卫生部原发性肝癌诊疗规范--局部消融治疗

2011年CSCO年会 厦门 卫生部原发性肝癌诊疗规范 局部消融治疗 ( 2011年版 ) 报告人 陈敏华 北京大学肿瘤医院 2011年CSCO年会 厦门 l为提高我国肝癌多学科综合治疗水平 规范临床行为 保障医疗质量和医疗安全 l国家卫生部医政司组织全国多学科 35 位专家参与 参考国内、外高级别证据并结合国情制订了本规范 作为肝癌消融治疗临床实践指南（初稿） ( 2011.3月7日. 上海会议) 背 景-1 2011年CSCO年会 厦门 l自2007.11-2008.4-2008.8月由汤昭猷、吴孟超、孙燕 院士 及管忠震教授指导 叶胜龙、秦叔逵教授主持 抗癌学会 肝癌专业委员会（CSLC） 临床肿瘤协作专业委员会、中华肝病学会肝癌学组 l组织全国六十余位各专业著名专家参与 共三次上海会议讨论修定 完成 了 肝癌规范化诊疗专家共识 l 上述共识为制定本规范奠定了基础 背 景-2 2011年CSCO年会 厦门 l 肝癌治疗近二十年间发生较大变化 l 外科手术切除 被共认是肝癌的首选治疗方法 但在中国确诊时大部分 已达中晚期 而失去手术机会 （ 肝功能差等原因 仅约 30% 的患者适合手术 ） l 对大量不宜手术切除者及术后复发癌（年约有十数万） 需采用积极的非手术治疗（TACE及有效的微创消融治疗） 可使这些患者延长生存期、改善生活质量 背 景- 3 2011年CSCO年会 厦门 概 述 局部消融治疗： 是借助医学影像的引导 对肿瘤行靶向定位 局部采用物理或化学方法 直接凝固杀灭肿瘤组织的 一种 微创治疗方法 近十年发展飞速 可获同手术及肝移植的根治性疗效 2011年CSCO年会 厦门 射频消融 (RFA) 微波消融(MWA) 高功率超声聚焦消融( HIFU ) 冷冻治疗（Cryoablation） 无水乙醇注射治疗( PEI ) 等 肝癌局部消融治疗方法 2011年CSCO年会 厦门 概 述 l影像引导方法： 超声（US）、CT和MRI （超声引导有诸多优势在我国被广泛应用） l治疗途径：经皮、经腹腔镜和经开腹 三种 目前从事肝肿瘤消融治疗来自多个学科 （ 外、内、介入、放射、超声科. ） 2011年CSCO年会 厦门 l我国从20世纪 80 年代初 即开展 超声引导肝肿瘤活检及无水乙醇注射（PEI ） 经验积累为经皮消融治疗 奠定了基础 l 在肝癌发病率居世界之首的我国 经皮介入超声技术更具特殊重要地位 超声引导介入治疗肝癌历史 2011年CSCO年会 厦门 超声 理想的影像引导技术 2011年CSCO年会 厦门 超声引导经皮消融优势 l能够准确评估肿瘤大小形态、浸润范围、 毗邻关系、血供特征等信息 供制定治疗方案 l准确引导针具沿预设路径刺入靶目标 ( 可微调方向选择避开大血管、韧带结构 ) l 实时观察针与相邻脏器关系 监控治疗过程 l可在门诊 手术室任何部门进行 移动方便 2011年CSCO年会 厦门 超声引导经皮RFA在门诊治疗室完成 2011年CSCO年会 厦门 l大肿瘤、血供丰富肿瘤一次性整体灭活困难 l 近膈肌、肠管、胆囊 易复发残留 并发症高 l仍需重视针道转移、周围脏器穿刺 及热消融损伤等并发症 l不适用位于肺肠气体所致超声扫查盲区的肝癌消融 l临床医生掌握超声扫查定位穿刺技术 有一定难度 未解决问题多 限制了在中国的广泛应用 超声引导消融难点及不足 2011年CSCO年会 厦门 1313 3.5-7.0 cm 肿瘤 不易 整体灭活 邻近肝外结构 易残留 并发症高 大血管旁血供丰富 复发率高 消融 常见三大难题 2011年CSCO年会 厦门 我国常用肝癌消融方法介绍 2011年CSCO年会 厦门 1、 射频消融 ( RFA ) l是目前国内外应用最广泛的热消融手段 l对35 cm的肿瘤具有根治率高、治疗次数少、 远期生存率高等显著优势 l具有对机体损伤小、并发症少、可反复进行等优点 Chen MH, et al. Radiology 2004;232:260-271. Livraghi T, et al. Radiology 2003;226:441-451. Bleicher RJ, et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58. 2011年CSCO年会 厦门 选择射频消融理由 l能预测控制 治疗范围 l设置并反馈 热场区温度 l性能稳定 重复性好 l技术完善 易操作使用 l并发症少 微创 有效 l操作简便、价廉、无放射性 理想的局部间质治疗方法 在欧美日盛行 2011年CSCO年会 厦门 2、微波消融(MWA) l我国和日本常用的热消融方法能一次性灭活肿瘤 l在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与 RFA相比基本无显著差异 l建立温度监控系统可以调控有效热场范围 保证凝固效果 Liang P, et al. Radiology. 2005;235:299-307. Lu MD, et al. J Gastroenterol. 2005;40:1054-60. Kuang M, et al. Radiology. 2007;242:914-24. 2011年CSCO年会 厦门 3、无水乙醇注射(PEI) l 用于直径3 cm以下小肝癌 但需多次治疗 l 对3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶 也可起到一定的姑息治疗作用 l 当瘤灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织 热消融治疗可能容易造成损伤 采用PEI联合热消融 可降低并发症发生 Kuang M, et al. Radiology. 2009;253:552-61. Lencioni R, et al. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:1533-8. Zardi EM, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2008;14;27-28. 2011年CSCO年会 厦门 为一种非侵袭性适形消融技术 疗效确切 用MRI图像融合超声扫查进行引导 技术发展已可避免切除肋骨 获得灭活效果 可能适形治疗更大肿瘤（5-8cm） 逐渐成为有效的局部治疗手段之一 被国内外认可 4、高功率超声聚焦消融 ( HIFU ） Wu F, et al. Radiology 2005; 235:659-667. Zhang L, et al. Eur Radiol 2009;19: 437-445 Wang Y, et al. Int J Hyperthermia. 2010;26:441-7. 2011年CSCO年会 厦门 消融治疗原则-规范化 即在影像（超声、CT/MR）指导下 制定、应用规范化方案 个体化方案、策略进行治疗 2011年CSCO年会 厦门 2011年CSCO年会 厦门 治疗前行US、 CEUS 、 CT、MR等检查 根据肝癌的生物学特性、生长方式 血管浸润和转移、分期等信息 确定适应证 选择治疗模式 消融治疗原则 充分影像检查 确定治疗模式 Fan ZH, Chen MH, et al. AJR 2006; 186: 1512-1519. Chen MH, et al. Clinical Radiology 2007: 752-760. Chen MH, et al. JUM 2007: 1055-1063. 2011年CSCO年会 厦门 适应证 l适用于最大径5cm的单发肿瘤 l肿瘤数目3个，最大直径3cm l无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移 l肝功能分级为Child-Pugh A或B 级 或经内科护肝治疗达到该标准 2011年CSCO年会 厦门 相对适应证 对不能手术切除最大径 5 7 cm单发肿瘤 或最大直径3cm的多发肿瘤 局部消融可以作为姑息性综合治疗的 一种手段 进行分期治疗 2011年CSCO年会 厦门 卫生部肝癌消融治疗指南 （2011版 初稿） 肝 癌 C 级 肝功A、B 级 或经保肝治疗达到标准 单发5cm 3个灶单发5cm 不能手术者 13个灶 经保肝治疗 好转 4个灶 保肝治疗 无好转 3cm 35cm 3cm 肝切除 局部消融 肝切除 局部消融 手术、TACE 消融联合治疗+ TACE或联合 消融姑息治疗+ 肝移植 待肝期或复发 消融姑息治疗 保守治疗 +索拉非尼 2011年CSCO年会 厦门 适应证 解析 2011年CSCO年会 厦门 5cm肝癌治疗现状 l临床上5cm的肝癌适用外科手术也适用消融治疗 选择方法及依据尚未统一 l应根据患者体质和肝功能分级，肿瘤的大小、数目、位置 本单位的技术力量以及患者的意愿等 全面考虑后选择合适的首选治疗模式 l前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果 仅 3cm小肝癌局部消融治疗（RFA与MWA） 可获得与手术切除相近的远期生存疗效 2011年CSCO年会 厦门 手术切除优势： l 已经积累丰富经验、普及率高 l可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓 l两项随机对照研究显示消融与手术切除者的 生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS） 及复发率方面，手术具有优势 肝储备功能A级者 肝切除术是一线根治性治疗 5 cm 肝癌治疗方法-1 Chen MS, et al. Ann Surg. 2006;243:321-8. Huang J, et al. Ann Surg. 2010;252:903-12. 2011年CSCO年会 厦门 经皮局部消融优势： l经过十余年实际治疗经验、策略及仪器性能的提高 使更多难治性肝癌得到优化治疗并获较好疗效 l对23 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能切除者 肝功能B级或经保肝治疗好转 达B级者 多项临床研究证实消融治疗获手术切除效果* l并发症低、恢复快 、住院时间 尤适宜我国多数患者 5cm肝癌治疗方法-2 陈敏华，等.中华医学杂志,2005,85: 1741-1746. 严昆，陈敏华，等. 中华消化杂志,2006,28: 556-558. 吴薇, 陈敏华，等. 北京大学学报（医学版），2010；42：716-721. 2011年CSCO年会 厦门 对 5cm 肝癌 专家组建议的治疗模式 2011年CSCO年会 厦门 l能够耐受解剖性肝切除者应首选外科切除 可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶 有效地防止术后复发 l 对同时满足手术治疗和局部消融治疗指征的 2 cm 5 cm肝癌 在有条件时还是首选手术治疗 l对临床上大量不能手术治疗的此类患者 消融可作为另一种有效治疗的选择 专家建议1 2011年CSCO年会 厦门 l对位于肝脏深部或中央型 3 cm肝癌可优先选择消融 可达到手术切除疗效 获得微创根治性效果 l 35 cm 肝癌消融需掌握合理的技术和治疗经验 通过规范化治疗 获得较好治疗效果 l由于肝癌位置及周围结构复杂难治 多数患者消融治疗需实施个体化治疗并采用辅助策略 专家建议2 2011年CSCO年会 厦门 l对3 5 cm大小肝癌 并23 个癌灶 特别强调 多学科综合治疗（切除 / TACE /消融+索拉非尼） 如手术切除主癌灶+消融其他区域小癌灶+索拉非尼 l肿瘤数目4个也可TACE+消融+索拉非尼治疗 （需重视中西医保肝治疗） 专家组建议- 3 2011年CSCO年会 厦门 l目前尚缺乏局部消融与解剖性肝切除、肝移植 三种治疗方法相比较的研究数据 l大肝癌（5 cm）治疗： 不推荐单纯施行消融治疗 有报道可以多位点或 分次消融治疗尚需探讨 开腹或腹腔镜下消融 缺乏循证医学证据 故不作首选推荐 专家组意见 2011年CSCO年会 厦门 消融禁忌证 - 1 l肿瘤巨大或者弥漫型肝癌 l合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓 l侵犯邻近器官或远处多处重度转移 l位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤 l肝功能Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者 l治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血 l不可纠正的凝血功能障碍和重度血象异常出血倾向 2011年CSCO年会 厦门 禁忌证 - 2 l顽固性大量腹水，恶液质 l合并活动性感染，尤其是胆系炎症等 l肝肾、心肺、脑等主要脏器功能衰竭 l意识障碍或不能配合治疗的患者 2011年CSCO年会 厦门 相对禁忌证 l邻近肝门区肿瘤 l肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜 l伴有肝外转移的病灶 仍然可考虑采用局部消融姑息治疗 以控制肝内肿瘤生长 2011年CSCO年会 厦门 基本技术要求-1 治疗前： l充分评估患者全身状况、分期、预测可行性及效果 确定治疗措施及联合治疗模式、步骤 l须影像学检查判断肿瘤大小位置、浸润范围等 生物学行为 制定完整的消融治疗方案和策略 2011年CSCO年会 厦门 l强调选择适合的影像技术引导进行操作 l监控治疗过程保证治疗的安全性 l消融范围应包括癌周组织至少5mm 获得足够 “安全边缘” 确保彻底杀灭肿瘤 l边界不清晰、形状不规则的浸润癌在邻近肝组织 及结构条件许可下扩大消融范围提高相对有效性 基本技术要求2 2011年CSCO年会 厦门 基本技术要求3 l肿瘤距肝总管、左右肝管的距离最好达 5 mm l多个肿瘤病灶或更大的肿瘤 根据患者肝功能状况 宜采取TACE或TAE 联合射频治疗 疗效明显优于单纯射频治疗 l血供仍丰富的肿瘤可先凝固阻断主要滋养血供 再消融肿瘤以提高灭活效果（PAA） . Chen MH, et al. Abdominal Imaging, 2008(33): 428-436. 侯毅斌，陈敏华，等. 中国医学科学院学报,2008,30:448-454. 沈理，陈敏华，等. 中华超声影像学杂志,2004,13: 577-580. 2011年CSCO年会 厦门 女，49岁岁，HCC，因对对碘造影剂过剂过 敏不宜行TACE （中） 瘤周主荷瘤动动脉（左）肿瘤4.3x3.1cm （右）PAA前CEUS： 肿瘤团状增强 2011年CSCO年会 厦门 彩超引导导穿刺达 主荷瘤血管消融 行彩超引导导下消融阻断主荷瘤血管（PAA ） 行三个小球灶重叠消融 阻断主荷瘤血管 2011年CSCO年会 厦门 （左）PAA后即刻CEUS 灌注缺失呈一过过性缺血 （右）彩超：瘤周瘤内血流消失 2011年CSCO年会 厦门 治疗疗后CEUS 动动脉期灌注缺失 边边界不规规整 周边边有反应带应带 PAA后消融肿瘤整体 2011年CSCO年会 厦门 1个月CT肿肿瘤病灶无活性 近旁荷瘤血管被阻断（） 2011年CSCO年会 厦门 局部疗效评估 l治疗后个月、3个月复查CT/MRI/超声造影 评价近期疗效；其后定期随访 远期疗效 l 评价标准： 完全消融（complete response，CR） 经CT/MRI扫描或超声造影检查原肿瘤区域动脉期未见强化 肝脏三期均为低密度 不完全消融（incomplete response，ICR） 经CT/MRI扫描或超声造影检查原肿瘤病灶内 或周边局部动脉期有强化 提示有肿瘤残留 2011年CSCO年会 厦门 关于消融并发症关于消融并发症 l轻微并发症 约为4.7：主要有发热、疼痛、穿刺点皮肤 浅度烫伤、少量胸腔积液、气胸等（无需处理） l严重并发症发生率约为2.2： 主要有感染、消化道出血、腹腔内出血 肿瘤种植、肝功能衰竭、肠穿孔等 l充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融穿刺 次数是降低并发症的重要措施 2011年CSCO年会 厦门 治疗后处理 l要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划 （肿瘤大、位置不佳者建议行24小时CT检查） l对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融 l若两次消融后仍有肿瘤残留则确定为消融治疗失败 可酌情放弃消融或改用联合其他疗法 l利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点 有效地控制肿瘤进展 2011年CSCO年会 厦门 结 语 l 影像指导及操作技术的逐渐完善 使肝癌消融治疗 更为安全有效 l 仍须强调 操作医师未经训练或过度治疗等 出现严重并发症的危险将会增加 l重视规范 指南制定及准入制、技术培训等 将使消融技术在我国肝癌治疗中发挥重要作用 2011年CSCO年会 厦门 展 望 l 鉴于我国临床常见的病例肝储备功能差或 复发癌、非手术适应证患者多行消融治疗 难度大