临床麻醉的新进展ppt课件

临床麻醉的新进展临床麻醉的新进展 Advancement of Clinical Advancement of Clinical AnesthesiaAnesthesia 李树人李树人 近年来已经有了长足的发展和进步。临近年来已经有了长足的发展和进步。临 床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉 的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼 痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、 麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新 与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随 着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的 不断深入，出现了很多新的理论和新的观点不断深入，出现了很多新的理论和新的观点 ，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。 一、新的麻醉技术和方法在一、新的麻醉技术和方法在 临床临床 麻醉的应用麻醉的应用 1 1目标靶控输注目标靶控输注 （Target-controlled injection,TCI)Target-controlled injection,TCI) 目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻 醉和醉和“ “监测镇静、镇痛术（监测镇静、镇痛术（Monitor Monitor anesthsiaanesthsia care, MAC)care, MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控的有效实施，合理选用药物和苏醒控 制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除 病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明 显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性 和可控性。和可控性。 目标控制输注药物目标控制输注药物 目标控制输注即目标控制输注即TCITCI，是由药代动力学理是由药代动力学理 论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方法论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方法 ，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和精确，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和精确 的麻醉给药方法。目前的麻醉给药方法。目前TCITCI技术除应用于技术除应用于异丙异丙 酚酚，尚用于，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑安定巴比妥类、阿片类、咪唑安定等药等药 物的诱导和维持。物的诱导和维持。 TCITCI临床应用发展方向临床应用发展方向 1 1）效应室效应室TCITCI：效应室效应室TCITCI比血浆比血浆TCITCI能更精确的产生随时能更精确的产生随时 间变化的药物效应。目前在间变化的药物效应。目前在EEGEEG分析的基础上，分析的基础上，BISBIS、EPEP已开已开 始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。 2 2）TCITCI与镇静、镇痛：与镇静、镇痛：将将TCITCI与病人自控镇静与病人自控镇静/ /痛系统联合痛系统联合 使用可在提供足够镇静使用可在提供足够镇静/ /痛同时，进一步完善系统安全性和灵活痛同时，进一步完善系统安全性和灵活 性。性。 3 3）TCITCI在老年、儿童在老年、儿童病人中的应用。病人中的应用。 4 4）反馈控制系统：反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系目前许多研究将效应信息反馈给靶控系 统，并自动完成对靶浓度的调节。统，并自动完成对靶浓度的调节。TCITCI技术有广泛的应用前景技术有广泛的应用前景 ，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物的药，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物的药 理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、合理 。 丙泊酚靶控全凭静脉麻醉丙泊酚靶控全凭静脉麻醉 一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面： 1 1、合适的药物；、合适的药物； 2 2、合适的药量；、合适的药量； 3 3、合适的给药方法：、合适的给药方法： 1 1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大 量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔 中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用 ，同时不利于药物效能的充分发挥。，同时不利于药物效能的充分发挥。 2 2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常 的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。 3 3）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。 w w 现代药理学认为，对绝大部分药物来说，现代药理学认为，对绝大部分药物来说， 药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体 内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相 对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药 效。效。 w w 药物的药效作用是在效应部位而非血液产药物的药效作用是在效应部位而非血液产 生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡 的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念 ，难以通过直接测定得知其药物的浓度。，难以通过直接测定得知其药物的浓度。 w w 理论上分析认为，效应部位浓度与理论上分析认为，效应部位浓度与 血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效 应时。这样我们便可以得到了一种研究应时。这样我们便可以得到了一种研究 效应部位药物浓度的方法，即通过观测效应部位药物浓度的方法，即通过观测 药物的效应来确定浓度。结合相应的房药物的效应来确定浓度。结合相应的房 室模型理论便可测算药物的体内的变化室模型理论便可测算药物的体内的变化 趋势，建立药物学模型。趋势，建立药物学模型。 w w TCITCI（Target Controlled InfusionTarget Controlled Infusion）便是）便是 建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借 助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代 、药效动力学的静脉药物输注方法。、药效动力学的静脉药物输注方法。TCITCI技术技术 的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方 向。向。 w w 国内外在该领域的研究和应用已经积累了国内外在该领域的研究和应用已经积累了 丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉 药物均已建立了各自药物均已建立了各自TCITCI参数模型，借助于计参数模型，借助于计 算机和高性能注射泵实现了临床应用。算机和高性能注射泵实现了临床应用。 w w 在在TCITCI系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度（CmCm ）与靶浓度与靶浓度（CtCt）的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的（PEPE）的百的百 分数表示：分数表示：PEPE（%）=（Cm-CtCm-Ct）/Ct /Ct 100100。 w w TCI TCI系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPEMDPE） 表示。精确度用执行误差绝对值的中位数表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPEMDAPE） 衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCITCI系系 统的效能。统的效能。 w w 国际公认的标准是国际公认的标准是 MDPE20%MDPE20%，MDAPE30%MDAPE30%， 表明应用药物达到此标准后，表明应用药物达到此标准后，TCITCI系统所预计的血药浓系统所预计的血药浓 度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可 以接受的。以接受的。 TCITCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种系统根据反馈机制分为开环和闭环两种 w w 闭环系统闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不 断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻 醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于麻醉 深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻醉具有 复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实验阶段。 w w 开环系统开环系统则由麻醉医师根据需要调控则由麻醉医师根据需要调控TCITCI系统，获系统，获 得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCITCI根据根据 直接调控目标的不同分为血浆靶浓度直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCITCI和效应室靶和效应室靶 浓度浓度TCITCI两种模式，分别适应于不同两种模式，分别适应于不同KeoKeo（药物流出（药物流出 效应室的速率常数）的药物。效应室的速率常数）的药物。 现代药理学认为，药物发挥药物效应以达现代药理学认为，药物发挥药物效应以达 到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用 于于KeoKeo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。 效应室靶浓度效应室靶浓度TCITCI血浆药物浓度有短时间的超血浆药物浓度有短时间的超 高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速 有效。有效。 丙泊酚和舒芬太尼丙泊酚和舒芬太尼 与全凭静脉麻醉（与全凭静脉麻醉（TIVATIVA） w w 丙泊酚丙泊酚的正式临床应用始于年，其作用机制的正式临床应用始于年，其作用机制 推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质 - -氨基丁酸（氨基丁酸（ GABAGABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性高。 起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获得广泛 应用。应用。 w w 丙泊酚丙泊酚TCITCI系统经过长期的发展和完善，最终系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-Marsh-模模 型获得比较统一的认可。型获得比较统一的认可。“ “DiprifusorDiprifusor” ”系统为丙泊酚血浆浓度系统为丙泊酚血浆浓度 TCITCI输注系统，建立在输注系统，建立在Marsh-Marsh-模型之上的模型之上的 “ “DiprifusorDiprifusor” ”系统，系统， 经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国人丙泊酚 TCITCI参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满足临床需要参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满足临床需要 。 w w 舒芬太尼舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬 太尼的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍太尼的倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地倍 ，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体 受体受体 亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大，作用 时间更长。时间更长。 w w 舒芬太尼舒芬太尼在相当长时间内，其输注时间相关半在相当长时间内，其输注时间相关半 衰期（衰期（context-sensitive halftimecontext-sensitive halftime）变化相对较小，）变化相对较小， 适合作连续输注给药（舒芬太尼适合作连续输注给药（舒芬太尼TCITCI系统具体参数有系统具体参数有 BovillBovill- - 模型等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生模型等）。丙泊酚和舒芬太尼联合用药可产生 相互作用，一般认为，丙泊酚可以使阿片类药物血药相互作用，一般认为，丙泊酚可以使阿片类药物血药 浓度升高，而阿片类药物可延缓丙泊酚的消除。浓度升高，而阿片类药物可延缓丙泊酚的消除。 w w 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉是指全身麻醉的诱导和维持是指全身麻醉的诱导和维持 均采用静脉麻醉药物，不使用挥发性麻醉剂和均采用静脉麻醉药物，不使用挥发性麻醉剂和 麻醉气体的麻醉方法。麻醉气体的麻醉方法。TIVATIVA不需要吸入麻醉所不需要吸入麻醉所 需专门的挥发装置，无空气污染，麻醉适应性需专门的挥发装置，无空气污染，麻醉适应性 更强。 更强。 w w TIVA TIVA药物药物的组成可分为三部分：镇静催的组成可分为三部分：镇静催 眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。各部分药物可眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。各部分药物可 根据手术需要作相应调整，对手术有更好的适根据手术需要作相应调整，对手术有更好的适 应性。应性。 w w TIVATIVA的主要问题的主要问题是由于药物需要通过肝是由于药物需要通过肝 肾代谢排除，个体差异和药物相互作用等因素肾代谢排除，个体差异和药物相互作用等因素 使药动学变化的控制变得复杂，仍需要通过大使药动学变化的控制变得复杂，仍需要通过大 量的临床实践和理论分析来建立起更为明确的量的临床实践和理论分析来建立起更为明确的 剂量准则，以利对麻醉各阶段的把握更为准确剂量准则，以利对麻醉各阶段的把握更为准确 。 。 w w TIVATIVA使用的药物应使用的药物应选择选择输注时间相关半输注时间相关半 衰期较短的药物，有利于增强麻醉的可调控性衰期较短的药物，有利于增强麻醉的可调控性 。丙泊酚和舒芬太尼的输注时间相关半衰期在。丙泊酚和舒芬太尼的输注时间相关半衰期在 连续输注相当长时间后变化仍不明显，是较为连续输注相当长时间后变化仍不明显，是较为 理想的理想的TIVATIVA药物。药物。 麻醉检测监测麻醉检测监测BISBIS w w 麻醉的定义目前尚有争议，麻醉深度监测麻醉的定义目前尚有争议，麻醉深度监测 仍是未完全解决的问题。临床麻醉工作中麻醉仍是未完全解决的问题。临床麻醉工作中麻醉 状态的判断通常可根据血流动力学、体动、肌状态的判断通常可根据血流动力学、体动、肌 张力、眼部征象、流泪出汗等情况判断。术中张力、眼部征象、流泪出汗等情况判断。术中 知晓是麻醉深度不够造成的。随着肌松药的应知晓是麻醉深度不够造成的。随着肌松药的应 用，更有可能发生术中知晓。目前临床仍未有用，更有可能发生术中知晓。目前临床仍未有 很好的监测方法，只能通过术后随访来判断。很好的监测方法，只能通过术后随访来判断。 w w 神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较 大进展，大进展，双频指数双频指数（bispectralbispectral index, BIS index, BIS） 是其中较为可靠的指标。是其中较为可靠的指标。BISBIS值从值从01000100，表示，表示 大脑相应的镇静深度和清醒程度。大脑相应的镇静深度和清醒程度。BISBIS指标直指标直 观、敏感，现已有便携式监测仪出现，并在临观、敏感，现已有便携式监测仪出现，并在临 床获得初步应用。床获得初步应用。 w w BIS BIS指标对不同麻醉药物的敏感性和准确性指标对不同麻醉药物的敏感性和准确性 不同。这主要与其自发脑电信息来源有关。对不同。这主要与其自发脑电信息来源有关。对 催眠类、安定类药物的作用监测准确，而对氯催眠类、安定类药物的作用监测准确，而对氯 胺酮的麻醉深度无法反映。不同药物联合应用胺酮的麻醉深度无法反映。不同药物联合应用 也会对也会对BISBIS值产生明显影响。值产生明显影响。 在使用阿片类药物后丙泊酚使病人意在使用阿片类药物后丙泊酚使病人意 识消失时的识消失时的BISBIS值较高。丙泊酚作为最常值较高。丙泊酚作为最常 用的优良静脉麻醉药之一，用的优良静脉麻醉药之一，BISBIS指标与麻指标与麻 醉深度有良好相关性，可以作为监测丙泊醉深度有良好相关性，可以作为监测丙泊 酚麻醉深度监测的理想指标。酚麻醉深度监测的理想指标。 2 2区域神经阻滞区域神经阻滞 区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经区域神经阻滞重新引起人们的重视。硬膜外神经 阻滞、腰麻阻滞、腰麻- -硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神硬膜外联合神经阻滞、单次和连续外周神 经阻滞在临床麻醉的地位明显上升。经阻滞在临床麻醉的地位明显上升。 有关区域阻滞用药方面，对于有关区域阻滞用药方面，对于罗哌卡因罗哌卡因的应用研的应用研 究较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副究较多，目前已证实了该药用于区域阻滞，不仅毒副 作用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛作用低，感觉与运动神经可分离阻滞，利于术后镇痛 等明显优点。等明显优点。 在区域阻滞的方法上，国内已采用在区域阻滞的方法上，国内已采用神经电刺激定神经电刺激定 位仪位仪进行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇进行外周神经阻滞，对四肢手术的麻醉和术后镇 痛具有明显的优点，尤其适用于心肺功能较差的重危痛具有明显的优点，尤其适用于心肺功能较差的重危 病人。病人。 3 3全身麻醉围术期低体温的防治措施全身麻醉围术期低体温的防治措施 近几年来越来越多的研究证明，局部近几年来越来越多的研究证明，局部 低温对大脑有良好的保护作用；但对于低温对大脑有良好的保护作用；但对于 非开颅病人，全麻后中心温度的轻度下非开颅病人，全麻后中心温度的轻度下 降，可给机体带来不良影响，如心律失降，可给机体带来不良影响，如心律失 常、凝血功能障碍、术中出渗血增加、常、凝血功能障碍、术中出渗血增加、 全麻苏醒延迟、氧离曲线左移、不利于全麻苏醒延迟、氧离曲线左移、不利于 氧向组织释放、低温战栗可使机体氧耗氧向组织释放、低温战栗可使机体氧耗 增加等。增加等。 防止全麻病人低温的问题现已引防止全麻病人低温的问题现已引 起临床麻醉管理的重视。目前除积极采起临床麻醉管理的重视。目前除积极采 取保温措施，如应用电热毯、循环热水取保温措施，如应用电热毯、循环热水 毯、强力空气加热器保温措施外，将术毯、强力空气加热器保温措施外，将术 中输注的液体进行加温，也是非常有效中输注的液体进行加温，也是非常有效 的方法。的方法。 临床研究表明，临床研究表明，儿童和老人儿童和老人的体温调节中的体温调节中 枢极易受到麻醉药的抑制，使其对低温的应激枢极易受到麻醉药的抑制，使其对低温的应激 能力下降；而轻壮年人术后战栗的发生率较高能力下降；而轻壮年人术后战栗的发生率较高 ，提示围麻醉手术期对儿童和老年人的体温更，提示围麻醉手术期对儿童和老年人的体温更 应认真监测，并积极维护。近年来，我国已对应认真监测，并积极维护。近年来，我国已对 大手术病人的低体温问题越来越重视。术中和大手术病人的低体温问题越来越重视。术中和 术后常规监测中心体温和采取必要的保温措施术后常规监测中心体温和采取必要的保温措施 是应重视的课题。是应重视的课题。 4 4心胸外科麻醉的进展：心胸外科麻醉的进展： 该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心该领域的进展表现在微创外科的麻醉处理、心 血管病人血管病人“ “快通道快通道” ”麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术麻醉方案的实施、脱泵冠脉搭桥术 的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相的发展趋势与麻醉处理、心血管疾病的术前评估与相 关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉关处理等方面。此方面的研究主要有非体外循环冠脉 搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体搭桥术期间不同药物干预对全身氧代谢的影响、非体 外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变外循环冠脉搭桥术期间的麻醉方法及血流动力学的变 化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变化、体外循环对转流前后血浆中一氧化氮和内皮素变 化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管化的影响、小儿经导管房间隔缺损填塞术的麻醉管 理、心肌肌钙蛋白理、心肌肌钙蛋白I I在冠状动脉旁路术中的变化及其与在冠状动脉旁路术中的变化及其与 围术期心肌梗死的关系等。围术期心肌梗死的关系等。 二、心血管麻醉的进展二、心血管麻醉的进展 心血管手术麻醉，尤其是对于那些心功能较心血管手术麻醉，尤其是对于那些心功能较 差的患者，心脏储备能力差，对麻醉药的耐受能差的患者，心脏储备能力差，对麻醉药的耐受能 力差，任何血流动力学的波动均有可能引起严重力差，任何血流动力学的波动均有可能引起严重 的后果。目前，心脏手术的麻醉诱导多主张联合的后果。目前，心脏手术的麻醉诱导多主张联合 用药，以求诱导平稳，血流动力学变化小，无明用药，以求诱导平稳，血流动力学变化小，无明 显应激反应。大剂量芬太尼麻醉的方法仍有人使显应激反应。大剂量芬太尼麻醉的方法仍有人使 用，毕竟芬太尼在抑制插管的应激反应方面效果用，毕竟芬太尼在抑制插管的应激反应方面效果 明显。明显。 近年来提出早期拔管的概念，主张近年来提出早期拔管的概念，主张 控制芬太尼的用量以及应用短效药物等控制芬太尼的用量以及应用短效药物等 以利于在术后以利于在术后 4-8 4-8 小时内能迅速拔除气小时内能迅速拔除气 管导管。提倡联合用药，减少各种药物管导管。提倡联合用药，减少各种药物 的用量，同时维持适度的麻醉深度并尽的用量，同时维持适度的麻醉深度并尽 力减少应激反应。联合用药可选用：异力减少应激反应。联合用药可选用：异 丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、异丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、异 氟醚、七氟醚等。氟醚、七氟醚等。 非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术非体外循环冠状动脉搭桥术以及微创手术近年来得近年来得 到了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了到了很大的发展，与之相应地对心血管麻醉也提出了 更高的要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也更高的要求：术中常温导致更多的氧耗，麻醉深度也 相应需要有所加深，常温下肝素代谢快须加强相应需要有所加深，常温下肝素代谢快须加强ACTACT的的 监测，在使用心肌固定器时，应该密切关注血液动力监测，在使用心肌固定器时，应该密切关注血液动力 学的改变。心血管手术麻醉中，近年来，学的改变。心血管手术麻醉中，近年来，“ “血液保护血液保护” ” 已经广泛地应用于临床。已经广泛地应用于临床。 “ “血液保护血液保护” ”指尽量减少血液中有效成分的丢失和功指尽量减少血液中有效成分的丢失和功 能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地 应用于临床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展应用于临床麻醉中。术中监测方面也有了长足的发展 ，在，在ECGECG、SaO2SaO2、HRHR、无创血压监测等传统监测项无创血压监测等传统监测项 目的基础上，体温、目的基础上，体温、CVPCVP、有创血压监测、有创血压监测、Swan-Swan- GanzGanz导管等都已广泛应用于临床。导管等都已广泛应用于临床。 三、器官移植的麻醉与临床三、器官移植的麻醉与临床 研究研究 （一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的（一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的 治疗方法始于治疗方法始于7070年代，至今已有上万例的年代，至今已有上万例的 临床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、临床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、 术中用药、液体治疗，以及肾保护方面的术中用药、液体治疗，以及肾保护方面的 诸多研究，使该手术麻醉不断趋于成熟，诸多研究，使该手术麻醉不断趋于成熟， 为手术的成功及术中和术后移植肾功能的为手术的成功及术中和术后移植肾功能的 维护创造了条件。维护创造了条件。 1 1、麻醉方法及管理：、麻醉方法及管理： 临床研究的重点集中在：不同麻醉临床研究的重点集中在：不同麻醉 方法对肾移植病人应激反应的影响、方法对肾移植病人应激反应的影响、 对免疫功能的影响，围术期血流动力对免疫功能的影响，围术期血流动力 学的维护及移植肾功能的维护。学的维护及移植肾功能的维护。 肾移植病人采用肾移植病人采用硬膜外硬膜外- -腰麻联合阻滞腰麻联合阻滞，麻醉，麻醉 平面的高度控制在平面的高度控制在T5-7T5-7节段，血流动力学较稳定节段，血流动力学较稳定 ，术中多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻，术中多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻 醉平稳，副作用少。醉平稳，副作用少。 观察肾移植术患者观察肾移植术患者罗比卡因硬膜外麻醉罗比卡因硬膜外麻醉时药代时药代 动力学和药效学的变化显示：动力学和药效学的变化显示： 0 07575罗比卡因罗比卡因 在肾移植组中起效快，作用维持时间长、可达到在肾移植组中起效快，作用维持时间长、可达到 完善的镇痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓完善的镇痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓 度时间曲线度时间曲线 （AUCAUC）比肾功能正常组明显增）比肾功能正常组明显增 加外，其它药代动力学指标（加外，其它药代动力学指标（TmaxTmax。 T1T1、 CmaxCmax）无显著差异。两组无显著性差异。）无显著差异。两组无显著性差异。 有作者研究了有作者研究了前列腺素前列腺素1 1( (1)1)对对 移植肾功能恢复的影响。移植肾功能恢复的影响。 结果示应用前列腺结果示应用前列腺 素素1 1的患者术后尿量及内生肌酐清除率均明的患者术后尿量及内生肌酐清除率均明 显高于对照组显高于对照组, ,而血肌酐、血流阻力指数和肾而血肌酐、血流阻力指数和肾 功能恢复延迟发生率则明显低于对照组功能恢复延迟发生率则明显低于对照组, ,但两但两 组急性排斥反应发生率的差异无显著性。组急性排斥反应发生率的差异无显著性。 表表 明前列腺素明前列腺素1 1有利于肾移植术后移植肾功能有利于肾移植术后移植肾功能 的恢复的恢复, ,但不降低急性排斥反应发生率。但不降低急性排斥反应发生率。 2 2、再灌注损伤：、再灌注损伤： 对肾移植围术期血浆肿瘤坏死因子水平及临床对肾移植围术期血浆肿瘤坏死因子水平及临床 意义的观察发现：血浆意义的观察发现：血浆TNF-TNF-水平可作为移植肾急水平可作为移植肾急 性排斥反应诊断与鉴别诊断的重要免疫学指标，而性排斥反应诊断与鉴别诊断的重要免疫学指标，而 麻醉、手术及输血对血浆麻醉、手术及输血对血浆TNF-TNF-水平无影响。水平无影响。 研究抗肿瘤坏死因子研究抗肿瘤坏死因子-单克隆抗体对肾脏缺血单克隆抗体对肾脏缺血 再灌注损伤的作用。观察表明处理组血肌酐、尿素再灌注损伤的作用。观察表明处理组血肌酐、尿素 氮、血浆氮、血浆 TNF-TNF-水平明显低于未处理组，肾组织形水平明显低于未处理组，肾组织形 态学与超微结构无明显改变，肾细胞凋亡显著减少态学与超微结构无明显改变，肾细胞凋亡显著减少 ，表明抗肿瘤坏死因子，表明抗肿瘤坏死因子-单克隆抗体能有效减轻肾单克隆抗体能有效减轻肾 脏缺血再灌注损伤，缓解肾功能下降。脏缺血再灌注损伤，缓解肾功能下降。 探讨肾脏组织在缺血探讨肾脏组织在缺血- -再灌注损伤过程中再灌注损伤过程中 诱导型热休克蛋白诱导型热休克蛋白70(70(70)70)的基因表的基因表 达。达。 肾脏缺血再灌注过程中肾脏缺血再灌注过程中, ,7070基基 因呈现快速的一过性表达因呈现快速的一过性表达; ;一定程度的缺血损一定程度的缺血损 伤伤, ,是诱导肾脏在再灌注过程中是诱导肾脏在再灌注过程中7070基基 因表达的前提条件因表达的前提条件, ,但肾脏缺血损伤的程度并但肾脏缺血损伤的程度并 不影响其不影响其7070基因表达的强度基因表达的强度; ;在缺血在缺血 再灌注损伤中再灌注损伤中, ,肾脏不同解剖部位诱导肾脏不同解剖部位诱导 7070基因表达的强度不同基因表达的强度不同, ,乳头部强于皮层部乳头部强于皮层部 。 3 3、术后镇痛：、术后镇痛： 观察肾移植病人术后硬膜外自控镇痛对血浆观察肾移植病人术后硬膜外自控镇痛对血浆 内皮素及肾功能的影响。结果表明：内皮素及肾功能的影响。结果表明： PCEAPCEA组（组（ P P组）和非组）和非PCEAPCEA组病人术后第组病人术后第24h MAP24h MAP、血浆血浆 内皮素、尿素氮、肌酐、尿酸浓度明显下降，于内皮素、尿素氮、肌酐、尿酸浓度明显下降，于 术后第术后第 72h72h均达到各自的最低水平，但非均达到各自的最低水平，但非PCEAPCEA 组各时点的测定值明显高于同时点组各时点的测定值明显高于同时点P P组的测定值组的测定值 。表明肾移植病人术后应用。表明肾移植病人术后应用PCEAPCEA能有效消除术能有效消除术 后刀口痛引起的焦虑、交感神经兴奋导致的少尿后刀口痛引起的焦虑、交感神经兴奋导致的少尿 ，从而加速改善肾功能。，从而加速改善肾功能。 w （二）肝脏移植和麻醉管理的研究，自二）肝脏移植和麻醉管理的研究，自 19951995年以来，在我国已广泛的开展。已成年以来，在我国已广泛的开展。已成 为一种终末期肝病的治疗方法，术后存活为一种终末期肝病的治疗方法，术后存活 率已接近国际水平。由于同种异体或活体率已接近国际水平。由于同种异体或活体 原位肝移植，手术创伤大，出渗血多，对原位肝移植，手术创伤大，出渗血多，对 机体干扰影响大，围术期不同阶段常出现机体干扰影响大，围术期不同阶段常出现 严重的循环及电解质、血糖和酸碱平衡、严重的循环及电解质、血糖和酸碱平衡、 凝血机制的紊乱，对麻醉管理有较高的要凝血机制的紊乱，对麻醉管理有较高的要 求。求。 1 1、术中血流动力学变化：、术中血流动力学变化： OLTOLT患者术前术中有高排低阻型血流动力学障碍患者术前术中有高排低阻型血流动力学障碍, , 术后逐渐恢复正常。围手术期血流动力学监测对预术后逐渐恢复正常。围手术期血流动力学监测对预 防和控制肺水肿、心功能不全具有重要意义。防和控制肺水肿、心功能不全具有重要意义。 2 2、术中氧合功能及肺内分流的变化：、术中氧合功能及肺内分流的变化： 术前和术中有明显的肺氧合功能障碍。术前和术中有明显的肺氧合功能障碍。 3 3、凝血功能监测：、凝血功能监测： 原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新 肝早期肝早期, ,肝素酶修正后的全血可提示新肝期肝素酶修正后的全血可提示新肝期 体内存在肝素化效应体内存在肝素化效应, ,需用鱼精蛋白拮抗。需用鱼精蛋白拮抗。 4 4、炎性因子：、炎性因子： OLTOLT病人切皮后使用乌司他丁病人切皮后使用乌司他丁2020万单位静滴万单位静滴 ，每四小时重复使用。结果表明，乌司他丁可，每四小时重复使用。结果表明，乌司他丁可 显著抑制显著抑制IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-等促炎症细胞因子等促炎症细胞因子 的生成和释放，减少氧自由基的产生。的生成和释放，减少氧自由基的产生。 5 5、血液保护：、血液保护： 表明原位肝移植术中应用相应的血液保护方法表明原位肝移植术中应用相应的血液保护方法 能节省用血能节省用血, ,加强凝血功能的监测并予针对性处加强凝血功能的监测并予针对性处 理理, ,对减少用血与合理用血是有利的。对减少用血与合理用血是有利的。 临床总结和研究认为，肝移植的麻醉：临床总结和研究认为，肝移植的麻醉： 麻醉方法和药物选择的应对肝肾功能影响最小；麻醉方法和药物选择的应对肝肾功能影响最小； 麻醉时应加强血流动力学、呼吸功能、血气分析（包括电解质麻醉时应加强血流动力学、呼吸功能、血气分析（包括电解质 、血糖、血浆渗透压）、凝血功能、体温等监测，重视保温和维、血糖、血浆渗透压）、凝血功能、体温等监测，重视保温和维 护肾功能；护肾功能； 下腔静脉阻断和开放对循环系统变化影响最明显，应注意维护下腔静脉阻断和开放对循环系统变化影响最明显，应注意维护 血流动力学的稳定；强调在非体外静脉转流时，应尽力减少无肝血流动力学的稳定；强调在非体外静脉转流时，应尽力减少无肝 前期、无肝期供肝血流开放期的血流动力学变化。前期、无肝期供肝血流开放期的血流动力学变化。 应即时处理新肝静脉开放期的高血钾症，游离钙下降和酸中毒应即时处理新肝静脉开放期的高血钾症，游离钙下降和酸中毒 。亦应注意下腔静脉开放后可能发生的体温下降，低血钾，代谢。亦应注意下腔静脉开放后可能发生的体温下降，低血钾，代谢 性碱中毒和低血糖；性碱中毒和低血糖； 术中应注意凝血功能检查，必要时应补充外源性凝血因子和血术中应注意凝血功能检查，必要时应补充外源性凝血因子和血 小板。小板。 四、麻醉学基础研究四、麻醉学基础研究 基础研究内容多是运用神经电基础研究内容多是运用神经电 生理、免疫组化、活体微透析、脑片生理、免疫组化、活体微透析、脑片 孵化、膜片钳等技术从细胞水平、基孵化、膜片钳等技术从细胞水平、基 因水平等多层面研究了吸入麻醉药和因水平等多层面研究了吸入麻醉药和 麻醉性镇痛药及局麻药的作用机理。麻醉性镇痛药及局麻药的作用机理。 主要研究结果提示：主要研究结果提示： （1 1）异氟烷异氟烷能有效对抗脑缺氧无糖损伤，其机理可能与异氟能有效对抗脑缺氧无糖损伤，其机理可能与异氟 烷直接拮抗谷氨酸的突触后效应和维护细胞内烷直接拮抗谷氨酸的突触后效应和维护细胞内ATPATP水平有关，水平有关， 而其拮抗谷氨酸的突触后可能与有而其拮抗谷氨酸的突触后可能与有NMDANMDA受体和受体和GABAGABA受体所介导受体所介导 ； （2 2）依托咪酯和乌司他丁依托咪酯和乌司他丁对脑缺氧均有保护作用，依托咪酯对脑缺氧均有保护作用，依托咪酯 的保护效应与减少缺血期间谷氨酸释放过多有关，乌司他丁的的保护效应与减少缺血期间谷氨酸释放过多有关，乌司他丁的 保护效应可能与减轻缺血再灌注后的炎性反应有关；保护效应可能与减轻缺血再灌注后的炎性反应有关； （3 3）氯胺酮氯胺酮能抑制脊髓星形胶质细胞的激活，能延迟或翻转能抑制脊髓星形胶质细胞的激活，能延迟或翻转 吗啡耐受的形成，其机理可能与吗啡耐受的形成，其机理可能与 星形胶质细胞膜上的星形胶质细胞膜上的NMDANMDA受体有关。受体有关。 （4 4）丙泊酚丙泊酚能引起离体器官上皮细胞纤毛摆动频率加快，具能引起离体器官上皮细胞纤毛摆动频率加快，具 有保护麻醉中气道粘膜功能；有保护麻醉中气道粘膜功能； （5 5）静脉全麻药、氯胺酮和戊巴比妥静脉全麻药、氯胺酮和戊巴比妥对犬电导钙离子激活钾对犬电导钙离子激活钾 离子通道没有影响，而临床浓度的离子通道没有影响，而临床浓度的异氟烷和局麻药利多卡因异氟烷和局麻药利多卡因能能 够直接抑制钾离子通道的电流，提示钾离子通道可能参与了异够直接抑制钾离子通道的电流，提示钾离子通道可能参与了异 氟烷和利多卡因的作用机理。氟烷和利多卡因的作用机理。 五、疼痛基础研究与临床治五、疼痛基础研究与临床治 疗疗 疼痛基础研究主要包括：疼痛基础研究主要包括： w w 微囊化嗜铬细胞蛛网膜下腔移植镇痛作用与脊髓微囊化嗜铬细胞蛛网膜下腔移植镇痛作用与脊髓 GABAGABA受体和受体和mRNAmRNA表达的变化；表达的变化； w w 氯胺酮氯胺酮对吗啡耐受小鼠脊髓星形胶质细胞的影响，对吗啡耐受小鼠脊髓星形胶质细胞的影响， 氯胺酮预镇痛与鼠脊髓氯胺酮预镇痛与鼠脊髓c-fosc-fos及核转录因子表达的影响及核转录因子表达的影响 等。等。 w w 伤害性刺激所导致的中枢和外周神经伤害性刺激所导致的中枢和外周神经敏化敏化在对疼痛在对疼痛 强度和疼痛治疗中越来越得到重视。强度和疼痛治疗中越来越得到重视。 w w 有关术后镇痛的最新理念是联合应用不同机制的镇有关术后镇痛的最新理念是联合应用不同机制的镇 痛药物，或者不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛药物，或者不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇 痛作用，以获得更佳的镇痛效果，减少药物副作用；痛作用，以获得更佳的镇痛效果，减少药物副作用； 同时对超前镇痛的作用也进行了诸多临床探讨。同时对超前镇痛的作用也进行了诸多临床探讨。 w w 分娩镇痛分娩镇痛的临床研究多集中于病人自控分娩镇痛，的临床研究多集中于病人自控分娩镇痛， 用药方法以低浓度罗哌卡因在分娩镇痛上尤其受到关用药方法以低浓度罗哌卡因在分娩镇痛上尤其受到关 注。注。 w w 癌痛治疗癌痛治疗的主要内容包括对癌性疼痛强度的客观评的主要内容包括对癌性疼痛强度的客观评 价的临床研究；除对疼痛强度评价外，将伤害性刺激价的临床研究；除对疼痛强度评价外，将伤害性刺激 的来源和性质作为联合用药方案的重要依据；强调癌的来源和性质作为联合用药方案的重要依据；强调癌 症病人心理状况与疼痛的关系；症病人心理状况与疼痛的关系； w w 癌性和非癌性癌性和非癌性疼痛应用疼痛应用芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂的疗效评价的疗效评价 、各种阿片类药物和非阿片类药物的、各种阿片类药物和非阿片类药物的PCAPCA技术在晚期癌技术在晚期癌 性疼痛治疗中的广泛应用；性疼痛治疗中的广泛应用； w w 各种新药物和方法各种新药物和方法在癌痛治疗中在癌痛治疗中对恶心呕吐、便秘对恶心呕吐、便秘 等并发症的预防和治疗的临床探讨。等并发症的预防和治疗的临床探讨。 w w 有创有创神经刺激器定位阻滞、神经节和神经根阻滞、神经刺激器定位阻滞、神经节和神经根阻滞、 硬膜外阻滞、经皮穿刺神经介入镇痛、硬膜外阻滞、经皮穿刺神经介入镇痛、PCAPCA等项技术在等项技术在 慢性疼痛治疗中所占比重越来越大。慢性疼痛治疗中所占比重越来越大。 六、围术期监测、治疗和血液保六、围术期监测、治疗和血液保 护护 围术期监测的内容包括：围术期监测的内容包括： w w BISBIS和和AEP indexAEP index用于麻醉深度的监测；用于麻醉深度的监测； w w 双频指数和听觉诱发电位指数在体外循环及低温停双频指数和听觉诱发电位指数在体外循环及低温停 循环中的研究；循环中的研究； w w 听觉诱发电位指数用于小儿静脉麻醉深度的临床观听觉诱发电位指数用于小儿静脉麻醉深度的临床观 察；察； w w 麻醉下记忆与丙泊芬效应室浓度、麻醉下记忆与丙泊芬效应室浓度、BISBIS和和AEP AEP index index 的关系等。的关系等。 这些指标的临床应用，有利于进一步提高麻醉管这些指标的临床应用，有利于进一步提高麻醉管 理质量。重症监测方面包括理质量。重症监测方面包括DICDIC、ARDSARDS、多器官衰竭、多器官衰竭、 心肺脑复苏、重症休克等治疗以及调节危重病人内环心肺脑复苏、重症休克等治疗以及调节危重病人内环 境失衡的研究。境失衡的研究。 有关血液保护内容多集中在有关血液保护内容多集中在 w w 急性高容性血液稀释对心肌肌钙蛋白的影响急性高容性血液稀释对心肌肌钙蛋白的影响 ； w w 术中自体血回输过程中炎性反应及抑肽酶的术中自体血回输过程中炎性反应及抑肽酶的 影响；影响； w w 急性等容血液稀释的系统评价；急性等容血液稀释的系统评价； w w 术前急性等容血液稀释对围术期控制性降压术前急性等容血液稀释对围术期控制性降压 氧代谢的影响；氧代谢的影响； w w 血液稀释对麻醉药的影响；血液稀释对麻醉药的影响； w w 血浆代用品合理选择等方面。血浆代用品合理选择等方面。 七、麻醉药物新进展七、麻醉药物新进展 1 1局麻药：局麻药：罗哌卡因是近年来研制的新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因是近年来研制的新型长效酰胺类局麻药 。与布比卡因相比具有心血管系统、中枢神经系统低毒性，低。与布比卡因相比具有心血管系统、中枢神经系统低毒性，低 浓度时产生感觉浓度时产生感觉- -运动神经阻滞分离等特点，该特性使其更适合运动神经阻滞分离等特点，该特性使其更适合 用于术后硬膜外镇痛和分娩硬膜外镇痛。用于术后硬膜外镇痛和分娩硬膜外镇痛。 2 2吸入麻醉药：吸入麻醉药：吸入麻醉药在全身麻醉中始终占主导地位，吸入麻醉药在全身麻醉中始终占主导地位， 近年来，由于吸入麻醉药消耗费用及对环境的污染问题越来越近年来，由于吸入麻醉药消耗费用及对环境的污染问题越来越 受重视，因此吸入麻醉有从高流量到低流量的发展趋势。七氟受重视，因此吸入麻醉有从高流量到低流量的发展趋势。七氟 醚、地氟醚是近来开发的短效吸入麻醉药。它们具有低溶解特醚、地氟醚是近来开发的短效吸入麻醉药。它们具有低溶解特 性，该特性使药物吸收、排泄对流量的依赖变小，更适合低流性，该特性使药物吸收、排泄对流量的依赖变小，更适合低流 量技术的应用。七氟醚、地氟醚的问世提高了吸入麻醉的可控量技术的应用。七氟醚、地氟醚的问世提高了吸入麻醉的可控 性和安全性，给门诊手术麻醉增加了新手段，减少了留院观察性和安全性，给门诊手术麻醉增加了新手段，减少了留院观察 时间。时间。 3 3苯二氮卓类：苯二氮卓类：咪唑安定是咪唑安定是19791979年合成的新型苯二氮卓类受年合成的新型苯二氮卓类受 体激动剂，其作用时间短、安全，术后残余作用可被其特异性体激动剂，其作用时间短、安全，术后残余作用可被其特异性 拮抗剂氟吗西尼有效拮抗，广泛应用于临床麻醉，包括门诊手拮抗剂氟吗西尼有效拮抗，广泛应用于临床麻醉，包括门诊手 术。术。 4 4新型阿片类镇痛药：新型阿片类镇痛药： 阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片类镇痛药，是新型阿片类镇痛药， 它们具有起效快、药效强，毒性低、安全范围广的特点。反复它们具有起效快、药效强，毒性低、安全范围广的特点。反复 用药后很少有蓄积作用。单次静注或加快滴注能迅速控制麻醉用药后很少有蓄积作用。单次静注或加快滴注能迅速控制麻醉 和手术中突然出现的应激反应。对循环、呼吸、神经系统作用和手术中突然出现的应激反应。对循环、呼吸、神经系统作用 呈剂量依赖型，对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比，麻呈剂量依赖型，对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比，麻 醉后呼吸恢复迅速，降低了术后呼吸管理难度。适用于各类手醉后呼吸恢复迅速，降低了术后呼吸管理难度。适用于各类手 术，特别是门诊手术。术，特别是门诊手术。 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂由由ALTAALTA公司公司19911991年研制而成。每贴可持续年研制而成。每贴可持续 7272小时药效。多次给药试验显示，使用第二贴即可达到