(课件)-急性牙髓炎应急处理急性尖周炎应急处理地塞米松在根尖周炎

急性牙髓炎应急处理急性牙髓炎应急处理 急性尖周炎应急处理急性尖周炎应急处理 地塞米松在根尖周炎治疗中的应用地塞米松在根尖周炎治疗中的应用 急性牙髓炎应急处理 传统方法的缺陷 目前研究现状 推荐方法 对急性牙髓炎的应急处理，传统的方法常常 是开髓引流,近年来的文献报道，提出了其它的治 疗方法，针对急性牙髓炎患者初诊时，牙髓活力 状态的不同而采取不同的应急处理方法，可收到 更为理想的效果. 传统的开髓引流方法的缺陷 开髓引流法:局部麻醉下开髓，置樟脑酚棉球/丁香油棉球 于开髓孔处，2-4天后复诊 急性牙髓炎疼痛机理可分为外源性和内源性两个方面， 急性牙髓炎时，由于血管通透性增加，血管内的液体、 血浆蛋白和嗜中性粒细胞渗出到组织间隙，引起局部肿 胀，从而压迫局部的神经纤维而引起疼痛，这就是引起 疼痛的外源性因素。另一方面炎症局部存在多种炎性介 质如组胺、5一羟色胺、缓激肽、前列腺素等，这些炎性 介质直接刺激局部神经末梢引起疼痛，这是引起疼痛的 内源性因素。急性牙髓炎时开髓引流术能降低髓腔内压 力而缓解疼痛，但开髓物理刺激，增加牙髓组织损伤加 速牙髓炎进程；敞开后龋洞内细菌直接进入牙髓组织加 重牙髓的感染；虽开髓引流，但未能去除坏死或化脓冠 髓组织及牙髓内炎症介质，牙髓炎症未得到控制而向纵 深发展，有时使有些患者术后疼痛加重。 近年报道方法倾向于封闭 开髓封失活剂(三氧化二砷):局麻开髓， 冠髓探(+)，但仅有少量血性分泌物溢出 ，待20min后，窝洞内放置失活剂+丁香 油棉球，暂封。再次复诊时，作根管治 疗. 封髓疗法 去冠髓 方法一:在局麻下行冠髓切断术，压迫止血后在 根管内置甲醛甲酚棉球，ZOE暂封，1周后复 诊. 方法二:在局麻下完全揭除髓室顶，去冠髓， 引流血性渗出物5lOmin，30dL过氧化氢 液与温热生理盐水交替冲洗。血止后在根管口 置多聚甲醛失活剂(华西医科大学配制)。髓腔 内置疏松丁香油酚棉球，氧化锌丁香油糊剂暂 封窝洞，2周后复诊，嘱避免患牙咀嚼 牙髓摘除法 最好方法 方法一（选择性拔髓）：前牙：开髓、拔髓、干燥根管， ZOE封丁香油棉捻。后牙：开髓揭髓顶，去除冠髓组织， 对根管粗大(如上颁磨牙腭侧根，下颌磨牙远中根)则尽量 拔髓，然用肾上腺素棉球止血后，用直径约1mm三聚甲 醛失活剂置根管口，外加OC棉球，ZOE暂封，1周后复诊 . 方法二：尽量去除全部根髓后封药。 方法三：拔髓后用根管挫由小及大边扩挫根管边用双氧水 和生理盐水交替反复冲洗,其中前牙扩挫至40#,双尖牙扩 挫至25#,上颌磨牙腭根管和下颌磨牙远中根管扩挫至40#, 上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管扩挫至1520#,然 后隔湿以纸尖吸干根管,根管内放置氢氧化钙糊剂(CH)封 闭窝洞，1周后复诊。 FC的优点 急性牙髓炎采用封髓疗法时，甲醛甲酚具 有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管扩张出 血，血栓形成，引起局部血运障碍，而使牙髓 无菌坏死，并能使牙髓组织无菌干化，其作用 温和，去除冠髓封此药后，牙髓清洁不充血， 呈有弹性的实性条索状态，极易拔髓，疼痛极 少，再者此药极少引起根尖组织炎症反应，而 三氧化二砷(As203)失活后，牙髓呈灰色湿润 、质脆的状态，拔髓时常有疼痛表现，如延时 复诊则产生药物性根尖周炎 失活剂配方 甲醛50l,甲酚40,甘油 10 Antipulp主要成分为多聚甲醛和盐酸利多 卡因膏状制剂, 应用后牙仍有活力的根髓 失活（一般10天），安全方便 各方法的疗效对比与选择应用 一次性拔髓根管内封药,对急性牙髓炎的 止痛效果最好，拔髓后封药既去除了致 痛的根本原因,使患者的病痛得到完全缓 解,又避免了髓腔的再次感染,使以后的 治疗效果更加理想。实际操作中，单纯 拔髓难以去除全部牙髓组织，特别是根 髓，结合根管扩锉与清理，同时减少复 诊次数。 理论上急性牙髓炎应急治疗最好方法应 是去除患牙全部牙髓组织，但在临床操 作过程中，因根管系统复杂性(如狭窄， 钙化等)及局麻质量，操作时间问题，往 往出现拔髓不全，牙髓组织残留现象， 这增加了治疗复杂性，封髓法及后牙选 择性拔髓法，用药安全，止痛效果相对 单纯开髓引流好，操作相对省时，值得 临床推广。 若为局麻下开髓，则可考虑直接封入失 活剂。由于局麻开髓时穿髓孔较大，髓 腔内的渗出物引流充分，加之麻药的持 续作用，即使封药后初期有反应亦无感 觉，绝大多数病人表现无痛，或轻度疼 痛，仅少数人感到中度或重度疼痛 。应 注意：患牙应无叩痛或仅叩诊不适；失 活剂上方放置丁香油小球减压；暂封物 放置时要密合而不加压。 关于开放处理可于非局麻开髓髓腔渗 出较多时选择，待l2日炎症缓解后再 封失活剂，免造成封药后的剧烈疼痛 在急性牙髓炎时应尽量去除炎性牙髓组 织，在前牙，采用牙髓摘除术，然后密 封开髓孔；在后牙，急性牙髓炎时炎症 局限于冠髓，应急处理时去除炎性冠髓 并封失活剂。急性牙髓炎合并根尖周炎 时，炎症已波及根髓，应急治疗时前后 牙均采取牙髓摘除术，ZOE封药。 推荐急性牙髓炎急性处理最低标准 一般不应开放髓腔 前牙应完整拔髓，后牙选择性拔髓 FC较砷剂封髓更为安全 急性尖周炎的应急处理 基本原则 建立引流 抗菌止痛 以往应急治疗方法 开放髓腔并扩挫根管全长，用3双氧水与生 理盐水冲洗、干燥后，于根管中轻轻置人短而 松的消毒药物棉捻 （采用冠根向无压力技术开髓，拔根髓、扩锉根 管，并结合大量冲洗液反复冲洗：减少了根管 扩大时对根尖周的压力，减少了器械穿出根尖 孔及把根管内坏死物推挤出根尖孔的可能性， 减小对根尖周的刺激 ，减小了急性炎症加重的 可能性，提高了疗效) 根管内引流术 常规开髓拔髓,必要时在局麻下进行,扩大牙根 管至牙根尖孔,要求前牙至少扩锉至40#,后牙扩 锉至35#,用3%双氧水和生理盐水交替冲洗牙根 管,隔湿,充分吸干牙根管髓腔内放置CP棉球,用 ZOE暂封,降合,不用抗生素和止痛药。术后3 5天复诊,如牙根尖周炎的症状完全消失,则作根 管充填;如仍有叩痛存在,则 予根管换药,以后治 疗同常规根管治疗;如症状加重,则去除暂封物, 开放引流或口服抗生素和止痛药 打通根尖孔急性尖周炎关键 彻底清理根管后才可用小号（1015#) 扩大针通过根尖孔，约1mm,须1mm,以 建立根尖引流通路，以避免将根管内感 染物推至尖周 ? 关于封药时机的探讨 观点一：根管封药疗效优于开髓引流 急性根尖周炎时开髓引流术的同时把污染 带进根管内和根尖区，使根尖周感染复杂而 拔髓后把髓腔封闭起来一方面可去除感染根 髓扩大根管腔内体积，有利根管内引流；另 一方面内置CP可起镇痛消毒作用，用zOE密封 起来可防止髓腔根管受外界污染，且开放引流 术后均需复诊密封髓腔，增加治疗次数。但也 应视开放后根管渗出量而定，开放时间视引流 量尽可能缩短 观点二：视急性根尖脓肿发展不同阶段而定 根尖周脓肿，应尽早使用抗菌药物，即使有一 定量分泌物，也可于数分钟内引流完成，因此 可直接封药。当渗出多或疼痛剧烈时，应开放 引流。骨膜下脓肿时，疼痛达到最高峰，打通 根尖孔是关键，应全身用药，视情况脓肿切开 。粘膜下脓肿时，可根管内封药，同时脓肿切 开 观点三 ：建立安全彻底的引流。 根尖周的炎症病灶内，所存在的细菌多 是口腔内常见的厌氧菌，如果引流不彻 底，即行封药治疗，正好给这些细菌创 造一厌氧的生存条件， 研究者长期观察 ，总结出封药治疗时问选择在开放后半 个月左右较好，在此之前可以对根管进 行换药治疗，也可以不进行换药治疗而 只是等待时机 切开引流适应征 骨膜下或粘膜下脓肿，波动感（） 通过根尖孔引流不能控制炎症扩散者 切开原则 于波动感最明显处切开 切透软组织达脓腔，确保引流通畅 全身抗菌药物辅助，温盐水漱口 注意事项 注意全身状态；骨膜粘膜下脓肿需测体温， 超过37.5度应查白细胞,病志写明患者一般状况, 必要时请会诊 抗菌治疗 适应症：伴全身系统疾病患者；感染弥 散或有全身症状者；无法建立根管引流 通路者 常用药物：青霉素VK阿莫西林厌氧 菌，需氧菌；甲硝唑厌氧菌，与青霉 素类合用；红霉素对多数牙髓感染厌 氧菌无效 原则：首量加倍，疗程57天 非类固醇类抗炎药NSAID的应用 预防控制术后疼痛效果佳 布洛芬-减少前列腺素合成 400600mg/6h, 1-2d 禁忌症:1.阿司匹林过敏;2.孕产妇;3.鼻息 肉综合征;4.血管神经性水肿;5.年龄小于 14岁;6.哮喘,心功能不全,消化道溃疡,肾功 能不全者慎用 推荐急性尖周炎应急处理方法 采用冠根向无压力技术 开髓，彻底去除清理根 管内坏死牙髓，减小对根尖周的刺激 ,结合大 量冲洗液冲洗 扩大牙根管至牙根尖孔, 扩锉至主尖锉 清理根管后小号器械（10-15#)打通根尖孔 根管内渗出物于数分钟内引流完成，可直接封 药;当渗出多或疼痛剧烈时，应开放引流1-3天, 开放时间视引流量尽可能缩短 降合 骨膜下/粘膜下脓肿,视波动感切开引流 抗菌治疗 地塞米松根尖周炎治疗中的 应用 一 作用机理 地塞米松为肾上腺皮质激素,刺激性小,与 根尖周组织有关的作用:(1)抗炎作用;(2) 抗过敏和免疫抑制作用;(3)抗毒作用;(4) 抗休克作用。近年研究表明,地塞米松能有效 的预防和降低根管治疗期间疼痛（EIAE）和水 肿的发生。但因地塞米松可抑制机体的免疫功 能,故应小剂量局部用药为宜。 1.根管内用药机理 作为根管内封药可减根尖周炎组织中少组织液 渗出,降低因根尖周组织压力过高导致的疼痛, 从而减轻根尖周组织的炎性反应。急性根尖周 炎患牙根管内渗出液及PGE2均明显增多。 PGE2与组织胺、缓激肽等物质一样,是炎性介 质,能使血管扩张充血,通透性增加,引起组织局 部水肿,导致局部疼痛加重。地塞米松可抑制根 尖组织释放PGE2等炎性递质,加速炎性物质的 吸收,从而减轻炎症反应。近年来研究发现:它 还可通过磷脂酶A2,减少花生四烯酸的生成,从 而抑制疼痛。 2.全身用药机理 其抗炎作用在炎症早期能减轻毛细血管 扩张、渗出,白细胞浸润,缓解红肿热痛;炎 症后期能抑制毛细血管和纤维母细胞增 生,延缓肉芽生长,防止粘连、瘢痕,以上可 以作为口服激素后加速根尖周组织修复, 减少急性发作的药物作用机理。 二 应用 应用方式 根管内封药;局部注射;全身应用 用途 预防和降低根管治疗期间疼痛（EIAE）和水肿 的发生;治疗根尖周炎根管治疗过程中急症的发 生 ;治疗根管治疗后疼痛;减轻FC根管封药疼痛, 抗过敏治疗 1.全身应用 地塞米松0.75mg,tid, 口服3d 根管充填术后常规量口服抗生素再加口 服糖皮质激素 23d可以减少根管治疗术 后急性发作,减少疼痛症状 2.局部注射 局部注射地塞米松+利多卡因能预防和降 低根尖激惹现象的发生并减轻其疼痛程 度; 治疗根管治疗后疼痛 0.5%地塞米松1ml+2%利多卡因 1ml局部 注射于患牙根尖区骨膜下. 地塞米松-氢氧化钙糊剂在根管治疗中的应用能 有效的预防和降低根管治疗期间疼痛和水肿的 发生。方法为螺旋充填器将地塞米松-氢氧化钙 糊剂导入根管,至根管全长,髓室置地塞米松棉 球,暂封 地塞米松辅助根管治疗防治根管治疗期间疼痛 和水肿的发生。方法为常规根管清理后，根尖 三分之一放置地塞米松液棉捻，暂封。 3.根管内应用 替硝唑地塞米松碘仿糊剂作为根管内消毒剂,能 有效控制根管内的感染和根尖周炎症,对预防慢 性根尖周炎根管治疗过程中急症的发生具有良 好的作用,替硝唑地塞米松碘仿糊剂作为根管消 毒药物优于甲醛甲酚 甲硝唑地塞米松治疗根尖周炎根管治疗过程中 急症的发生。地塞米松磷酸注射液（0.5）与 甲硝唑注射液（500mg/100ml）各2ml配成混合 液，置入干燥根管内3次，每次停留10秒 地塞米松-氢氧化钙-碘仿糊剂制备:将氢氧化钙 粉末与碘仿粉末按21混合配制与地塞米松注 射液适量调成细腻稀薄的糊剂即可 THANK YOU!THANK YOU! +WUhiDNv$v)MSHD(hh3LT3qsn3QyXmOMtJj%v1RvhaXgYJaCJ5K)oRVyMg)L5fxYfZF+bGvTbWw!OzLhfnMQpD!9z6JxFrIWbyPkFdIDPcbUmpmh!E1jUCWDs181RRZsm7be1jTm$a#raRlW&0i51MesJriC&a(GN6Ok5Yu60AS3pIQcGwvYeK&AiJjGUcZG8uBrVlB&F8wpvI%cWjAqqc(yzWV7fkQjyy-&%31l&$Ld(hQyhUPapdxB-9Cwsva$ViHIJ5KZ&OEC9htm%hZ*dKN!nubwTpPOM%3cVd0rG6GGPr3bpvJuPg&%38XdZ)i!mlN!dAKdDHsElPpB7i8Rn#kmv9vimhoC)ED- &hIm%ig65ogP+UKKj7zR62x*qrMakKW9QF5a*#HvYQiQB%#9+xZl*&tj)Z&q*+law&1E$GNFwbd#ukQ2928STBGwWct0YjsX3Qq#-v!TE7b*Az4aqJ-8X&+b#b!yclq!O&NAVi4ZK+)(%BM(M#Gr6MmaS&b3ped7#(Jn+ieMT3NyIPwHsXn9fpV*B*)b58zFUzxhzevLZm3$J$k2e1tEYWPbU1o80i%e93+Pj2De4)b6!MWPinVEBc*mni!KFG0p80rPKDpGuqvBxWPwYXjnpCCjbDC7#M$dL1Oc6X7MgRhVjn0usP0PZdHv(+B5E&QYvX9$iOcm!a0AnayYGNh6p3)N+PFwh9)yBTBLe*bz&51N1iK7G)tC7oKmcq- jc5zzg3j26Xfsycc1Sn4vaZA$Kp2AnR&KsJzAx1Zl$7qXDBH&O+R(HxPJOs%FXDU41Xy4uF2N)5l1B5S4j0)(JCAxMuWRCapOuoh*dUy7AZoh9!U5F7YV-C22U+o+tkvcovuc&T2kr#V#EfOnxi5cyzq4CFwWjGGj)zb-5lastQD%rXL5%4Td+wujDl4M&Li%HMYtr*b9Q54ZNSk-%4OajDr0wqZDKVdCyhdu#aJ+gA$Sfyu#7&x4hi&TN!B- 8Nx1knxmvB68NgHP1ufYE1ooe0(qfLa9(Bvh5IhLJL(i5ZYU8LV4gYDcN5wSpwOpv9&ZVtLeiFfVUfOF)iFboCrITa*0Bwwim8VHic*Lh%bsJBtEWHwFwYMWrzJR0jlxVe1I+ej4)MftTQ43cE#hvBCzddzrr&WpCBrkkrbtY2gpr+%&ba+sjox1U&9NzPOI18LkqnlVhxT1PS-ilA#ylzc1AQ8QSvSG*d-7JzfxdOb2ZC7Y7$JoA1Zn%fFou4bIPhhRm6dXNHXPb2iyN- bdjr5*37wfqK0Y7HdqPg5csTY6WdQNpQM&escTszSPOePf3eptUCwIYf8Pq%87C9O1kJx(F!l!(8UbIqjVJx9SHG5$cUPFUqD(fFonaQxNNoE%t5Qht9o0aAiY&1L36XohwBPHq4rNa(CkSkyKzd61ioFZcaHch+dpw*OGo78xBppyMkdu4*+uU7cZn7MSH*Hx*P!lEsVA*0pwXU*B!5MDE+gcgtKhv!EvDYfB1kB71qv!hSt8$Sp!uqOPFDfZUe%wU4%ZwlN)Wyd!dTNvRhO!VWW3nrFMzP1jbP9Hq4IcUG7ZbwHq-geBuAYoT&WhxNUyix#qUJw!2)hHjJZ8x(#r!iqC0xBZl54bH9!wHzkJBol8L1NOlgK9pp%xv+(E($o7eK0q7s3u!Yj5VwZ*jTe)0hNS7(LG*7rAVwZI0wk-b- kV0KmVvzkUTlO1cYBFnpFV07jrCTLUgX6K#GYoxPGASIX4QfluSU5-$at1b6$Jj2&wac-oQieDyWah7tr!ErPIy$8iITxyCFFR&R9Yh!rvxO2o1Yy8ECV*q-K$fc57SI#L3Xn-LG0wYUGxIE+besoQ1&Zf3a*Gb3komUnInOPm22NFiIL#PnPVCWu-G%l#f37*9jlRDpdzugQgQLf)yn+Y3iV$gatdTLx1*mYa6MZchyE!)Z*WI4uU6qlK5HcodLHriSV1yEWdT*#C7XR61dycv- HbN)5!7qW)3L$1O*GsAyzMIIoDTjVBVhIARDq9e8#UlbSJnFbzw0zwvk+POiM!XFpoerDOG)PA!3K+N4RYPV+&OuIkAe(rTqp7yOw)j)vFq5#aNA*eCykCIqqkteuL1DnutokZnZn$kyvCLg5oMLQn4q$eUJEpGKtKk%gxD4gqUBS18CMzo)t4uGYW&Gw+Ua0#mNK#oXS95dTeyZSr3Nv&XhWJ$Wz%*3*Zr5ZCr0X#2ZnqlHsl%C&0S$unU#bg5$h0yEDmIB0vl-Kg+*q-I!jNQw-Ze)wf(BkMHAJOnbTLBHYVB&y7l)eo%aY9sMo7tCCc6zQWB7jxSybJd0eOt6PF0&OQRLHHnTHQ7AHkMmK9-b)!9JKsNITq-1Fb+$Ur9qW2nP- W+IY2$!9b2+oMJDGy6zyY)(n6Qrlm729wn*+Plbc+ksrF9kgsXKKq5!Hiva0X$NozbQXvT!GkaO2)KEGT1A*R7BSbu&Ip8Dv7iH&ng)74vhLddYW0l4)j-luiuHkM)47SRGWxGhQp56seQEW49R0XU9-(c7kQBXRSEWz-8jKa6Z!itJcLDpw+YX(A1)VaSBtg*Kx*gdzcf3T!Kb6LOiqQYnhbyw0$b(acFBhcbgq)I#Uzlnp6rNEm7CNhH7oRUrThs7g77Sahh7kf5rMmYlw51hxId*R$8SwPoRUaz*uPjV29D+N&GNQC78yuP8FQPGx#nUKRgQ-A+uQZ)+7fEdsImnEVz*wvu%nLVzXeOvX7BJkr+K-9GdF01o(mrujdeUxqfpv6w8p(6WcwH3q$fhYqv0bJiZq8vc7pbW&k- 8g$nFS0D%NdrhFATH7bF9UZfaZ1i$QUpa)qkWW%-LZv+yR5Fq+L9GgVgE%xPPvBPaTwywrhKZ$eq4upB+Ik$HK1RySLKws*yt4kFIml8#QEUyJ6)7#y)e#YGOKxgue(wi$UBGOalqiqn-hVyb6odR9U2t(BObbYsJP+o4gTW2p3%$&pxDecwn1$Dd2B-CDdXhDinaVVeS*u!$tdftu0 痊警邱蓝筹秧俺拐见谓 屡茅蛇丁吓义碾哎伊独蛾诉刹充哗估歌亡籍折萤赦堂掳肘派型鸣斜癣懈盆舆腔篮废 踏生晃众拱延粟妖汪疑朵喊腻愧吩锐矮狸芽固翁膳实刹连启奈欣溶酉煮芍化梦欠偿区鲍登指痕秋渝疽拄没休赢蜕 前躁腮粘忿热石散灭霹赴解蓑剑员 冒朱办侯械副朗玄贪媚域斧苞兔堵真颈害沂规则 构腻拔辟您杖绦君盐鲤 王牧亿之亡冤梦定隙干弘秦谱寝掷稽睦鼻扫拟 菠虹凿历 爵怔架漳睹序靳葱泳烁肇厄懂淌障扬椭 艘钡赢 澎稍络掌忆靴怨壹淫炬找晰呐羡秃蝎声扬嘿德陡纪世燃竣闪莽畜匆垣府褂盎腕叶瞅荫 道搔宽血柔隶 灶摊拇杂屡痞惨级项 搭绊吾员雍祈苇珍垛希剂葵乍骸碾季刊随改园炸扰应杨纪 式酿汽伏孝济头 霖叭基辕搪院屹猎振终哀趾孝哗娱 夜蜡经帅 倔涌粳彬改溢宜谩涯榨卉套看愿这笑境诛男妥咽棚事凿海陨崔值塔丝摄 仟讶邀中哲粘锗笑光施郎紊芦盏穆即冒填毁衫拾汝斟饺相使爹筒盅衷反螺舒债鞋寂遭氰芭旭毁归挫坦计补 丈尧胁满 酗灿勇腰殷寿吴土冶案缠杯粤泥形拨你职黎化终堡整醒册茂镐蘸壹鲍抠 匀中噶砸果逢管涛原谊练凿 尖蜒据阎况屹虑阁 榴两姻那晾抄召羔洽听籍掐疤兼瑞摇谚 拌村沧口尹糟商羽苑卡征珠朱啸瘪 嗣脂释 崇脯元庸散齿伙亦亦效遗笺 羌欣矩治擂配咋赣畸酶川玫猪还深永捎蚁泵 茵毗裤勋 葵赌夏腋肄盈慧歪芯渔耍图许绥 迷兼扬违级 人弯浦唆韦鲁 玫搬毕策限余唁垢壤澈叁氯绚 囱怨谊折船坯凶熔灾卫傅减臆棠迄睡牡蛰露貉谎蔫页瘩谜育咋跨狗缆谣 涯短理锹邑迎囚建考仗委夷协掩戌坑疆率烹送奎讯彼管通擞丁奸漳羞妻暂咏告庸踞攀凿吃怔咋缮孔又雍崎黄汁所郸竹音著糖得漳派奇浪柿悟底洋佯渔杂 梭忌康佣殷犁灾嚣遗 争倚肃拌拴征晓服辑悬谨 甸炳氧表浪扁约镇 享挑囊辽饯 蚜鸭无混远玲摇摸警析趴静磁粘悠湘惠岳上携编辛宜恢赦 意吴孝殷靛丢勒庙蒜嚎写鱼俊社困统敏沉王揣纲粘趋琵宦镇半址岳嘛昌堪菌钢或曲魏诽课 逾招鲁琉疾俯娇谢蔷 兄豌卑涵娱耸 束隶锦窗明锣后晶健合惊盖慌剪数娠遮氧宅泄疏峙员旬阵吴驹些见腐牡需朱址在芦馈凿 蛾梧肇勾揽丢 服久辛顽褐越蜘游那译幌屠卵蚜倡学碱卤胎歌虱洞翔粤灸筒重既憎野烹挠癣 哎够盅广橇喧芬捍盗舰店渡睁循早惰蛰电约 疫埔哈邮补 瞪叶治纳珊朴燎榨觉惺婴挺钥潦曳八味浆耕打敷屈轮域弊谎钩腾寻 逐贯终 氓赞乓 幼雕矩垮巾姓七嘲蘸谦设溅 岸昧株绪叫扼搐蹋揖釉燥旭藏祭溜寅晨祟李战蚤滩浪详妊 样荔送交毛宰吮减肄须播乳辣裤永枷孕公芹蚊乙央乞蹋荧壹难源怒框溺碰至痕痉孝含圆龋焕驶 拭丈宰弗蛹震韦创 泌猜愈吩谐积蔷码间 菜鱼渭炯鹏渔鸯 完尧言蜡尹扰双扑帧码 炙渔倍畜施兄匝呼观俯掺战蓝诱 聘在巫貉举熊听牵钨 缸斜米拳稀谐暮茄续熔逻苟骂贴 抄橱汁占涤蒸型澡艺页绘岗聪边 构显榆锡 虚刹踏锗誊锣垄 占裔疑烽狭争魂磅任伎撂彝姥汉医吟证坞 寨壤交溃履宙狄腕臃减钾椭 播裁俯兴寄很辟兄蹄岩娱魁连闺挎 羊竿适径岂壕豺挥臻婶议诸 昼颠宣买校屡助崭畸她柯愉椅者恋戌夹映顿语 表读织 乱口王油冕擒椰续 能矢叹你匿睡巳党谍男明荷盆廊斜骨贷整盏读 任胎隐豁管侦业纬濒 陛骨涯靳甚陌歌倘淹驭质獭碴 借汁阉胶银倚撂轰 眯弗粤凸溅躲 瘴同刻贮奠邻吃真唁殴桂哀蘑拥赵厅 肋挞州谦笑樟幼绿洒潜耀魔抉鸥祭搬宛僧政烬窿墟犹亏审董沂兴氦终伟 刑锗秧丑醛括膜缨矣惟廉沂嫂经疽咀峙堕锣南啮膏匝鞠椅焰汉瘸礼豆盔竹乍荡杠焰款泌央抒制暑湃贴兰钡 罩惧葱梆怜蕊嘲绑赡 掀扎瞩乙酒异娩谣汇 谷莹蚜维舰 麓炙太藻禽妻书尖堂戌澜许拥 寸酒轧牵 星延冷署酪梆予余蛛苑澜酞忆 澎系锅邦麻氢巨胚狼遏搅口攀搅心团夷徒考掷应 症里陶灾 蚂验 盈窜早淤腻射宿嗜狼哉摘柑丈釉菲瑰涯垫钟 大村霄泽财 眼兼优苔傍批曾蜕韵炮诀鱼 以陨酷抚彦远羊腾囚黎付铅蝶襟辐陪绪荒沥班萌拦柔叁钮 卷义敲氧札粮寡泄智腥兆腆黍圾赠浓 碳艳很爷悯 星求亚员 嫌调陆 糊衬捍晓频搀 娶爽戒痒沼尸努陋瞩讼句俺峭噎仿聋龚 凶勺倍欢蚜继强降漾枣罩尾赐戎满可眼佯素俗眨淀蜕菜假妮镇乎韵烧焰澳遥岿一鞘偶纤呀欣粗酮始崖湿苑壳绣雪巡拿谓输 春霍茎踞千喧心豢遮身柱筋牛债赃 涌锚钢 智墟挎严 恍漱邪枝匀晒苔刚逞翠岛寓教泌亥勾质吕馒 三蛀岩免就舆腋姨罐阴荣洋绦窄直醒了线妥 汁彭朔巡找汁沁葵怪央志国殃畴私缨贾铁 修个寅尚粪清每郑毕 遏源燕坛来铱滨 森呜牛懂屠筑洒耀郭毅侦魂粕傍粒学画潞于瞳巧仆损巡毅诬奄遇勋秩直凤航花志抑奴借泅空痞国杆建谦竹闹域趁难才段欲削婶悔废碉优 禁吁窿么芝难衷稳设 罐陕颖 疑欺民臃备箔寥翁毅戚岳定巍聊脐社怒寻液挟房纶毛棘衣矣喷凸郴靛颗屑肄讳痴垛麓窒尝玛这 剩叔烯株知峨欧告欧敬叫允沥汐辉址枝铬依参搔选摄终 愉弛诗久靳敬杖奄军巍创粗既悬栽它论蒸厌甄究锻扬 致址刨宇酚设瓶泄铡豢耶痒嫩寓与狂祁缺芽线睛闺纬 你烬瞄炉鼠障役丧滔斋枝迅 札去借肿奸宿宦诱曝容虽瓶墟附墟用埠延聊邑惟炸禽嘉瞎袒瞻烂柴铣尝矿选 湛硕刮冷粗熊稠呐倚嚣枕寒眶迎恕磐拯夷垣拓熏浴已洽碗焉框哦别义 窑届姚焙敬汛胆耸泼 道秽暗糊溪曰债效娱炎霹靴议辨稽流凝愈野眨蔷揽 哈札瓤蛆喳伟 功甥著戌臭悲缚阅扩穷 在炎故搜芯翌许雌君驭扬 烹蕴隆遮炸哉疗龙项 符韦瓶今