v发热的诊断思路

原因不明发热原因不明发热 的诊断思路与治疗决策的诊断思路与治疗决策 郭明好 新乡医学院第一附属医院 *1 前言 l l如果我们想一想，人们通常害怕什么如果我们想一想，人们通常害怕什么 ？人们害怕他们不懂的事物，害怕变？人们害怕他们不懂的事物，害怕变 化太快的事物，害怕庞大的事物。对化太快的事物，害怕庞大的事物。对 西方国家来说，中国就是这样西方国家来说，中国就是这样 l l对医生来说，不明原因发热也是这样对医生来说，不明原因发热也是这样 前言 l l 不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一 l l 往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然 可能原因不明可能原因不明 l l 不少这样的病人死不明白不少这样的病人死不明白 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *4 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *5 l 正常体温 正常稳定在37C 左右,昼夜波动上午(6点最低，17点最高)，运动、进餐 、月经前及妊娠期稍高, 老年稍低 l 体温升高 病理 发热：体温调定点) 生理 0.5 C 剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激 过热：体温 调定点 *6 发热概述 发热的定义 l 正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平 衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过 正常称为发热 l 平均体温37.0 (36.237.5) *7 过度产热 散热障碍 体温调节中枢 功能障碍 被动性体温升高 体温超过 调定点水平 癫痫大发作 甲亢等 中暑, 汗腺缺陷症 下丘脑损伤, 出血,炎症 过热 *8 过热发热 病因无致热原（体内因素、周围环境 温度过高） 有致热原 发病 机制 调定点无变化（体温调节中枢损 伤、散热障碍、效应器障碍） 调定点上移 效应体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限 防治 原则 物理降温对抗致热原 过热和发热的比较 发热的病因与临床分类 发热 感染性 发热 非 感染性 发热 由病原微生物引起 由病原微生物以外因素引起 病 因疾 病 感染性 病原体（细菌、真菌、 病毒、支、衣原体、螺 旋体、立克次体和寄生 虫等） 急性、慢性，全身、局灶感染 非 感 染 性 血液病淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征 实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、结缔组织病 神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱 理化损伤大手术、创伤及烧伤等 其 他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 常见引起发热疾病的总体分类 *11 小结 l体温升高不一定都是发热 l发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引 起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行 成的 l发热是有限度的 l发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和 估计预后有重要价值 *12 发热的生物学意义 l抵抗致病因子的防御反应 l增加炎性反应、抑制细菌生长、创造 不利于感染或其他疾病发生的病理生 理环境 l年老体弱，发热反应减弱，抗病能力 相应减低 l但过高过久不利：心衰、脱水、负氮 平衡，器官功能障碍 发热对人体的作用 A：好 B：不好 * l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *14 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *15 什么是原因不明发热？ Fever of Unknown Origin，FUO l 较长时间的发热？ l 门诊治疗无效的发热？ l 常规抗生素治疗无效的发热？ l 需住院治疗的不明原因发热？ l 庸医看不懂的发热？ l 以上都是？ l 以上都不是？ *16 FUO的定义 *17 l中国1999年“全国发热性疾病学术研 讨会”上定义 发热持续3周以上 体温在38.5以上 经详细询问病史、体格检查和常规实 验室检查仍不能明确诊断者 发热待查FUO *18 感染肿瘤结缔组织 病 其他疾病 心内膜炎 骨髓炎 导管感染 肝炎 胰腺炎 前列腺脓肿 鼻窦炎 结核病 腹腔内脓 HIV感染 白血病 淋巴瘤 恶组 骨髓发育不良综合征 肉瘤 良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤 成人Still病 颞动脉炎 风湿热 类风湿关节炎 结节病 干燥综合征 韦格纳肉芽肿 结节性红斑 药物热 甲亢 肺栓塞 周期性粒细胞 减少症 心肌梗塞 克隆病 美国FUO最常见疾病分类 常见疾病少见疾病罕见疾病 肿肿瘤 淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前 白血病、结肠癌 心房粘液瘤、CNS肿瘤 感染 肺外结核（肾结核、结核性 脑膜炎、粟粒状结核） 腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾 旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓 肿）盆腔脓肿 亚急性心内膜炎 非结核分枝杆菌感染 巨细胞病毒、弓形 虫、伤寒、肾及肾 周脓肿、牙龈脓肿 、HIV、隐球菌 小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急 性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌 、周期热、慢性Q热、猫抓热 、EB病毒、疟疾、组织胞浆菌 病、球孢子菌病、感染性动脉 瘤、莱姆病、植入物感染、复 发性乳突炎 结缔结缔 组织组织 Still病，颞动脉炎结节性动脉炎、RA （老年）、SLE、多 发性肌炎、Wegener 肉芽肿 血管炎（如Takayasu 动脉炎 ，高敏性血管炎），Felty综 合症，假性痛风、风湿热、 Sjogren综合症、白塞病 其他 药物热、硬化病、酒精性肝 病 肉芽肿性肝病、肺 栓塞（多发性、复 发性） 甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、 addison病、亚急性甲状腺炎 、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、 下丘脑功能损害、功能性发热 、肝巨大血管瘤、 我国FUO病因构成 *21 FUOFUO的病因虽极为复杂，但并非永远不的病因虽极为复杂，但并非永远不 明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检 查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数 的发热病因仍可以查明的发热病因仍可以查明 *22 Holmes l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *23 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *24 1、详细地采集病史与体格检查 两个原则： l有的放矢原则 l“重复”原则 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著 名的“ Sutton法则 ” 询问病史和查体时，也要 带有明确的目的性，希望 发现什么？那里可能有什 么线索会帮助我明确诊断 ？ Because that is where the money is! Go where the money is.and go there often. Willie Sutton rule（威利萨顿法则）诞生 可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！ *26 1901 - 1980。从20- 52年最后一次被捕 抢了100次银行， 是一名著名的越狱 大师。1950年他是 FBI通缉的十大要 犯之一。所盗金钱 约6亿美元，超过 一半的成年时光是 在监狱里度过的 “重复” 原则 起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏 l医生遗漏或忽视 l病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 l疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显 现出来的 *27 举例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 *28 鉴别发热总体上应把握的两个要点 即使是疑难病人，非特征性表现的 常见病仍较罕见病常见。注意把握 一些常见病的非特征表现 注意发现“定位”线索，对可疑诊 断作初步分类 *29 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶 询问、寻找“定位” 线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏 杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等 *30 体格检查常是诊断的关键 l l 全面而细致全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛甲床、各淋巴结区、外阴、肛 门门 等均不要遗漏等均不要遗漏 l l 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 *31 感染性心内膜炎的结膜瘀点 *32 感染性心内膜炎的欧氏小结 (Oslers nodes) *33 感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血） *34 2、临床表现起病 l 感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、 结核等除外 l 非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综 合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起 病 l 不能以发病急缓作为重要鉴别依据 *35 l l 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； l l 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、 严重肺结核等严重肺结核等 l l 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 l l 波状热：布鲁菌病波状热：布鲁菌病 l l 周期性高热：回归热、何杰金病等周期性高热：回归热、何杰金病等 l l 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 2、临床表现热型 急性发热 l热程2周以内 l绝大多数为感染性发热 l病毒是主要病原体 l非感染者仅占少数 2、临床表现热度与热程 *37 长期低热（慢性微热）：体温长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.437.5-38.4，持，持 续续4 4周以上周以上 2、临床表现热度与热程 非功 能性 疾病 功能 性疾 病 结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（ 牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病 毒性肝炎、梅毒等 甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶 性肿瘤、间脑综合征 感 染 非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性 微热、感染后低热等 *38 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能 用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔 组织病等可能组织病等可能 2、临床表现热度与热程 *39 2、临床表现不同年龄规律 l l 6 6岁以下岁以下感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿 道感染或全身感染道感染或全身感染 l l 6-146-14岁岁除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性 疾病常见疾病常见 l l 1414岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 明显增高明显增高 *40 l l寒颤：寒颤： 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见 一般也不见于风湿热 l l面容面容 伤寒面容、酒醉貌伤寒面容、酒醉貌 口唇疱疹：口唇疱疹： 见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感 不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑 2、临床表现伴随症状及体征 *41 l l皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓 状出血点（出血热）等状出血点（出血热）等 2、临床表现伴随症状及体征 *42 l l皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性 脂膜炎(皮下结节) 2、临床表现伴随症状及体征 *43 l淋巴结肿大 u全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染 ，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 u局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤 转移等 2、临床表现伴随症状及体征 2、临床表现伴随症状及体征 l 心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强 ，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎 l 意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害， 如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、 造血系统疾病等全身性疾病 l 对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌 肉表现 *45 常规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外 斐试验、PPD试验等；中性粒细胞AKP积分，CRP；咽拭 子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵 ；影像学检查感染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、RF、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌 肉或肾组织活检等 恶性肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及 相应组织活检或探查、AFP 、本-周蛋白等 3、辅助检查及化验 3、实验室检查的作用 l l 实验室检查在诊断中具有重要意义实验室检查在诊断中具有重要意义 l l 必要时应反复送检以提高阳性率必要时应反复送检以提高阳性率 l l 新技术、新设备的应用新技术、新设备的应用 l l 重视创伤性检查的价值重视创伤性检查的价值 l l 既要重视既要重视, ,又不盲从，结合临床分析判断又不盲从，结合临床分析判断 *47 l l血常规：应注意嗜酸细胞计数血常规：应注意嗜酸细胞计数 轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 l l血沉血沉: :特异性不强，伤寒早期不快特异性不强，伤寒早期不快 l l有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 l l血培养标本采集要求血培养标本采集要求 用药前，畏寒、寒颤期, 8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型 已用药，可停4872h后采血 对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率 3、实验室检查的作用 *48 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *49 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *50 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *51 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *52 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *53 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *54 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *55 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *56 感染性疾病 结结 核核 病病 l l是是FUO FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一 l l近年国内外结核发病率升高，且耐药增多近年国内外结核发病率升高，且耐药增多 l l不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现 l l粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性 l l肺外结核约肺外结核约 50% 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 *57 感染性疾病 l l 败血症败血症 金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 l l 腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿 最多，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因 *58 l l 伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 l l 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 临床特点发生了很大变化 Oslers结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培 养阴性也愈来愈多 l l 慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常 感染性疾病 *59 布氏杆菌病 l本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛 l结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断 病毒感染 l畏寒、寒颤较轻或无 l血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外） l自然病程较短，一般不超过2周 l临床确诊仍依赖血清学检测 感染性疾病 *60 结缔组织病 l l特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查 l l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 9090以上发热以上发热 部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病 9595以上以上ANAANA阳性阳性 抗双链抗双链DNADNA抗体、抗体、SmSm抗体为抗体为SLESLE标志性抗体标志性抗体 *61 结缔组织疾病 l l 类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中病因中6 6 l l 混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD)： 女性占女性占8080，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，症状可如红斑狼疮或硬皮病样， 但又难以确定究竟属哪一种疾病但又难以确定究竟属哪一种疾病 雷诺现象突出雷诺现象突出(90(90) )，可早于其他症状几个月，可早于其他症状几个月 或几年出现或几年出现 高效价的高效价的RNPRNP抗体抗体 l l 亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状 腺局部压痛，持续发热腺局部压痛，持续发热 *62 成人Still病 l l 好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向 l l 与败血症极为相似，症状无特异性与败血症极为相似，症状无特异性 l l 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现一般以发热伴多形性皮疹为常见表现 l l 可有顽固而剧烈咽痛可有顽固而剧烈咽痛 l l 糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效 l l 诊断应慎重，须严诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能 结缔组织疾病 *63 药物热 l l 不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关 l l 往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆 l l 一般有恒定潜伏期，给药后一般有恒定潜伏期，给药后7 710d10d以上发生，热以上发生，热 型无特异性型无特异性 l l 可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好 l l 血嗜酸增多，中性减少或缺乏血嗜酸增多，中性减少或缺乏 l l 停药后停药后48h48h消退消退, ,再次给药，可数小时内再次出现再次给药，可数小时内再次出现 l l 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对 氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热 *64 肿瘤性发热 l l 全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显 l l 以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤 及肠道肿瘤常见及肠道肿瘤常见 l l 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低 *65 淋巴瘤淋巴瘤 l l 以发热为主要或首发症状者以发热为主要或首发症状者16163030 l l 周期热（间歇高热）最具特征周期热（间歇高热）最具特征 l l 病程较长，最长可达病程较长，最长可达3 34 4年年 l l 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显 肿瘤性发热 *66 其他 l l 伪装热伪装热 常见女性，热程长但无消耗性改变常见女性，热程长但无消耗性改变 1 1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比 例，退热时无出汗例，退热时无出汗 皮肤温度与体温不成比例皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可获诊断观察下测量肛温可获诊断 *67 其他 l l 功能性低热功能性低热: :月经前、妊娠期、高温环境下月经前、妊娠期、高温环境下 l l 神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只 夏季，且每年如此。昼夜夏季，且每年如此。昼夜11。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸 色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无 效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的 1/31/3，预后良好，预后良好 l l 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热 消退但可出现持续较久的低热消退但可出现持续较久的低热, ,可能与体温调节中枢可能与体温调节中枢 功能失常或植物神经功能紊乱有关功能失常或植物神经功能紊乱有关 *68 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *69 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 *70 1、病因治疗 2、不宜盲目退热，热型有助于诊