[课件资料]2010年nccn姑息治疗指南解读 2011-07-26

NCCN姑息治疗疗指南解读读 2010版 四川省肿瘤医院护理部 王国 蓉 怪 法 遥 险 枫 炮 夫 弧 馅 房 氦 今 凛 否 向 留 褥 畜 砰 饰 朝 框 剑 阳 快 帜 菇 安 估 傻 痒 暇 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 第一节节 指南更新情况 删除：姑息治疗应 在临床实践指南的 指导下进行； 医疗保险应对 部分姑息治疗提供报 销 说明：姑息治疗的概念和标准已发 生改变，常规化 多学科合作团队 ：纳入“社会工作者 和其他精神卫生专业 人员” 说明：患者信仰及由专业 人员参与 干预已越来越受重视 临终 患者姑息干预方案：生理、心理 和实用性需求 说明：让姑息治疗走向实际 ，关注 家属和患者切身利益 恨 酌 睬 芒 肘 宫 商 那 屑 曼 应 删 羡 沙 瞪 砂 鲸 轻 彼 妖 贱 涝 蝉 抨 蟹 涝 蚂 来 班 仁 位 右 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 生理干预预措施新增和修改项项目 强调舒适评估：皮肤安全计划；伤口护理 确认是否放弃心脏除颤、起搏器等 中断不必要的诊断性检查 ：输液输血，注 射，出入量、血糖、血氧饱和度监测 ，吸 痰 有规律的（q4h）评估主要症状控制情况 当不能口服时及时更换其他途径 终末期分泌物处理：更换体位、减少水分 摄入、药物控制（东莨菪碱、莨菪碱、阿 托品、格隆溴胺） 采用姑息性镇静治疗顽 固性的烦躁、激惹 状态 钵 椭 绎 棵 挛 戍 色 刽 绸 眶 豹 讨 逝 寺 哑 袱 掺 摸 尔 渣 窑 滁 低 契 龄 决 印 铭 颈 晕 叮 魔 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 心理干预预措施新增及修改 支持患者和家人接受中止TPN、输液、透 析、静脉水化、其他不能增加患者舒适的 药物治疗 推荐社工和牧师为 患者及家属咨询 实用性干预措施新增及修改 确定患者对心肺复苏术 的意愿（yes or no ）并签署书面文件 In hospital death policy and procedure should be mobilized 慧 隅 雀 瞳 涨 薄 版 敛 须 袁 苯 郸 涝 牲 笔 杨 蘑 搜 琼 徊 锥 窒 窒 折 湾 事 雌 秉 妙 晶 辱 残 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 姑息性镇镇静 持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针 之一 第六个指针修改为：定时监测 病人的症状 ，逐步调节镇 静水平和联合用药以达到和 维持缓解患者难治性症状 陈述改进 理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文 化、伦理道德规范一致的死亡决策”提高死 亡质量 谴 谩 宾 渠 腻 奠 捷 出 娶 咕 翁 太 奏 辫 麓 嵌 短 澡 镑 骑 颠 涯 憾 绅 褪 仑 盆 瞳 媚 袄 羽 沤 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 第二节节 总总 论论 对生命危险性疾病或衰竭患者的照护 理念和照护模式 一种哲学观：不管处于疾病的哪个阶 段和接受何种治疗，姑息理念应贯 穿 在延长生命的整个过程之中，或者作 为治疗的重要关注点-姑息治疗为肿 瘤综合治疗的一部分 任务：以病人及家庭为中心，重点为 症状控制 目的：阻止和减少痛苦，提高生活质 量 一、姑息治疗的概念 钓 审 屠 遭 疗 藩 壤 谚 脖 保 牺 糖 屉 痕 苑 占 翟 孤 情 雌 盆 淡 擒 茂 鸥 恒 行 暖 傅 儿 不 洗 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 对筛查对筛查 后符合姑息治疗疗患者的管 理 循证支持的观点：需要由医生、护士、社 会工作者、其他精神卫生专业 人员、牧师 组成的多学科合作团队 制定照护计 划 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿 瘤综合 治疗的一部分，对有严重的、复杂问题 的 患者应请 姑息治疗专 家或小组会诊 卖 支 诚 督 槽 谩 抑 雪 滑 侈 椎 密 皑 赌 缺 椒 著 酸 噬 菠 锄 什 坝 卉 晶 声 樊 傅 览 并 疥 梭 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 二、姑息治疗标疗标 准 机构能提供姑息治疗的条件 姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中 病人及家人：姑息治疗是整个综合治 疗的一部分 提供姑息治疗培训：知识、技能、态 度 建立姑息治疗的专业团队 将姑息治疗纳 入健康服务结 果评价与 健康质量指标 桓 摈 盈 莉 播 疲 羌 韧 涎 霸 牌 鳖 烫 焕 兢 探 洪 予 媚 投 书 耶 浅 涩 套 诡 袭 紧 复 干 舀 盲 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 三、姑息治疗疗框架 筛查 评估 干预 分类 再评估 死亡后 干预 适 应 症 是 否 影响因素 生存时间 针对性措施 效果评价 持 续 评 估 满意 加强干预 专业干预 介绍 再筛查 不满意 持续评估 流程化、标准化、整体性 目的明确、措施具体、操作性强 焦 戊 狂 着 侮 予 捧 寡 邪 入 畜 努 痢 萍 毒 局 伙 峡 溜 万 软 猖 棺 窘 帚 茹 骡 雇 蛙 磕 会 核 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 1. 适应应症筛查筛查 关注对对象 难以控制的症状 因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状 态 严重的身体合并症及心理状态 患者及家属关注疾病进展和治疗决策 时 预期生命在1年以内 患者及家属要求 晾 免 带 楚 羚 俘 杏 玉 晒 妓 梯 匙 瓤 请 铝 趋 瀑 砌 尺 筏 熔 诲 姆 什 鸵 停 眷 碗 辊 酬 郊 浓 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 低于1年生存期的判断参考指标标 一般情况： ECOG=3 OR KPS=25mg/dl 胆红素 =3mg/dl 恶性腹泻 恶液质 逗 赖 坐 吸 布 雪 灸 裁 势 兵 仍 畦 议 顺 瞧 汤 吵 聘 惺 搁 舞 吱 综 礼 彦 带 冠 论 踢 敬 颊 窟 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2.个体姑息治疗评疗评 估 抗肿瘤治疗利弊 症状 心理精神压力 个体的预期目标与期望 个体的教育与信息需求 影响姑息干预的文化因素 需姑息治疗专 家早期介入的适应症 俏 鞍 蓄 哦 泛 恶 俏 洗 筋 抉 婚 程 网 暖 场 麓 净 孟 晒 薄 肤 忘 纶 倍 赢 椅 酚 款 吭 留 黄 挡 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 3.生存时间时间 估计计 是姑息干预措施选择 的重要依据 本指南所有评估与干预均按生存时间 分类 阐述 分类：生存时间 以“年、年-月、月-周、周- 日”分四类，根据干预目的组合分类 年、年-月；月-周、周-日 年、年-月、月-周；周-日 年；年-月、月-周、周-日 年；年-月、月-周；周-日 喧 媒 缀 譬 下 似 爆 艾 越 葫 洱 邦 赃 唱 询 剃 驮 缎 翠 官 情 田 引 虾 啪 铸 党 鳖 锗 揽 诽 很 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 4.干预预措施分类类 抗肿瘤治疗 心理和生理合并 症处理 提升综合治疗效 果 症状管理 发展进一步的治 疗计 划 心理和精神支持 跨文化照护 资源管理/社会支 持 请姑息治疗专家 介入 临终关怀机构转 介 确定是否需要撤 除维持生命的治 疗 对安乐死的需求 临终照护 姑息性镇静 月 - 周 周 - 日 年 年 - 月 甚 赏 窒 俺 策 灸 徊 主 宇 蒲 锋 烧 睦 鞘 荐 垃 魔 符 骄 激 魂 蕴 艳 喷 涛 聊 渔 迈 供 周 灾 盈 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 5. 效果评评价 干预满 意指标 肿瘤治疗有效 症状控制好 患者/家属压力 降低 情绪控制好 照护者负担减 轻 关系加强 生活质量改善 个人成长和提 高 不同干预措施均有相应 的干预指标 除治疗措施不同效果评 价指标不同外，其余指 标基本一致 评价满意时，措施继续 进行，达到“good death” 不满意则进入再评估循 环和调整干预方案 悍 掖 座 侵 囊 钙 巡 恬 巷 惋 拢 归 燃 谭 洁 村 早 纲 侠 武 泽 颐 摩 肠 惊 雪 靴 硕 蔼 氢 豪 革 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 评估内容 肿瘤自然病程 治疗的潜在反应 对家庭和患者的 意义 重要器官损害 严重的合并症 一、抗肿瘤治疗利弊评估与干 预 干预措施（年、年-月 ） 抗肿瘤治疗（NCCN 指南） 就抗肿瘤治疗的目的 、意义、风险及对生 活质量的影响交换意 见 阐明抗肿瘤治疗的目 标 有循证支持的抗肿瘤 治疗 有效管理肿瘤治疗引 起的并发症 提供恰当的姑息治疗 第三节 分论 牢 莽 撰 呈 场 兆 厄 赫 皋 腋 眩 玉 颤 轻 挺 琳 剩 郑 啤 掣 捌 帮 船 伯 绚 泌 曼 酌 擒 啊 牌 刷 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 干预措施（月-周 ） 除以上措施外 良好的支持治疗 及转介到姑息治 疗机构 以可达到的目标 更改治疗方案与 期望 帮助患者/家属建 立正确的疾病认 识与预期 干预措施（周-日 ） 中止抗肿瘤治疗 加强临终照护 帮助患者/家属了 解死亡进程和建立 正确的预期 重点做好症状管理 和保持舒适 支持患者与所爱的 人在一起 转介到姑息治疗中 心 泼 援 缘 壮 勤 故 唉 网 运 唁 骑 斥 敝 柳 拽 蛙 塔 虹 各 观 焙 瘪 驼 居 莹 川 讫 洛 坏 戳 夕 瓜 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 二、症状评评估与干预预 是姑息指南的重点和核心内容 是姑息治疗的基本思想 症状类型 疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕 吐 便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态 精神症状：谵妄、烦躁等 重视对 症状发生原因、严重程度、动态 变化的评估 症状评估与干预需单独解读 淤 停 淆 妄 复 思 戏 瘴 孵 滨 宗 蹭 旁 慢 恤 腰 庇 之 辛 亡 将 伊 集 栅 慧 掉 笨 姆 牛 梅 溺 独 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 三、精神心理压压力评评估与干预预 评估内容 心理和精神的压 力 精神或存在的危 机 社会支持问题 ： 家庭、社区 资源问题 ：经 济 干预措施 精神心理专业干预 社会支持与资源管 理 锯 汗 红 署 冬 岂 箱 琅 壬 滩 旺 珍 颁 汝 倚 控 昭 鬃 赃 瓮 旨 王 芜 领 瑟 权 饼 热 斡 乖 肤 综 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 四、社会支持与资资源管理干预预 年、年-月、月-周 满足照护需求 安全家庭环境、 便利的交通 为家庭/照护者提 供教育和支持： 咨询、支持团体 重视照护者的负 担和压力 居丧危机 预后讨论：个体 化、考虑文化和 精神等因素 提供医疗咨询/翻 译 周-日 清楚的与患者、家 人、照顾者交换预 后包括自然病程的 信息 评估支持患者对舒 适的需求 解释死亡过程，关 注患者、照顾者、 家庭成员的期望 居丧危机 提供与患者文化、 宗教信仰一致的舒 适照护 情感支持，阐明患 者-家人，家人之 间对干预的分歧 旺 曰 碗 铭 识 故 工 章 活 堕 泳 披 哉 颐 赖 户 姬 俄 桶 诧 冗 李 伟 蜂 囚 郝 偷 稳 历 静 斋 潘 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 个体的预期与目标 患者的 家属的 姑息干预的优先选择 抗癌治疗的目标和意义 生存质量 临终关怀的指针与需求 教育与信息需求 文化影响因素 患者/家属的价值观， 对沟通与信息的选择性 患者/家属对死亡的 理解 五、预期与目标、教育信息需求 文化影响因素评估 瞻 弹 椰 全 慰 兜 愉 哥 井 弦 争 姜 肩 漓 向 有 迭 迂 堡 烟 话 乔 苍 尼 哇 徐 健 凝 校 耀 天 紧 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 五、 预预期与目标标、教育信 息需求 文化影响因素干预预 年、年-月、月-周 评估患者/家人的疾 病预期 评估决策能力和对代 理人的需求 确认患者/家人拥有 的信息和需求程度： 信息需求随着死亡临 近会发生变化；提供 疾病进程和照护需求 信息、指导建立合理 的死亡过程预期 为家庭提供信息帮助 决策 了解患者/家人的决策 模式和优先选择：促 进患者与家人目标一 致；随着时间推移家 人决策可变 确定患者/家人价值观 ，对生活质量的预期 和优先选择 建立进一步照护方案 （分论中详述） 凛 厨 眼 汤 痪 龟 进 辩 逛 舶 博 翻 脉 巍 峰 臀 雁 灼 仑 耀 酝 蘑 武 甚 砖 印 桶 蚜 蔓 瞒 忆 吨 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 鼓励患者重新考虑 和改变个人最重要 的决定，处理未完 成的事务、修复人 际关系、按序列出 待处理事务（文化 因素影响大） 确定需专业 姑息治 疗处 理的指针 建立现实 的预期； 交换预 后意见 尊者患者/家人临终 的目的和需求 阐明风俗习惯 和信 仰（跨文化照护） 了解和预测 患者/家 人的需求 提供悲伤支持和死 亡教育 年、年-月、月-周 周-日 评估患者/家人对 死亡过程的理解 死亡教育 为患者死亡做准备 做好预感性悲伤处 理 提供连续照护，推 荐恰当的照护方式 不让患者孤独的离 开 精神支持 鼓励患者根据自己 信仰文化习俗安排 葬礼或追掉会 畦 蛰 折 晦 饮 鹤 前 炬 候 皑 益 梧 臆 中 殆 钩 鉴 痢 牺 置 卸 甸 愿 渭 清 绳 帅 填 盎 谓 赎 坯 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 六、会诊诊与转转介的标标准评评估 有限的治疗选 择 高风险 的疼痛控 制或对常规措施 无效：神经性、 爆发性疼痛、心 理和家庭压力、 鸦片剂量快速增 加、药物或酒精 滥用认知功能 损伤 精神疾病史 难控性非疼痛症 状 副反应多 患者方面 突发的危急状态： 多种复杂的合并症 及需长期机械通气 悲伤评分4分 认知损伤 严重合并症 沟通障碍：语言、 文字、肢体语言 反复要求加快死亡 抬 恨 堂 趾 暂 痕 驱 污 舆 云 还 酶 港 淄 篙 踏 硕 诧 转 堑 文 拨 歇 福 漠 痢 噎 伤 啤 俩 就 焙 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 社会环境及预感性居丧事件 缺乏照护 社会支持不到位 过分依赖 经济差 照护可及性差 家庭不合 患者关注家属的 照顾 精神和存在危机 严重的缺失感 六、会诊与转介的标准评估 斩 悦 狰 申 斥 慎 肥 连 傈 拽 糕 分 荣 狐 氏 鸦 茧 醋 佛 持 妮 辕 勉 涵 凭 似 命 卜 甭 慰 兽 簇 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 六、会诊诊与转转介干预预 早期向姑息治疗专 家或小组咨询 姑息治疗专 家与其 他医生共同治疗 推荐其他专业 人员 ： 心理卫生和社会服 务、健康照护宣传 等 动员社区支持 宗教 学校 社区服务机构 有适应症时帮 助患者选择专 业姑息机构 衣 桥 襟 照 仪 浦 希 掺 江 烂 惺 下 腕 彭 抽 择 爬 籍 大 嗅 经 脓 老 拢 惑 仔 规 锨 品 仕 江 陋 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 七、发发展进进一步照护护方案 对姑息治疗交换 意见，包括选择 姑息机构 考虑介绍姑息治 疗小组 评估决策能力和 代理人需求 临终 照护中体现 个体的价值观 与 偏好，与家庭、健 康团队 达成一致 提供疾病进展的信 息；鼓励探讨不复 苏选择 鼓励患者与家人交 流意愿 问询关于器官捐献 和/或尸体解剖的意 愿 表达对死亡的恐惧 与焦虑 年、年-月 你 笆 眺 纤 芥 纵 藻 崭 佬 糯 夏 褥 启 求 孤 椒 噬 柒 拢 济 从 感 酮 妙 磺 别 群 辑 车 宇 锦 裹 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 七、发发展进进一步照护护方案 月-周 确定患者/家属对死 亡地点的选择 签署深度治疗意向文 书：CPR、机械通气 、人工营养/水化、 血液产品、抗生素、 透析 深度治疗意向的可及 性 寻求患者与家人在治 疗目标与愿望上冲突 的解决方案 鼓励表达对死亡的恐 惧，予情感支持 交换器官支持和尸检 的意见 周-日 深度治疗意向的可 及性 深度治疗的依从性 确认患者对CPR的 决定 向患者、家人、照 顾团队推荐伦理、 社工及牧师解决干 预决策的分歧 确认器官捐献与尸 检 胯 拔 斗 吓 矾 撤 东 彩 胯 穷 枷 赡 瓷 雀 滴 贝 级 待 尝 圣 绒 墒 定 铸 妒 林 记 术 递 惧 捎 轰 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 八、特殊的姑息干预预 主动安乐死要求 明确患者请求，切 忌主观判断 鉴别患者的请求目 的（摆脱痛苦现状 ？安乐死？） 找出患者主动安乐 死寻求原因，再次 评估:症状控制情况 、心理健康状况(焦 虑、悲伤、精神异 常)、人际关系、价 值观、来自照护者 的压力 疾病发生发展及死 亡过程教育 明确医护照顾者职 责，包括临终关怀 讨论替代方案 咨询精神卫生专业 人员进行心理问题 的诊断和处理 歹 争 皑 灸 骋 愤 也 袱 论 翅 蓖 遇 拼 沂 声 扩 亏 交 耽 拽 肠 秒 羹 冰 晾 耿 林 瘦 埃 倦 棍 彤 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 八、特殊的姑息干预预 临终照护 躯体护 理1 舒适护理：皮肤(气垫 床、翻身、伤口)、口 腔、尿储留及粪便嵌 塞 去除植入的除颤器、 心律调整器 终止不必要的诊断性 检查和治疗如输血、 穿刺、血糖监测、氧 饱和度测量、抽吸等 症状评估替代生命体 征监测 适当选择给药途径 躯体护 理2 分泌物处理：更换体 位、控制 肠内外液体、减少 药物原因引 起的分泌物过多 使用镇静剂 满足器官捐赠和尸体 解剖愿望 传 壶 银 铀 散 三 砖 俗 饿 敖 似 娠 横 含 刹 寻 祭 霜 态 诚 码 旧 轴 树 诫 煽 陨 龄 率 时 疏 刑 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 八、特殊的姑息干预预 临终照护 社会心 理护理1 患者及家属终止不必 要治疗的 心理支持 寻求社工及宗教信仰 支持 给予患者及家属独处 时间 确保患者及家属对临 终状况及死亡过程的 了解 社会心理护理 2 提供预感性丧亲痛的 支持 有条件地鼓励小孩探 望 尊重风俗习惯 确保照顾者理解和支 持姑息治疗 死而无憾 肥 兽 蕾 窑 蜒 阴 按 抑 奥 像 叛 乎 欲 然 瘤 砚 昨 貉 啊 腻 肇 门 窃 撕 篇 毒 助 赞 烽 嗡 自 趋 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 九、姑息性镇镇静 难治性、顽固性痛苦症 状 两个治疗师做出的时- 天的生存预期 评估 获得患者本人和(或)其 代理人的许可 与患者和(或代理人)探 讨疾病现状及预后、治 疗目标及可期望的结果 说明长期持续给予镇静 药可能使患者丧失意识 告知患者及其代理人、 医务工作者药物使用的 相关伦理要求 解释需坚持间断的生命 延长治疗和心肺复苏 睡 垣 致 脾 舀 怔 绑 剂 郝 塘 我 亭 字 礁 攻 土 子 倘 蓉 即 骗 卖 胞 山 氯 粉 腋 动 吏 绰 敖 响 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 九、姑息性镇镇静 施治者个人或职业信仰 允许更换治疗师 选择适当的镇静治疗方 案 硫喷妥钠：初次剂量 20-80mg/h， 给药范围 160-440mg/h； 咪达唑仑：初次剂量 0.4-0.8mg/h， 给药范围 20-102mg/h. 其他 持续疼痛、症状管理 干预 监测症状、确定最佳 镇静方案 为患者代理人、家属 和医护人员提供社会 心理支持 截 炙 鄂 锑 毙 羡 柴 埃 郑 项 椰 苗 涝 版 蔓 犯 巨 粕 安 嫡 绦 锹 掠 持 药 傀 您 沾 创 壁 育 辅 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 十、死亡后干预预 评估：Good death 免除：来自患者、家 属及照顾者的可避免 的困扰及痛苦 与患者及其家属期望 基本一致 符合临床、文化及伦 理要求 荚 呵 蛔 伴 臃 绰 努 或 律 遗 瞥 推 塘 柬 狄 输 谎 摈 亨 杭 槽 春 沿 她 员 堤 搭 墨 序 铁 捍 陕 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 十、死亡后干预预 干预 即时处理 移除器械、管道 尊重患者遗体 给家属时间与患者遗 体相处 告知器官捐献、尸体 解剖事宜 完成死亡证明等相关 文书， 为丧葬承办人员提 供相关信息 提供有关丧亲反应的 指导 帮助取得有关社会支 持 家属 及照 顾者 丧亲者支持 对逝者表达哀悼(卡片 、电话或信) 提供社区或机构内相 关服务的信息 应家属要求参加情况 说明会？ 探讨肿瘤危险因素 瞧 并 裁 请 蹲 践 程 片 世 欲 砍 峭 傍 雌 志 彬 足 松 培 栽 锹 荚 恼 傲 甲 圾 歼 酌 胸 爱 翰 叙 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 十、死亡后干预预 干预 一般支持 允许讨论影响照护 的个人因素 营造讨论患者死亡 的安全氛围 提供内省和记忆时 间 卫生 专业 人员 患者死亡后支持 回顾有关药物治疗问题 ，提出医护质量问题 回顾患者家属对患者死 亡的情绪反应 回顾工作人员对患者死 亡的情绪反应 （护士、医疗团队、 实习学生、社工、教士 等） 哀悼礼仪（默哀、致辞 等） 攀 至 袭 驱 览 竣 应 质 蚤 雌 蔼 瓶 谓 萨 赎 黄 潘 拽 揉 瓢 准 狞 畸 苗 烧 瓜 橙 兴 盂 峭 倪 驾 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 一、疼痛 （一）年、年到月、月到周： NCCN疼痛指南 （二）周到日：除以上外 不因血压、呼吸、意识等单方面 因素降低吗啡用量 维持止痛治疗，逐步增加剂量保 证患者舒适 重视和处理吗啡引起的神经毒性 ，包括痛觉过敏 吗啡减量：50%/24h,避免撤除 性疼痛或疼痛爆发，不用吗啡拮 抗剂 在患者意愿基础上做好止痛与意 识水平之间的平衡 根据需要更改给药途径 考虑姑息性镇痛及效果评价 饼 檬 掺 讯 根 冷 亲 表 畜 华 烹 棘 稍 洱 穿 删 最 战 盲 绥 汀 化 蔼 揖 情 瘦 径 掣 事 行 甜 惮 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 二、呼吸困难 （一）年、年到月、月到周 评估呼吸困难严重程度 对因治疗和合并症处理：放化疗 、胸穿/胸膜固定术/胸腔引流、纤 维支气管镜检查、支气管扩张药 等 缓解症状：临时机械通气、吸氧 、苯二氮卓类抗焦虑、阿片类止 咳 非药物治疗：通风、温湿度适宜 、放松、舒适护理等 健康教育、心理社会支持 华 弯 慑 疥 吩 居 寞 从 笋 坷 痢 骤 相 涩 共 斌 冶 姻 井 蜀 硫 马 艺 脱 汉 旭 码 嘶 洱 拯 创 拧 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 二、呼吸困难 （二）周到日 评估呼吸困难严重程度，患者无 法表达时根据生理表现评估 重点：舒适管理 缓解症状：药物与非药物治疗、 去除过多分泌物、吸氧 终止液体治疗，液体过多时低剂 量利尿剂 对可能发生的呼吸衰竭及死亡对 患者及家属进行告知 提供情感支持 效果评估（同前） 奈 世 淮 墩 酚 诱 怒 缘 斋 饮 颈 哩 米 闻 封 味 教 济 忧 弗 垂 述 蝇 廷 充 炳 截 衫 藏 唁 陵 鞠 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 三、厌食和恶液质 （一）年，年到月 评估体重丢失速度及严重程度 有效处理厌食的可逆性因素：胃 复安处理早期腹胀不适，影响摄 食的症状处理(抑郁、身体形象紊 乱、进食环境、便秘、疼痛、口 干燥症、疲乏、恶心呕吐等) 更换影响进食药物 评估影响进食的神经内分泌因素 如甲低、代谢异常等 增进食欲(甲地孕酮分散片) 体育活动 评估经济因素 营养咨询及临床营养支持 评价指标 体重稳定或增 加 影响进食症状 改善 活动能力改 善 内分泌异常改 善 线 供 延 窖 禹 要 难 访 焰 纪 设 渔 悬 技 葡 壤 员 刀 虞 酚 恳 骋 陀 延 劳 鱼 卖 眩 舷 厚 工 峙 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 三、厌食和恶液质 （一）月到周，周到日 评估厌食和恶病质状况对患者及 家属的重要性 治疗抑郁 更换影响进食药物 综合咨询后考虑终止营养计划 告知患者及家属疾病自然过程： 重视患者目标和意愿 提供家属轮流照护条件 情感支持及其他照护 效果评价（同前） 临终前无口渴饥饿感； 进展期肿瘤的营养与支持无 法代谢； 人为营养及水化可引起危险 后果； 静脉水化促进药物清除； 口干通过口护及少量饮水缓 解； 伦理允许条件下撤除静脉或 肠内营养 达到改善症状目的而不 是增加患者不适。 秆 房 窥 贸 崎 超 拭 凹 甸 萤 若 尧 姜 僚 靠 悸 倾 嫉 叫 端 纵 垛 绣 救 命 吞 凋 慰 时 缀 莫 卸 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 四、恶心呕吐 （一）年到月、月到周、周到日 放化疗所致：NCCN指南 严重便秘或大便嵌塞：见后述 肾功能不全 肠梗阻：见恶性肠梗阻 中枢性：皮质类固醇、地米等 幽门梗阻：腹腔内肿瘤、肝转移 等 无禁忌据情况用激素、胃肠减 压等 引起晚期肿瘤恶病 质第二大原因 洛 披 碴 周 壬 躇 捅 纲 停 悠 锐 镐 正 瓢 捏 拄 银 恭 菲 俱 蔼 唁 物 俏 峙 磐 溉 融 棚 报 闺 存 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 四、恶心呕吐 （一）年到月、月到周、周到日(续) 代谢异常，对症处理 药物引起者，停药、对症处理 精神心理因素：精神紊乱、躯体化 等 非特异性：多巴胺受体拮抗剂，口 服不能者多途径给药 根据生物钟给药效果最好 持续静脉或皮下给予不同类型的止 吐药对处理难治性恶心呕吐有效 么 搽 债 缆 什 啃 拔 诈 卡 翻 酵 怂 价 怕 净 枚 转 拐 戊 蓬 直 孝 爆 扦 御 水 驱 俊 嫩 镁 千 茁 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 症状管理 第四节 五、便秘 （一）年到月、月到周、周到日 预防性措施 药物干预：缓泻剂与大便软化剂 达到1-2天自解大便1 次目标 多饮水 增加纤维膳食和运动量 坍 孽 号 截 拍 栋 枢 莱 毙 氯 抢 伞 潭 碑 挤 辊 飞 剪 肉 舷 全 鹊 卸 斤 讣 哗 侵 夏 难 发 讲 杭 2 0 1 0 年 N C C N 姑 息 治 疗 指 南 解 读 2 0 1 1 - 0 7 - 2 6 2 0 1 0 年 N C C N