(课件)-中国医科大学第一临床学院心电检查中心王永权

中国医科大学第一临床学院 心电检查中心 王永权 本内容主要讨论房室传导异常心电图 的分析方法（技巧）。 实际上就是与各位讨论心脏不应期的 概念。因时间的关系，我们主要探讨房室 交界处的不应期，包括生理不应期和病理 不应期（阻滞）。 不应期的概念是临床心电 图学的基石之一,是分析和诊 断心律失常心电图的重要基 础。 几乎所有心电图学概念 、现象、法则，以及复杂心 电图的诊断都与不应期相关 。 . 从心脏总体来讲任何一部位心肌 组织不应期延长所引起的传导障碍，称为 心脏传导阻滞。 不应期正常所引起的传导 障碍，称为干扰。 一、房室交界 区不应期长度的变 化与房室传导异常 的关系 （一）、房室交界区生理不应期长度 与房室传导异常 相对不应期 绝对不应期 应 激 期 本图为正常状态 下，房室交界区生理 性绝对不应期与相对 不应期长度与心电图 各波段的关系及房室 交界区生理性干扰现 象示意图 p p p 房室交界区生理性不应期结束于 T 波的终末部。 房室交界区生理性干扰现象非常多见。 如各种早搏、心动过速及逸搏心律时均可 见到P波落入生理性不应期内而发生干扰现象 。这种干扰现象其本身是没有临床意义的。 -90 -60 0 (mv) 应激期刺激 相对不应期刺激 绝对不应期刺激 P 交界区 左束支右束支 0 1 2 3 4 PP 不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响 上图：心房活动（P波）落入交界区生理性绝对不应期 ，使P波形成干扰性传导中断。 下图：心房活动（P波）落入交界区生理性相对不应期 ，使P波形成干扰性传导迟延。 P P 窦性P波 P P 窦性P波 短阵性房性心动过速伴房室干扰现象 本图图R2、R9后均有一个房性早搏，该该房性P波与T波融合， 说说明其落入交界性生理性相对对不应应期中发发生严严重的房室传传 导迟导迟 延下传传，即下传传P-R间间期明显显延长长，使QRS波群（R3、 R10）向后推移，导导致R4、R11提前出现现形成假性房性早搏， 实为实为 正常窦窦性下传传。 房性早搏伴干扰 （二）、房室交界区病理性不应期 延长（房室阻滞）时 房室传导异常现象分析的技巧 “分析技巧”：本人多年的实践体会认为，房室传导 阻滞在心电图中表现复杂，变异范围较大，特别是有 一些房室传导的特殊现象参与其中，使心电图的分析 往往无从下手。 通过“房室交界区不应期长度测定方法” 来分析房室传导特殊现象是应该掌握的基本功。 1、房室阻滞时，心电图常见的 几种特殊现象和诊断难点 . 房室阻滞特殊伴随现象可见于： 隐匿传导、超常传导、空隙传导、 维金斯基现象和房室阻滞伴干扰。 . 房室阻滞有两个诊断难点： 阻滞程度和阻滞类型的确定。 特别是在伴有上述伴随现象时，会给 分析带来很多麻烦！有时甚至对诊断不了了 之！ 2、房室阻滞定义及房室比值形成因素： 定义. 房室阻滞是房室交界区不应期 异常延长而导致脱离生理不应期的心房活 动发生传导异常。 在房室传导阻滞时，房室比值的形成因素是： 绝对不应期长度小于1组P-P间期，房室比值11， 房室阻滞被掩盖。为隐匿性房室阻滞。 绝对不应期长度大于1组P-P间期，小于2组P-P 间期时，形成2：1房室比值。 绝对不应期长度超过两组P-P间期，小于3组P-P 间期时，形成31房室传导比值。 房室比值越大，绝对不应期越长，阻滞程度越重。 绝对不应期长度和P-P间期长度与房室比值的关系 2 ：1 房室比值 隐匿性房室阻滞 交界区不应期长度 3 ：1 比值 3、房室阻滞时交界区不应期长度的 测定方法： 由于房室阻滞时不应期异常延长(T波 终末部以后),因此在一般的窦性心律时就 可以测定出房室交界区不应期的长度。 绝对不应期长度(临界RP间期)测定方法是: . 未下传P波与前一个QRS波群所构成 的最长R-P间期，而且其后的P-R间期一定要超 过下传搏动（或心室夺获）最长的P-R间期，如 果不超过，则求得的不是绝对不应期。（绝对 不应期要求测到其最远端） 0.65秒0.70秒0.75秒 P1P2P3P4P5P6 R1R2R3R4 绝对不应期长度的测定方法（1） 本图为房室传导阻滞，下传P-R间期相等。P2、P4传导中断，说明其落 入房室交界区绝对不应期内。由于R1-P2和R2-P4均可代表绝对不应期长度，但根据 其不应期测定规则应选择R2-P4 0.70秒，从P6的下传也可证实，R3-P6在0.75秒时， 就已经脱离不应期而使P6能正常下传心室。 0.60 1.70 0.901.20 1.10 1.72 1.801.801.801.801.40 R1 R2R3R4R5R6 绝对不应期长度的测定方法（2） 本图为高度房室传导阻滞。图中R2、R3、R5、R6均在恒定的1.80秒以后出现，R- R间期相等，P-R间期不等，为交界性逸搏。R4提前出现，其前有相关的P波，P-R间期 0.20秒，为心室夺获。R4P7 1.10秒为不应期长度。 P1P2P3P4P5P6P7 P8 P9 4. 房室阻滞时逸搏和夺获的确定 . 逸搏：由于房室传导阻滞时逸搏的QRS波群前都 有P波。因此，其确定方法就不能像无房室阻滞时那 样简单，具体条件是： 在长周期后出现的QRS波群； . 确定的逸搏周期即R-R间期必须绝对相等， R-R间期之差0.04秒； 尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但R -R间期相等，P-R间期绝对不等，说明房室无关。 . 心室夺获： QRS波群提前出现，与逸搏周期相比其提 前程度要在0.08秒以上； 提前的QRS波群之前一定要有相关的P波, 其P-R间期0.12秒，或大于窦性下传的P-R间期， 最长下传的P-R间期可达0.80秒。 P1 P2 P3P4P5 P6P7 P8P9 P10 P11 P12 P13 P14 R1R2R3R4R5R6R7R8 1.12 0.48 1.20 0.56 0.640.76 1.01.08 1.321.321.321.321.161.321.32 本图P-R间期不等，R-R间期相等， 说明房室无关。 为交界性逸搏心律。 R6提前出现，其P-R间期0.40秒，为心室夺获。 其绝对不应期长度R4-P8 0.64秒。 P1P2P3 P4P5P6 P7P8P9 P10 R1R2R3R4R5R7R6 0.92 1.72 1.04 1.20 0.72 1.60 1.72 0.92 1.72 1.04 1.20 0.80 1.72 本图P-R间期不等，R-R间期不等。R2、4、5、6的R-R 间期相等， P-R间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。 R 3、7提前出现，其P-R间期恒定为0.18秒，为心室夺获。 经绝对不应期长度测定其长度为R5-P8 0.90秒。 二、通过交界区不应期长度测定 快速诊断房室传导异常现象 未通过交界区 不完全通过交界区 完全通过交界区 B C A 右束支 左束支 （一）、交界区隐匿性传导的确定 隐匿性传导可以是生理性干扰，也可以由病理性阻滞 而引起。 其形成原因是：当窦性(或房性)激动到达房室交界区 时恰逢该处正处于绝对不应期与相对不应期之间(临界相) ，故该激动能通过一部分房室传导组织到达房室结或房室 束(在通过房室结时产生不应期)，但激动由于干扰或传导 阻滞并未能完全通过房室传导系统而激动心室。 这种传入一部分房室传导组织而又未引起心室产生QRS 波群的传导称为隐匿性房室传导。 隐匿性传导确定的关键是测定出 临界相的位置，也就是绝对不应期的 远端，称为临界RP间期。 1.连发房早揭示隐匿性传导 A AV V S1S2A1A2A3S3A4 绝对不应期临界相相对不应期 S：窦性心搏 A：房性早搏 A A-V V ab P1P2P3P5P9P6P7P8P4 本示意图说明发生房性早博及连发房性早博时构成隐匿传导的几种 现象.通过示意图可见P9为房性早博落入T波降支上,该处为交界区生理性相 对不应期位置,使其发生传导延迟P3和P4，P6和P7均为连发房早，P4和P7 都属于脱离生理不应期的房性博动，理应正常下传，但本图显示P4下传受阻 ，P7传导延迟，均为由前一P波发生隐匿性传导，发生不同程度干扰所致。 连发房早揭示隐匿性传导 (1)有房性P落入生理不应期中，（T波 终末部之前，注意识别P-T融合）。 (2)有脱离生理不应期的房性P传导阻 断或延迟，这个P波是受到前一个P波的影响 下而发生传导异常。 (3)同一份心电图中必须有确凿的证据 说明房室交界区无病理延长的不应期。 2. 隐匿性交界区早搏致假性房室阻滞 A A-V V 3. 房室阻滞引起隐匿传导： 由于房室传导阻滞导致临界相后移， 窦性冲动更容易落入临界相之中。 （1） 型房室阻滞伴隐匿传导: . 在型文氏现象中有时出现长周 期后第一组下传搏动P-R间期反常延长； 在型文氏现象中有时突然变成恒 定2：1或3：1房室比值，伴PR间期延长。 型房室传导阻滞伴隐匿传导 （2） 型房室阻滞伴隐匿传导: . 房室比值突然成倍增加，由1：1递增 至3：1 ；2：1房室比值递增到4：1。 . 所有下传P-R间期均相等。 . 通过不应期长度测量可确定引起隐匿 传导P波的位置。 临界RP 临界RP P1 P2P3P4P7P5P6 P1P2P3P4P5P6P7 AVF 本图房室比值呈2 ：1、 3 ：1递增至4：1。 所有下传P-R间期均相等。 上条R2-P4为临界RP间期。下条P3发生隐匿传导。 本图房室比值由1：1突然递增至3：1 。 所有下传P-R间期均相等。为型房室阻滞伴隐匿传导 型房室阻滞伴隐匿传导 V4 上图房室比值为恒定3：1房室比值，下传P-R间期相等。 为型房室阻滞。 下图房室比值由3：2递增至3：1，所有下传P-R间期均相 等。为型房室阻滞伴隐匿传导 这份心电图是由于二度房室阻滞伴隐匿传导所导致的 假性高度阻滞。也称为企图3:2房室比值。 （二）、通过交界区不应期长度测定 确定房室阻滞伴干扰与房室分离 1.我们首先要了解房室交界区干扰带的概念 干 扰 带：两个激动从相反方向彼此对面而行， 高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆 传到心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激 动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？ “ 两个激动可能发生干扰的时间间期称为该 激动的可能干扰带 。” 窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是： （1). 由窦性起搏点下行传导到交界性 起搏点的时间。 (2). 由交界性起搏点逆行传导到窦性 起搏点的时间。 A AV V A AV V A AV V 图.A 图.B 干扰带1 图.A ：正常窦性激动下传到心 室。假设逆向传导正常， 其可能干扰带呈正常宽度， 见（干扰带1）。 图.B ：当窦性激动下传， 而此时适逢交界性激动已 形成，两者在交界区发生干扰。 A AV V A AV V 图.C 图.D 干扰带2 图.C ：逆向传导时间正常，而前 向性传导时间延长其可能干扰带显 著增宽，此时容易发生干扰。 见（干扰带2）。 图.D ：由于窦性激动下传时间延 长，非常容易与即时发生的交界性 激动在交界区发生干扰。此时，看 上去P-R间期大于0.12S，但实际与 QRS波群并无关系。因为此P波已落 入干扰带之中。这也是房室传导阻 滞易发生干扰及干扰性房室脱节的 原因。 当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。 此时，看上去P-R间期大于0.12S，但实际与QRS波群并无关系。因为此P波已落 入干扰带之中。 第一度房室阻滞 室性早搏 伴房室干扰 2.房室阻滞伴干扰及房室分离: 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰 带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的 变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是 成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现 出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定 严重。 2.房室阻滞伴干扰及房室分离: 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰 带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的 变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是 成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出 完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。 房室阻滞伴干扰的机理示意图 图A：表示窦性激动下传到室时有一固定 的房室传导时间（用P-R表示）。 图B：P1落于延长了的病理绝对不应期之内 ，不能下传。P2落于病理绝对不应期之外，但P2 -R小于下传PR（图A），不能下传，其后出现逸 搏。如果RP2加上下传PR（图A）， 一连几次都 超过逸搏周期，就将出现房室脱节。 图C：表示窦性激动P2落于病理绝对不应期 之外，P2-R大于下传P-R (图A) ，即R-P2加上房 室传导时间逸搏周期，出现心室夺获。 P R R1 P1P2 R2 RP2 P2 R2 逸搏周期 R1P1 R1 P1 R2 P1R2 A B C 1）. 第一度房室阻滞伴干扰性房室分离： 由于干扰性房室分离的存在，使其形成一种假性 高度房室阻滞样改变。 （1）.如果房室分离时生理不应期（T波后支） 后只看到一个未下传的P波应考虑第一度房室阻滞 （2）.房室分离时房率等于或低于室率， 预期的P-R间期大于0.20秒未能出现心室夺获。 一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离 有时形成假性高度房室阻滞。 干扰与房室阻滞并存引起房室分离 本例为同一患者24小时动态心电图记录过程中所呈现的一些现象。 2）. 第二度房室阻滞伴干扰性房室分离： （1）. 有房室阻滞的证据： 当R-P临界RP（未下传的最长的RP）时， 由于房室阻滞使P波未下传； （2）. 有干扰的证据： R-P临界R-P，但RP间期与下传搏动的PR间期之 和超过逸搏周期而不能下传(由于房室干扰)。 （3）. 有连续形成房室干扰伴有心室夺获所构成的房室分离。 （4）. 房室分离时生理不应期(T波后支)后如看到两个未下传 的P波或房室分离RR间期2倍PP间期，心室率50bpm， 可肯定为二度房室阻滞。 型房室阻滞伴房室脱节 经测定第三条R1P2为临界R-P（绝对不应期），长度为0.76秒.P-P间期为0.90 秒，心率67次/分，P波下传受阻；当P-P间期为1.00秒时，心率60次/分，R-P间期 为0.82秒（第三条图R3-P4），P波下传；说明临界心率为58 - 67次/分，当心率67 次/分时出现第二度房室传导阻滞，58次/分就能1：1下传。 表现为频率依赖型型房室阻滞伴干扰性房室脱节。 只有了解不应期长度的测定才能够完整解释这份心电图所表现的一些现象！ R1R2R3 R4 R5R6 P1P2 P3 P5 P6P7 P8 在分析房室分离的心电图时，一定要搞清楚： 单纯的生理性干扰性房室分离； 房室阻滞的完全性房室分离； 不完全性房室阻滞伴干扰性房室分离； 掌握这三种不同现象的心电图分析方法给予 临床一个正确的结论是非常重要的。 窦缓伴不齐+交界性逸搏心律+完全性干扰性房室分离 房室阻滞的完全性房室分离 R6 不完全性房室阻滞伴干扰性房室分离 2012.2 2*#KYrS&$FPIlt$5&unqtsf30Shc0radz8OVEo1bBNqoVGjcztlpQz+pOEhoOY(ZQu+XKTuL7sa6HcEIq#d5IIqk9g$2gT3E+#hWgq8Hn3hV0%-PHE%722mJ2+5AtZv*e+dGfl0j%BFJ8nGIri$OmKB$udOf*XV1Mu5jxH(X9*XNNvO)h2KmfX1V2ab8-2UpWN!KJ7fzc$QMADC#Nv5hHrwWN1cEC2a+7jou2Z$*6CV$J1duhQt#DU3d1JR9tX9L6CTvATBzwmVyPHqYf$1Z)QRk6j5MnfUW(flxM#ikk(a*70Pu3b&Ul0fW1+jy%8-h28dQ8mRTOp+t#W3klsO$Nj3LaakG*2$LhfUHBf)xVzZ+YMRdRYdKLYoZAVjAd4Yh0aYd8hb6I8a-VpaWLBW)3Ev#09k8+iC- 2*1wvpjj5Vdm7O79#qxGD6bwCqktINjMc%EuKW)&Z-mEh!AUgLjsbEUYLZwHlFusSHA5Eh%(sUtatx0+P7*zWAspY#2f%TN-fVRm0V!6-Bby)TLkidE(ry)OAgDvW%UtopUGuOW3ZXbF(5!N2Ae1ShkUSyd*OKr#X9dHr*oQ*kz!D#LS+fkKA6P-V8*+WihlOm%w(CV5Mg6*VVJ4$KCV75EtN0%7)8U9A-XmO&HAFI-in4R3f*UGbln5C7qisV7zneF#5p03(6uSsNPSCD4Sqle-zP(c0xpA2m0N!cUBC7CDYk%B!8I86T7)Co!ZtQ7Vwb2m!lX43lqd$Jt)fUAJ81PFbi#M- BB1t6F(iKkcX*n#UX%tle19AS4qvKxecSfdRj!yDP$B!CpWB+&J%lXdCMoP0IYTwro5$t6XieO)fICz3F5mlUswafsmNa5APJy0kEVAkp(jGuOE1QDCRESwas-M!R9L!SSYo&q+T18*jz9YS4f1dT*fl5hi0wcYVUTz3xUG9xgAm4nb%Hj9Z50Mx5sUhKTx0&1(M-YkZj3ip!VA6!1BO-5lizo+j1oNRl0uUu- +7W$LNt!%(q66gOeFuBXRR8jnDRtLk7BTgcBdoWcw#+JxioJKGauU39r4Cg*ur)VHP)RBsmET1PzQNBHTm+gt5AIXRUN%(RSpCkGTTPIuCt0GRqO5GxkvR)3J8FiMtAPshZqhNuENRZ60W(iRI3obW*$TI9Txv4WR*fdbQWABNA)*UWt4+2ZK4qqkdFp5R*XvwMm$v2tsnMxYHYOsZtg-bk)1EJf2gXAxD7*NS9kV5aOXzudMA(*IACEC&8jXLz-qy+7Ih5qn)xuMsX0&4s5#-%1Sgp&AEAGxupk- 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