国民收入的分配、再分配，依法对农 村居民的医疗卫生和保健方面的权利给予保障的社会安全制度，是社会保障制度 的重要组成部分。目前我国农村医疗保障基本形式包括：传统的合作医疗、合作 医疗保险、大病统筹、商业医疗保险、特困人口医疗救助、家庭合同保健、孕产 妇保健保偿、计划免疫保偿等八种模式。从实际建设来看，我国的农村医疗保障 制度主要指以农民为对象，由集体和个人共同筹资医疗预防保健资金并按一定比 例补偿的各种形式的医疗保健制度，包括合作医疗为主要形式的医疗保险、统筹 解决住院费用及预防保健合同等其他农村居民抵抗疾病风险的各种形式口羽。 2 1 2 农村合作医疗制度 合作医疗制度是具有中国特色的农村医疗保障制度，作为特定历史条件下的 产物，是以农村合作化运动为契机以及防治疾病的需要而诞生的，是指由政府支 持，农民群众与农村经济组织共同筹资，在医疗上实行互助共济的一种有医疗保 险性质的农村健康保障制度。其中“合作医疗“ 、“保健站、“赤脚医生”被誉为 这项制度的三大法宝b 引。 1 9 5 9 年1 2 月，卫生部在上报党中央的关于中国农村卫生工作山西翟山现场 会议情况的报告中首次使用了“合作医疗“ 一词，这是合作医疗最早见于中央 文件并被作为农村的医疗保障制度被正式提出。一般来说，包括以下三项内容： 9 江 苏 大 学 硕 士 学位论 文 合作医疗站的财产为集体所有财产；乡村医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济 支付：医疗费用由农民个人和所在集体公益基金共同负担，负担比例根据集体经 济的发展状况而定。建国初期，合作医疗制度曾经与城镇的公费医疗制度和劳保 医疗制度一起，共同构筑成覆盖我国城乡大多数居民的医疗保障制度体系阳1 。 2 1 3 新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗制度( 简称“新农合”) 是由政府组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗保障制度。 它的本质是通过农民群众的互助共济，共同抵御疾病风险，减轻农民由于医疗支 出过大所带来的经济负担，防止农民“因病致贫、因病返贫”、“小病拖成大病、 大病在家等死”等现象，以提高农民的整体健康水平，促进农村经济发展和社会 的和谐稳定汹1 。建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院从全面建设小康社 会、落实科学发展观、统筹城乡经济社会协调发展的高度做出的一项重大决策， 是社会主义新农村建设的重要内容和基础性工作，它充分反映了农民的意愿，关 系到农民的切身利益和农村的长期稳定与发展。对于缩小城乡差距、构建和谐社 会意义深远。 从2 0 0 3 年开展试点至今，新型农村合作医疗制度已推行了七年，政府不断出 台各种措施，使得农村合作医疗保障制度得以不断完善，但目前仍处于前期发展 阶段。体制的各方面缺失或不足以及受到农民认识水平的限制，全面推行仍面临 许多挑战。如何正确认识新型农村合作医疗制度，从实践中找出新型农村合作医 疗存在问题和对策才是新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展的关键。 我国新型农村合作医疗制度是从现阶段农村经济社会发展的实际出发，吸取 了我国传统合作医疗长期实践的经验，从体制上进行了创新。相对于传统合作医 疗制度而言，新型农村合作医疗与传统合作医疗在制度性质上并没有本质的改变， 都是互助共济的性质，但新型农村合作医疗制度与传统的农村合作医疗制度又存 在以下六方面的区别： 一是组织、引导方面。新型农村合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济 制度，是由政府组织、引导和支持的，是一种自上而下的政策运动：而传统的旧 的合作医疗制度则主要依靠乡村社区自行组织，是一种自下而上的农民基础医疗 制度。 l o 江 苏 大 学 硕士 学 位论文 二是统筹目标方面。新型农村合作医疗主要以大病统筹为主，重点解决农民 因患大病而出现的“因病致贫、因病返贫“ 问题；而传统的合作医疗则主要把保 障的重点放在门诊或小病上，保障水平较低，无法帮助农民抵御大病风险。 三是资金筹集方面。新型农村合作医疗加大了中央和地方各级政府政策支持 力度，其资金来源主要以政府投入为主，农民再出剩余部分。具体的筹资比例为： 中央财政和地方财政各占1 3 ，农民个人缴纳1 3 ，乡村集体经济组织有条件的也 要给予资金支持；而传统的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴， 政府各级财政基本没有筹资责任。 四是统筹层次和覆盖面方面。新型农村合作医疗以县为单位进行统筹和管理， 从而提高了资金的互助共济和抗风险能力，有利于合作医疗的持续发展。在覆盖 面上，新型农村合作医疗要求到2 0 1 0 年基本覆盖农村居民；而传统的合作医疗制 度主要以村或乡为筹资单位，资金少，抗风险能力差，互助共济程度低。 五是农民参与意愿方面。新型农村合作医疗制度明确了农民自愿参加的原则， 赋予了农民知情监管的权利，提高了制度的公开、公正和公平性。而传统合作医 疗基金的筹集一般从集体经济中直接提留，带有一定的强制性，对合作医疗基金 的使用和管理上，农民缺乏知情权和监管权。 六是配套制度方面。新型农村合作医疗制度在建立的同时，其它配套的制度 也相继建立。如医疗救助制度，通过设立由政府投资和社会各界捐助等多种渠道 筹资的专项基金，对农村贫困家庭、“五保户家庭以及独生子女家庭进行医疗救 助；而传统的合作医疗基本上把上述家庭排除在合作医疗之外。 2 2 相关理论 2 2 1 福利经济学理论 福利经济学是研究社会经济福利的一种经济学理论体系。它是由英国经济学 家霍布斯和庇古于2 0 世纪2 0 年代创立的。庇古在其代表作福利经济学、产 业变动论、财政学研究中提出了“经济福利的概念，主张国民收入均等化， 并建立了效用基数论等汹1 。福利经济学以一定的价值判断为出发点，也就是根据 已确定的社会目标，建立理论体系；以边际效用基数论或边际效用序数论为基础， 建立福利概念：以社会目标和福利理论为依据，制定经济政策方案。目前，在学 术界分为以庇古为代表的旧福利经济学和以帕累托为代表的新福利经济学。 l l 江苏大 学 硕士 学 位论文 庇古的旧福利经济学理论以基数效用论为基础，他认为，“在很大程度上影 响经济福利的是：第一，国民收入的大小；第二，国民收入在社会成员中的分配 情况。他主张通过国民收入的增加和国民收入再分配两种方式来增加社会的福 利。国民收入的增加所带来的普遍福利，主要取决于生产要素的合理配置，尤其 是劳动力要素的合理配置，给劳动者适当的条件，改善他们的生活福利，使劳动 者遇到患病、伤残、生育、年老等暂时中断或永久丧失劳动能力时都能得到适当 的物质帮助和社会服务，使其尽快恢复劳动能力。这样，有助于整个社会福利水 平的提高。 到了2 0 世纪3 0 年代后，庇古的福利经济学受到l c 罗宾斯( 1 8 9 8 “ - - 1 9 8 4 ) 等人的批判。罗宾斯认为，经济理论应当将价值判断排除在外，效用可衡量 性和个人间效用可比较性不能成立，福利经济学的主张和要求没有科学根据。 罗宾斯之后，n 卡尔多、j r 希克斯( 19 0 4 “ - ) 、a p 勒纳( 19 0 3 “ - - 19 8 2 ) 等人从 帕累托的理论出发，也对庇古的福利经济学进行了批判，许多理论观点与庇古 的福利经济学有很大的不同，产生了以意大利经济学家帕累托为代表的新福利经 济学。其主要的区别在于：新福利经济学抛弃了旧福利经济学的收入均等化理论， 在序数效用论的基础上，避开收入分配问题，以效率作为福利分析的唯一目标。 帕累托所提出的帕累托最优状态成为新福利经济学判断社会福利最大与否的标 准。帕累托最优状态指的是这样一种状态：如果资源在某种配置下不可能由重新 组合生产和分配来使一个人或多个人的福利增加，而不使其他人的福利减少，那 么这种配置就达到了帕累托最优状态或最适度状态。他主张把交换、生产的最优 条件作为中心问题研究，提出福利标准和补偿验证理论，主张抛弃旧福利经济学 中个人之间的效用比较理论，把社会选择作为福利经济学基础，主张抛弃旧福利 经济学的“效用可衡量性“ 理论。提出了社会三大目标：最大的选择自由、最大 满足和最公平的收入分配。 其社会福利政策包括以下五项主要内容n 7 1 ：医疗补助( 包括疾病津贴、医疗 服务、药品供应等) ；劳动保险( 包括失业补助、工伤疾病年金和抚恤金) ；社 会福利事业( 主要指对残疾人的津贴和医疗护理等) ：政府救助( 包括最低生活补 助、儿童补助和住房补助) ；其他津贴服务( 如职工培训津贴、劳动流动津贴、 公共卫生服务、职业介绍服务等) 。 福利经济学的思想主张对西方发达资本主义国家的社会医疗保险制度的建立 1 2 江苏大 学 硕士 学 位论文 和发展乃至今天的医疗保障制度建设都有着重要的指导意义。 2 2 2 福利国家理论 2 0 世纪初，以英国学者韦伯夫妇为代表的费边学派提出“福利国家“ 的概念 和理论，他们认为贫困和收入不平等是导致社会不平等的真正原因，国家应该采 取各种措施以促进文化发展，对贫民和失业者、病人、残疾人和老年人实行救济， 只有国家作为社会经济的中心发挥作用，国民经济才能高度发展。施穆勒等社会 改良学家希望通过这种温和的、渐进的改良方法，实现所谓的“社会主义“ 保障 工人的基本生活水平。福利国家理论为社会医疗保险制度的建立和发展提供了一 定的理论支持。值得一提的是，这些福利国家主张有些适应了1 9 世纪8 0 年代德 国宰相啤斯麦的“胡萝卜加大棒“ 的政策而被采纳，所以医疗保险作为政府社会 保障体系的一种保险制度，起源于德国。 2 0 世纪初，费边学派的思想被英国工党所接受，并将“确保所有公民文明生 活最低限度水平“ 列为工党政策的“四大支柱”的首位。与此同时，费边学派的 思想也逐渐被欧洲其他国家的社会民主党所接受，其“社会主义一改良理论对西 方国家实行国民社会医疗保险制度有重大影响。 1 9 4 2 年