医学之（9）ppt课件

上上 消消 化化 道道 出出 血血 2 2 n n 屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃）韧带以上的消化道，包括食管、胃 、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术 后的空肠病变亦属此范围。后的空肠病变亦属此范围。 n n 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过 1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20% 20% 。 上消化道出血 定义定义 3 3 部位与范围部位与范围 食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧 带的近端、空肠上段 4 4 上上 消消 化化 道道 出出 血血 临床表现临床表现 治疗治疗 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因病因 5 5 病病 因因 n n 消化性溃疡：最常见，占消化性溃疡：最常见，占303040%40%； n n 门脉高压症：占门脉高压症：占20 20 2525 % %； n n 急性胃粘膜病变：占急性胃粘膜病变：占5%5%； n n 胃癌：胃癌：2 2 4 4 % % ； n n 胆道出血：占胆道出血：占0.18%0.18%5.5%5.5%； 6 6 消化性溃疡出血消化性溃疡出血 n n 居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发 n n 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 n n 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重 ，部分患者出血后疼痛缓解，部分患者出血后疼痛缓解 n n 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血 阳性，量大可呕血阳性，量大可呕血 n n 内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可线检查可确定溃疡部位、大小，活检可 鉴别良恶性鉴别良恶性 7 7 食管溃疡食管溃疡 8 8 胃角溃疡胃角溃疡 9 9 溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管 1010 球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡 1111 DuDu伴出血伴出血 1212 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 n n 起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛 ，出血量大，色鲜红，可反复发作；，出血量大，色鲜红，可反复发作； n n 既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史； n n 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； n n 预后差，死亡率高；预后差，死亡率高； n n 体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝 掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小； n n 亦可因门脉高压性胃病引起。亦可因门脉高压性胃病引起。 1313 食管静脉曲张食管静脉曲张 1414 食管静脉曲张食管静脉曲张 1515 食管静脉曲张食管静脉曲张 1616 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 1717 食管曲张静脉出血食管曲张静脉出血 1818 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 1919 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 n n 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 n n 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling 溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称 CushingCushing溃疡溃疡 n n 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药 等服用可致急性糜烂性胃炎等服用可致急性糜烂性胃炎 n n 急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确 2020 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 n n 起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状 n n 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重 感染、大手术后及用激素、感染、大手术后及用激素、NSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后 n n 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃 疡疡 n n 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 2121 NASIDsNASIDs所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎 2222 胃胃 癌癌 n n 很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比 呕血更常见呕血更常见 n n 有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 n n 年龄多在年龄多在5050岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 n n 体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大 2323 溃溃 疡疡 型型 胃胃 癌癌 2424 胆道出血胆道出血 n n 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛， 继以呕血、黑便继以呕血、黑便 n n 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤 等引起者以黄疸为主要表现等引起者以黄疸为主要表现 n n 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆 囊囊 2525 胆道出血胆道出血 2626 ESTEST术后出血术后出血 2727 食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征 n n 剧烈呕吐、腹内压骤增剧烈呕吐、腹内压骤增 n n 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂 大出血大出血 n n 急诊内镜可发现急诊内镜可发现 2828 2929 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 3030 杜氏病杜氏病 3131 杜氏病杜氏病 3232 杜氏病杜氏病 3333 毕毕IIII式术后出血式术后出血 3434 临床表现临床表现 n n 呕血、黑便呕血、黑便 n n 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 n n 氮质血症氮质血症 n n 发热发热 n n 血象血象 n n 6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人 3535 呕血与黑粪呕血与黑粪 n n 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 n n 均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量 及速度及速度 n n 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块血凝块 n n 与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别 3636 失血性外周循环失血性外周循环 衰竭衰竭 n n 程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 n n 脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态 n n 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色 或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、 烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 n n 老年人死亡率高老年人死亡率高 3737 氮质血症氮质血症 n n 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 n n 肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血 中氮质升高中氮质升高 n n 肾前性：肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤 过率下降，氮质储留过率下降，氮质储留 n n 出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 3 4 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 n n 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性 氮质血症，肾功能衰竭氮质血症，肾功能衰竭 3838 发热发热 n n 大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； n n 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； n n 发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症 存在。存在。 3939 血象血象 n n 失血性贫血失血性贫血 n n 出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经3 34 4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血 n n 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 n n 出血出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出 血未停止血未停止 n n 出血后出血后2 25 5小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1010 20201010 9 9 /L /L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常 4040 并发症并发症 n n 失血性休克失血性休克 n n 肝性脑病肝性脑病 n n 肾功能不全肾功能不全 n n 贫血贫血 n n SIRSSIRS 4141 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n 上消化道大出血的早期识别上消化道大出血的早期识别 n n 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血 n n 出血量的评估出血量的评估 n n 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 n n 出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断 4242 失血量估计失血量估计 4343 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 n n 反复呕血反复呕血 n n 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 n n 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定 继续下降，网织红计数持续升高继续下降，网织红计数持续升高 n n 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 4444 诊断诊断 n n 病史与体征病史与体征 n n 实验室检查实验室检查 n n 消化液检查消化液检查 n n 内窥镜检查内窥镜检查 n n X X线钡餐检查线钡餐检查 ： 出血停止后进行出血停止后进行 n n 选择性动脉造影选择性动脉造影 n n 放射性核素显像放射性核素显像 n n 剖腹探查剖腹探查 4545 DuDu 4646 DuDu 4747 GuGu 4848 食管静脉曲张食管静脉曲张 4949 胃癌胃癌 5050 治治 疗疗 51 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处 理 流 程 5252 一般治疗一般治疗 n n 卧床休息卧床休息 n n 胃管胃管 n n 测中心静脉压测中心静脉压 n n 监测血压、脉搏监测血压、脉搏 n n 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 n n 静脉穿刺静脉穿刺 5353 病情观察病情观察 n n 呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 n n 神志变化神志变化 n n 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况 n n 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 n n 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况 n n 每小时尿量每小时尿量 n n 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 n n 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 5454 一般急救措施一般急救措施 n n 卧床休息卧床休息 n n 保持安静平卧位保持安静平卧位 n n 下肢抬高下肢抬高 n n 保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 n n 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息 5555 纠正失血性休克纠正失血性休克 n n 积极补充血容量积极补充血容量 立即配血、留置针静脉输液立即配血、留置针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 n n 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液 量输血量根据失血量决定量输血量根据失血量决定 最好保持血红蛋白不最好保持血红蛋白不 低于低于9090100g/l100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病。库血含氨量较多，肝硬化病 人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输 血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据 中心静脉压调整输液量中心静脉压调整输液量 5656 常规止血药常规止血药 n n 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管收缩剂，常以血管收缩剂，常以4 48mg8mg加入生理盐水加入生理盐水100ml100ml中，口中，口 服、胃管或内镜下注入。服、胃管或内镜下注入。 n n 凝血酶凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服 、胃管或内镜下注入、胃管或内镜下注入 5757 常规止血药常规止血药 n n 止血敏止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性， 使血管收缩；使血管收缩； n n 维生素维生素K K 1 1 为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。所必需的物质。 5858 抑酸药抑酸药 n n HH 2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达） n n 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI） - -奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信） n n 生长抑素生长抑素 5959 pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响 n n 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 n n 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 PPIPPI与与H H 2 2 拮抗剂作用的比较拮抗剂作用的比较 uu抑制质子泵抑制质子泵( (泌酸的最终环节泌酸的最终环节) ) uu作用强大，完全阻止各种刺激引起作用强大，完全阻止各种刺激引起 的胃酸分泌的胃酸分泌 uu持续用药无耐受性持续用药无耐受性 uu作用持久、递增，作用持久、递增，3 35 5天后达稳态天后达稳态 uu胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳 l l 拮抗组胺受体，对胃泌素拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用和乙酰胆碱受体无作用 l l 拟酸能力有限拟酸能力有限 l l 迅速产生耐受性迅速产生耐受性 l l 用药用药1212小时后作用减弱、小时后作用减弱、 增加剂量不能克服增加剂量不能克服 l l 胃内胃内pHpH波动较大波动较大 PPI H2受体拮抗剂 6161 降门脉压药降门脉压药 n n 血管收缩药血管收缩药 垂体后叶素垂体后叶素 加压素加压素 n n 血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝酸甘油 酚妥拉明酚妥拉明 消心痛消心痛 心痛定心痛定 n n 生长抑素生长抑素 善宁（人工合成八肽）善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽）施它宁（天然十四肽） n n 心得安心得