中山医科大学病理生理学ppt课件多器官功能不全综合征

病理生理教研室 谭 红 梅 2005. 10 多器官功能不全综合征 第一节 概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF) 严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍 历 史 沿 革 第一次世界大战：失血 休克 第二次世界大战：输血防治休克 朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰 越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 19731973年年：Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 19771977年年：Eiseman Eiseman 等提出等提出MOF/MSOFMOF/MSOF 19911991年年：美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会, , MODSMODS uu 发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高 uu 病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。功能可完全恢复。 uu 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模 型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。 uu 单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率15-30%15-30%，4 4个以个以 上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。 单个器官：15-30% 2个器官：45-55% 3个器官： 80% 4个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较 大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。 MODSMODS MODS各器官发生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血 第二节 病因和发病经过 一、 MODS 的病因 1. 感染：占 MODS 的70% q 肺内、腹腔内脓肿 q 肠内细菌入血 q 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤： q 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 q 大手术合并大量失血、休克 创伤 感染 伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性 全身性感染 内毒素血症 菌血症 严重多发伤，多处 骨折大面积烧伤， 大手术、低血容量 性休克/延迟复苏 肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染 二、 发病经过 速发单相型 12-36小时发生 （一次打击型） 广泛性SIRS 器官衰竭一个高峰 迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化 （二次打击型） 中度SIRS，炎症、感染逐级放大 器官衰竭两个高峰 早期 MODS 组织 损伤 全身性 炎症反应 逐级放大 晚期 MODS 恢 复 MODS器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病 数天-数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳性者30%无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率 第三节 MODS 的发生机制 u 全身炎症反应失控 u 血流量减少和再灌注损伤 u 肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍 创 伤 感 染 休 克 一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标标准： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L SIRS的病理生理变化： u 全身高代谢 u 高动力循环 u 多种炎症介质的失控性释放 SIRS的特点： u 播散性炎症细胞活化 u 促炎介质泛滥 u 促炎-抗炎介质平衡失控 播散性炎症细胞活化 内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM 中性粒 细胞 滚动 选择素 激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8 粘附 整合素 ICAM 移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8 L-选择素 Mac-1 Mac、TNF 中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制 促炎介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNF受体、TGF-、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺 一些细胞因子的生物学作用 生物学作用 TNF IL-1 IL-2 INF- 激活巨噬细胞 V V - V 激活中性粒细胞 V V - V 激活内皮细胞 V V - V 引起发热 V V V V 引起急性期反应 V V V V 增强分解代谢 V V - - 刺激创面愈合 V V - - 代偿性抗炎反应综合征，CARS （compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念 促炎介质抗炎介质 促炎介质 抗炎介质 抗炎介质 细胞死亡 器官功能障碍 免疫抑制 感染易感 SIRS CIRS MARS 促炎介质 二、器官血流量减少和再灌注损伤 创伤 失血 休 克 各器官 血流量 下降 复 苏 组 织 缺 血 内皮 损伤 出血 水肿 自由基 炎性介质 交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺 三、肠道细菌移位 (bacterial translocation) 肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静 脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠 道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位 细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍 三、肠道细菌移位 (bacterial translocation) 肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍 缺乏胃肠道进食 谷氨酰胺是肠最主要的能量来源 肠屏障衰竭 肠缺血 再灌注损伤 炎症介质 肠屏障功能损害对其他器官的影响 烧伤 创伤 大手术 休克 肠粘膜 损伤、 内毒素 进入血 肠源性感染 内毒素血症 远隔器 官损伤 (肝肺) 四、细胞代谢障碍 细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等 第四节. 各器官功能改变的特点 1. 肺功能的变化 u 轻者急性肺损伤 u 重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)， 24-72 h出现 患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降 动脉血PaO2 6.65kPa 必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上 u 肺衰竭发生率最高：83-100% 1）肺是静脉血过滤器 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮 3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活， 释放炎症介质 u 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤 1）微血栓形成 2）间质性肺水肿 肺泡型水肿 3）肺表面活性物质 肺泡萎陷 4）肺透明膜形成 休克肺 / ARDS 休克肺 内毒素 白细胞 微聚物 氧自由基 炎症介质 过滤 肺 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC 通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调 PaO2呼吸困难 肾功能的变化 肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血 GFR 功能性肾衰 肾毒素 肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿 血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒 心功能障碍 原发：心源性休克 继发：休克中、晚期 血压进行性下降 受体兴奋 心率增快 收缩性增加 耗氧增加 酸中毒、高血钾 心肌内DIC 心肌抑制因子 内毒素 肝功能的变化 休克 肠屏障功能降低 肝功能严重受损