多重耐药菌感染控制

多重耐药菌感染 控制 昆山第一人民医院 顾涛 v多重耐药菌问题日益严重，超级细菌在世界 各地不断增长，给医疗机构带来极大挑战， 可导致患者住院时间延长，治疗费用增长， 病死率升高。 v一：定义 v二：常见种类 v三：多重耐药菌疾病谱表 v四：部分国家多重耐药菌所占比例 v五：药敏选择 v六：监测 v七：同源性分析 v八：多重耐药菌主动筛查操作规程 一：定义 v多重耐药菌有不同的定义，2011年卫生部 颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技 术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌 是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物 ，同时呈现耐药的细菌。2011年欧洲疾病 控制中心和美国疾病控制中心发起多重耐药 ，泛耐药，和全耐药的专家共识，做出更清 晰的界定。 一：定义 v多重耐药（MDR）:对3类或3类以上抗菌药 物（ 每类中至少一种）的获得性（而非天然的）不敏 感（中介或耐药） v泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药物之外的 所有其他抗菌药物种类（每类中至少一种）不敏 感，也就是只对12种抗菌药物敏感。 v全耐药（PDR）:对所有抗菌药物种类中的所有药 物均不敏感。 二：常见种类 v医院感染中常见的多重耐药菌（MDROs）主要有 v耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 v耐万古霉素肠球菌 v产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌 v多重耐药不动杆菌 v多重耐药铜绿假单胞菌 v难辨梭状芽孢杆菌。 三：多重耐药菌疾病谱 多重耐药菌常见感染类型易感人群常见病房社区或医院感染 MRSA皮肤软组织 感染免疫受限者，静脉 吸毒者，糖尿病患 者，留置导管者 ICU,移植，烧 伤，皮肤科 可导致社区和医院感 染 VRE心内膜炎 ，败血症， 尿 路感染 ，伤口感染 ，腹 腔感染 免疫受限者，留置 导管者 ICU,移植，普外 科 主要导致医院感染 产ESBLs肠杆 菌科 尿路感染 ，肺炎，败血症 ，腹腔感染 神外，神内，普 外ICU,移植，呼 吸科 可导致社区和医院感 染 不动杆菌医院获得性肺炎，导管相 关性血流感染，伤口感染 ，术后脑膜炎 免疫受限者，接受 机械通气者 ICU,移植，呼吸 ，神经外科 主要导致医院感染 铜绿假单胞菌医院获得性肺炎，败血症 ，导管相关性尿路感染 ， 伤口感染 ， 肺结构异常者，免 疫受限者，烧伤患 者，接受机械通气 者 ICU,移植，烧 伤，呼吸，血液 科 主要导致医院感染 难辨梭状芽孢 杆菌 抗菌药物相关性腹泻使用广谱抗菌药物 者 ICU,移植，呼吸 ，血液科 主要导致医院感染 四：部分国家多重耐药菌所占比例 （%） 注：单个国家常有多个耐药性报告，而且选取的医院数目有限或集中来自 大型医院，代表性有限，仅供参考 国家 MRSAVRE产ESBLs大肠 埃希氏菌 产ESBLs肺炎 克雷伯菌 耐碳青酶烯类 鲍曼不动杆菌 耐碳青酶烯类 铜绿假单胞 菌 美国 56.878.98.127.129.223.0 英国 16.715.28.810.055.08.0 日本 57.64.717.110.54.52.0 印度 84.110.040.060.076.146.378.0 中国 51.0-55.00.3-3.523.154.026.0-41.050.0-52.425.230.5 五：药敏选择 v为准确报道多重耐药，泛耐药和全耐药 应 尽可能测试菌株对所有批准使用抗菌药物的 敏感性，并应避免选择性报告对某些药物的 敏感性。专家共识推荐对金黄色葡萄球菌， 肠球菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌和不动杆 菌这些临床常见病原菌应报告以下抗菌药物 种类和品种的敏感性结果 五：药敏选择 v报告 MDR,XDR, 和PDR金 黄色葡萄 球菌应提 供以下抗 菌药物敏 感性结果 1，头孢洛林，特 拉万星达托霉素 ，喹努普丁/达 福普汀 至2012-3-31我 国尚未上市 2，对苯唑西林或头 孢西丁耐药则代 表对除头孢洛林 之外的所有B内 酰胺类均耐药， 包括青霉素类， 头孢菌素，碳氢 酶烯和含B内酰 胺类抑制剂的复 合剂 抗菌药物种类抗菌药物品种 氨基糖甙类庆大霉素 抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1 抗葡萄球菌的B内酰胺类苯唑西林或头孢西丁2 大环内酯类红霉素 林可霉素类克林霉素 恶唑烷酮类利奈唑胺 利福霉素类利福平 甘氨酰四环素类替加环素 四环素类类四环素，多西环素，米诺环素 甾酸霉素类夫西地酸 糖肽类万古霉素，替考拉宁，特拉万星1 脂肽类达托霉素1 苯丙醇类氯霉素 磷酸类磷霉素 链阳素类喹努普丁/达福普汀1 喹诺酮类环丙沙星，莫西沙星 磺胺类复方磺胺甲恶唑SMZ 五：药敏选择 v报告 MDR,XDR, 和PDR肠 球菌应提 供以下抗 菌药物敏 感性结果 1，多利培南，达托 霉素，喹努普 丁/达福普汀至 2012-3-31我国 尚未上市 2当某菌种对某一类 抗菌药物天然 耐药时则不应 将该类药物纳 入该菌种的 MDR,XDR,和 PDR 判断 抗菌药物种类抗菌药物品种 氨基糖甙类（不包括 链霉素） 庆大霉素（高水平） 链霉素链霉素（高水平） 青霉素类氨苄西林 碳青酶烯类亚胺培南，美罗培南，多利培南1 恶唑烷酮类利奈唑胺 甘氨酰四环素类替加环素 四环素类类多西环素，米诺环素 糖肽类万古霉素，替考拉宁 脂肽类达托霉素1 链阳素类喹努普丁/达福普汀1 喹诺酮类环丙沙星，左旋氧氟沙星,莫西沙星 五：药敏选择 v报告 MDR,XD R,和PDR 肠杆菌科 应提供以 下抗菌药 物敏感性 结果 1，头孢洛林和多 利培南至 2012-3-31我 国尚未上市 2，当某菌种对某 一类抗菌药 物天然耐药 时则不应将 该类药物纳 入该菌种的 MDR,XDR, 和PDR 判断 3，头孢洛林只能 被批准用于 大肠埃希氏 菌，肺炎克 雷伯菌和产 酸克雷伯菌 抗菌药物种类抗菌药物品种 氨基糖甙类庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星 青霉素类氨苄西林 青霉素和B内酰胺酶抑制 剂的复合剂 阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦 抗假单胞菌青霉素和B内 酰胺酶抑制剂的复合剂 替卡西林克拉维酸，哌拉西林舒巴坦 第一，二代头孢菌素头孢唑 林，头孢呋 辛 第三，四代头孢菌素头孢噻肟 或曲松，头孢他啶，头孢吡肟 抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1，3 头霉素类头孢西丁，头孢替坦 单环类氨曲南 碳青酶烯类亚胺培南，厄他培南，美罗培南，多利培南1 甘氨酰四环素类替加环素 四环素类四环素 苯丙醇类氯霉素 磷酸类磷霉素 多粘菌素类多粘菌素 喹诺酮类环丙沙星 磺胺类复方磺胺甲恶唑SMZ 五：药敏选择 v报告MDR,XDR, 和PDR铜绿假 单胞菌应提供以 下抗菌药物敏感 性结果 1，多利培南至2012-3-31 我国尚未上市 抗菌药物种类抗菌药物品种 氨基糖甙类庆大霉素，妥布霉素，阿米 卡星，奈替米星 抗假单胞菌青霉素和B内酰 胺酶抑制剂的复合剂 替卡西林克拉维酸，哌拉西 林舒巴坦 抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶，头孢吡肟 单环类氨曲南 抗假单胞菌碳青酶烯类亚胺培南，美罗培南，多利 培南1 磷酸类磷霉素 多粘菌素类多粘菌素E,多粘菌素B 喹诺酮类环丙沙星,左氧氟沙星 五：药敏选择 v报告MDR,XDR, 和PDR不动杆 菌时应提供以下 抗菌药物敏感性 结果 1，多利培南至2012-3-31 我国尚未上市 抗菌药物种类抗菌药物品种 氨基糖甙类庆大霉素,妥布霉素，阿米卡 星，奈替米星 青霉素和B内酰胺酶抑制剂的复 合剂 氨苄西林舒巴坦 第三，四代头孢菌素头孢噻肟 ，头孢曲松，头 孢他啶，头孢吡肟 单环类氨曲南 抗假单胞菌碳青酶烯类亚胺培南，美罗培南，多利 培南1 磺胺类复方磺胺甲恶唑SMZ 多粘菌素类多粘菌素E,多粘菌素B 四环素类类四环素，多西环素，米诺环 素 喹诺酮类环丙沙星,左氧氟沙星 六：监测 v监测是预防和控制多重耐药菌的重要组成部 分，通过监测可以发现新的病原体，监控目 标菌的流行趋势，监控干预措施的有效性。 v医疗机构可以根据本地区或本院的情况开展 以下多重耐药菌监测工作 六：监测 一.从常规临床标本的结果中监测多重耐药菌 1，抗菌药物敏感性谱：最简单的就是监控常规临床标本中 的分离菌。该方法特别适用于监测以前未出现过的多重耐 药菌，利于监控已知耐药谱的变化情况。 2，基于临床结果的多重耐药菌发生率：可使用临床标本中 多重耐药菌的结果计算某科室某时段的多重耐药菌发生情 况如例/月或例/千患者住院日。 3，多重耐药菌感染率：仍然监测临床标本中分离的多重耐 药菌，但须调查临床的病例情况，区别感染或定植，可以 更好评估耐药菌对临床影响。 六：监测 二.主动筛查 v通过主动筛查及时发现未采集临床标本或临 床培养阴性的患者定植多重耐药菌的情况， 在感染暴发调查时可进行主动筛查。 六：监测 三.环境微生物监测 v当有流行病学证据证明环境资源有可能会与 多重耐药菌传播相关时，应进行环境微生物 监测。 开展多重耐药菌监测时要考虑几点的问题 1.病原菌 应根据卫生行政部门规定和本机构多重耐 药菌分离和流行情况决定需要检测的目标菌 2 .感染和定植 对于治疗和监测医源性感染需要更多 的临床证据而不仅仅是一个阳性结果 比如下呼吸道标本培养出多重耐药菌常反映气管内 的定植而不是临床疾病。 3 .医院获得性和社区获得性 如果入院没有明显感染 证据，通常将入院4872小时后证实的感染认为 是医院获得性感染。 开展多重耐药菌监测时要考虑几点的问题 4 .有多重耐药菌定植（感染）病史,SHEA（ 美国医疗保健流行病学会）建议如果患者在 任何医疗机构中检测出多重耐药菌，那么认 为该患者在下次入院时也携带该病原菌（一 次阳性，总是阳性） 5.监测周期 6.同一患者的重复株 7.流行率和发生率 七：感染暴发同源性分析 一.基因组DNA脉冲凝胶电泳分型技术 二.基于PCR的分型技术 三.多位点序列分型技术(MLST) 七：感染暴发同源性分析 v一.基因组DNA脉冲凝胶电泳分型技术 vPFGE是一种较为理想的分型技术，具有很 高的分辨率，因此在很多病原菌中均有应用 ，局限性在于实验耗时长，要求有PFGE条 件。 七：感染暴发同源性分析 二.基于PCR的分型技术 v1，随机扩增多态性DNA技术，优点在于简便性和 快捷性，多用于疾病暴发流行时快速的分子流行 病学调查，缺点在于分辨率不如PFGE. v 2，重复序列PCR技术。分辨率仅次于PFGE,两 者之间有很好的关联度，该技术对于大量或少量 菌株分型均适用，简单易行，再现性好。 七：感染暴发同源性分析 v三,多位点序列分型技术(MLST) v这项技术对于每个菌株都要选择一定数量的 管家基因，通过PCR技术扩增其内部片段 ，并测序检测扩增产物。该型别很容易在公 用的MLST数据库中进行不同实验室的比较 。该技术的重要特点是使全球流行病学数据 标准化成为可能。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程 v目的 v主动筛查(ASC)是对入院患者或入住重点科 室（如ICU）的患者进行微生物学标本采集 培养，明确无症状的医院感染中常见的多重 耐药菌（MDROs）携带者，并实施严格的 接触隔离，预防MDROs的交叉传播，降低 住院患者MDROs感染发生率。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程 v目标人群 v1高危人群患者(入住重症监护，烧伤，骨髓（干细胞）移 植和肿瘤病房的患者 v2从已知有高MDROs流行率的医疗机构或病区转入的患者 。 v3MDROs感染或定植的患者 v4有社区相关MRSA感染的危险因素，如监狱犯人，士兵 ，特定种族，静脉药物滥用者等 v5有医院风险评估确定的人。 v6发生MDROs感染暴发流行时，可对医护人员进行检测培 养。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程 v目标病原菌 vMDROs筛查主要包括耐甲氧西林的金黄色 葡萄球菌MRSA,产ESBLs菌株和耐万古霉 素肠球菌VRE，耐碳青酶烯类的肠杆菌科细 菌，多重耐药（泛耐药）不动杆菌，多重耐 药（泛耐药）铜绿假单胞菌和多重耐药结核 分枝杆菌。 多重耐药菌主动筛查操作规程 v标本选择和采集方法 一，MRSA ： 1)鼻前庭标本培养最常用于发现MRSA. 2)会阴，腋窝，腹股沟，或咽喉等多部位采集标本，可 以集中在同 一平板上培养，可提高检测阳性率。 3）不完整的皮肤表面，异物插入部位，引流伤口处。 4）排痰性咳嗽的痰。 二， VRE ： 粪便标本，直肠，或肛周拭子标本。 三，产ESBLs 或其他MDR革兰氏阴性杆菌： 单独采用直肠或直肠周围拭子或结合口咽部，气管，腹股沟，伤口 培养。 八：多重耐药菌主动筛查操作规程 采样时间 方案1 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送 病原 学检验1次。 b，住院期间每周采集标本并送检 c，出院或离开ICU采集并送检1次 方案2 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送 病原学检 验1次 b，出院或离开ICU采集并送检1次 八：多重耐药菌主动筛查操作规程 v标本采集要求 vMDROs主动筛查中各种拭子应使用运送拭 子采样管，采样管应为塑料管，长度约 10cm v带卡口，管内有运送培养基，采集的标本应 尽快（2小时内）送往微生物实验室检验。 小结 v多重耐药菌是临床难题和公共卫生威胁，多重耐药菌感控 是当今感染工作最大的挑战，多重耐药菌常导致肺炎，败 血症，尿路感染，腹腔感染，伤口感染等，这些感染多在 医疗机构发生。 v医疗机构应开展多重耐药菌的监测，根据卫生行政部门