2011_05小儿营养与喂养

小儿营养和喂养 北京大学首钢医院 儿科教研室 小儿能量与营养的需求 概述营养素 n营养素概述 是人类食物的组成部分 对促进生长发育和保护机体健康重要作用 是小儿健康成长的重要条件 六大营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维 生素、矿物质（无机盐）、水 n最适宜的营养：是所摄入的必需营养素既能满足 机体需要量，又不危及机体健康 n营养素摄入的生理学原则：“生理需要，生理途 径” 概述能量 n适宜的能量供应，是维持小儿健康的前提 n能量是维持机体新陈代谢必需的 n能量来源于食物中的碳水化合物、蛋白质 、脂肪 能量的需要 能量供给 n人体依靠碳水化合物、脂肪、蛋白质三大 营养素供给能量 n它们在体内的实际产能量为: 碳水化合物 16.8kJ/g(4kcal/g) 蛋 白 质 16.8kJ/g(4kcal/g) 脂 肪 37.8kJ/g(9kcal/g) 小儿对能量的需要包括5个方面: n基础代谢 n食物的特殊动力作用 n活动所需 n生长所需 n排泄的消耗能量 五方面的总和就是总的能量需要 1、基础代谢 n定义： 是指在清醒、安静、空腹的情况下，于18 25环境中，人体各种器官为了维持生命最基本 的生理活动所消耗的能量。 n婴幼儿：需要约占总能量的50%60% n对能量的需要随着年龄的增长而逐渐减少 1岁时约需 230kJ(55kcal)/kg/日 7岁时约需 184kJ(44kcal)/kg/日 12岁时约需 126kJ(30kcal)/kg/日，与成人相仿 2、食物的特殊动力作用： n人体进食以后产热较之进食前有所增加， 称为食物的特殊动力作用 n它包括两个不同成分: 摄食后的即刻影响是胃肠道消化、吸 收、器官蠕动增强等活动所致 其后是食物代谢过程中如氨基酸的脱 氨，以及转化成高能磷酸键时所消耗的热 n婴 儿：食物的特殊动力作用约占总能量 的7%8% n年长儿：采用混合膳食的则约占5% 3、 活动所需: n不同小儿用于肌肉活动的能量相差很大 ，与其活动的大小、强度，活动的时间 长短有关 n婴儿约需6384 kJ (1520kcal) /kg n年龄增大后会走要玩，故需要量也相应 增加，到1213岁时，约需126 kJ (30kcal) /kg 4、生长所需 n小儿所特需 n其需要量与小儿的生长速度成正比 6个月的婴儿每日需要的能量可达167 209kJ(4050kcal)/kg 6月1岁时约需6384kJ(1520kcal) /kg 周岁以后减少到20kJ(5kcal)/kg 到青春期又增高 5、排泄的消耗能量 n在正常情况下，每天摄入的食物不能完全 被消化吸收而排出体外 n正常婴幼儿摄取混合食物时，这部分能量 损失不超过总能量的10%。 五方面能量占总能量百分比 n基础代谢所需 占婴幼儿总能量5060% n生长发育所需 占婴幼儿总能量2530% n食物特殊动力作用 占 7 8 % n活动所需 1520kcal/kg/ 日 n排泄损失能量 占进食食物量的10% 总能量需要 n上述五方面能量的总和就是总的能 量需要 每日所需的总能量 年龄每日所需的总能量 kJ/kg (kcal/kg) 生后第1周的新生儿250（60） 生后第23周419（100） 生后第26月450502（110120） 生后第612月419461 (l001l0) 每日所需的总能量 n为了方便起见，一般可按下列方法估算 婴儿每日为460kJ(110kcal)/kg 以后每增加3岁减去42kJ(10kcal)/kg 至15岁时为250kJ(60kcal)/kg 总能量来源 nPro 1215% nFat 3035% nCarbohydrate 5060% 营养素的需要 蛋白质（1） n作用： 构成人体组织细胞的重要成分 保证生理功能的重要物质 调节生理活动的蛋白质、激素、载体蛋白 促进各种生化反应的酶类 具有防卫机能的免疫球蛋白 能量的来源之一 n人体每天所需要的能量大约有10%15%来自 蛋白质 蛋白质（2） n小儿对蛋白质的需要量相对较高 n蛋白质含量丰富的食物有：乳类、蛋、肉、 鱼、豆 n必需氨基酸 人体内不能合成，必需由食物供给的氨基酸 共有8种必需氨基酸 n优质蛋白 含必需氨基酸种类和数量多的 配合比例合适 易于消化吸收的蛋白质 蛋白质（3） n食物中蛋白质的成份（氨基酸的种类和量）不同，如： 动物蛋白优于植物蛋白 乳类和蛋类最佳 大豆蛋白含赖氨酸多，优于谷物 n蛋白长期缺乏可致： 营养不良 生长迟缓 智力发育障碍 贫血 感染 水肿 n蛋白质摄入过多，可致：便秘、食欲不振 脂肪（1） n脂肪在体内的功能包括: 提供能量 提供必需脂肪酸 n有些不饱和脂肪酸如亚油酸、亚麻酸 、花生四烯酸等在体内不能合成，缺乏这些必 需脂肪酸会影响人体的正常机能，表现为皮肤 角化、伤口愈合不良、生长停滞、心肌收缩力 降低、免疫功能下降、血小板凝集障碍等 协助脂溶性维生素的吸收 防止散热 机械的保护作用 n脂肪所提供的能量约占每日总能量 的35% n含脂肪丰富的食物有：乳、肉、鱼 、各种植物油 n长期缺乏脂肪可致： 营养不良 脂溶性维生素缺乏 n脂肪过多：影响食欲，发生腹泻 脂肪（2） 碳水化合物（1） n碳水化合物是人体最主要的供能物质 n它还可与脂肪酸或蛋白质结合成糖脂、糖蛋白和 蛋白多糖，从而构成细胞和组织。 n细胞膜上的糖链 (糖蛋白的一种)是细胞借以相互 识别、粘着和抑制接触的特异性标志之一。 n婴儿碳水化合物的供给量相对要多 n在婴儿膳食中，碳水化合物所产的能量应占总能 量的50%60%。 碳水化合物（2） n碳水化合物来源： 主要来源：谷类、根茎类食物、食糖 次要来源：蔬菜、水果 n碳水化合物不足可致： 营养不良 酸中毒 n碳水化合物过多可致： 体重增长很快 表面胖，健康水平低下“泥膏样体质” 主要营养素之间的比例（1） 年龄按供给当量计算 蛋白质脂肪碳水化合物 婴儿：人乳 136 婴儿：人工、混合 124 14岁： 11.24 4岁以上： 11.16 主要营养素之间的比例（2） 年龄按供给热 量计算（%） 蛋白质脂肪碳水化合物 婴儿：人乳 153550 婴儿：人工、混合 153550 14岁： 121530355060 4岁以上： 103060 维生素（1） n维生素是维持人体正常生理功能所必需的一 类有机物质 n其主要功能是调节人体的新陈代谢，并不产 生能量。 n虽然需要量不多，但因体内不能合成或合成 量不足，故必须由食物中得到供给。 n维生素的种类很多，根据其溶解性可分为脂 溶性(维生素A、D、E、K)和水溶性(维生素B 族和维生素C)两大类。 维生素（2） n脂溶性维生素的共同特点是: 主要改变复合分子及细胞膜的结构 ，为高度分化组织的发育所必需 分子特异性不高，均有前体 由于易溶于脂肪和脂肪溶剂中，故 可储存在体内，不需每天供应 脂溶性维生素排泄缓慢，缺乏时症 状出现较迟，但过量易致中毒 维生素（2） n水溶性维生素的特点是: 主要参与辅酶的形成，有高度的分 子特异性，没有前体，除了碳、氢、氧 以外，还常常含有氮、硫、钴等元素 因易溶于水，其多余部分可迅速从 尿中排泄，不易储存，故需每日供给 缺乏后症状迅速出现，过量时一般 不易发生中毒 维生素（3） n维生素A 促进生长发育，维持上皮的完整性 增加皮肤及粘膜的抵抗力 有促进免疫力的功能，间接防止细菌侵 袭 是形成视紫质所需的成分 来源主要有：肝脏、牛乳、鱼、胡萝卜 维生素（4） n维生素B族 包括B1、B2、B6、B12、PP、叶酸 均是各种辅酶和酶的主要成分 参与体内多种物质代谢 对生长发育、生血、神经组织代谢有重 要作用 来源有：米糠、谷类、豆类、肝脏、蔬 菜、水果等 维生素（5） n维生素C 参与人体的羟化和还原过程 对胶原蛋白、神经递质的合成有重要作 用 对类固醇的羟化，氨基酸代谢有重要作 用 对抗体及红细胞的生成的重要作用 缺乏可致：坏血病 来源主要有：各种水果、蔬菜 维生素（6） n维生素D 调节钙磷的代谢 促进肠道对钙、磷的吸收 维持血液中钙、磷浓度 促进骨骼、牙齿的正常发育 来源有：鱼、肝脏、蛋黄、紫外线照射 皮肤形成 维生素（7） n维生素K： 由肝脏利用合成凝血酶原 主要来源有：肝、蛋、豆类、青菜、肠 内细菌合成 矿物质（无机盐）（1） n包括常量元素和微量元素 n常量元素： 元素的含量超过体重万分之一 四种基本元素：氢、氧、氮、碳 其他：钠、钙、磷、镁、钾、氯、硫 n微量元素： 体内含量很少，但对人体生理活动有 重要作用 有：铁、铜、锌、碘、氟等等 矿物质（无机盐）（2） n钠、氯元素： 调节人体体液酸碱性有水分交换 保持渗透压平衡 缺乏可致：酸碱平衡失调，水、电解 质紊乱 来源：食盐 n钙、磷元素： 构成骨骼和牙齿的主要成分 钙来源：乳类、蛋类、绿色蔬菜 磷来源：肉类、乳类、豆类、五谷 矿物质（无机盐）（3） n铁元素： 构成血红蛋白的主要成分 缺乏可致：贫血 来源：肝、蛋黄、血、肉类、豆、绿色 蔬菜 n铜元素： 协助铁的转运 参与神经髓鞘的形成 缺乏可致：贫血 来源：肝、鱼、肉、豆类、全谷 矿物质（无机盐）（4） n锌元素： 参与人体50余种酶的合成 对小儿的生长发育起重要作用 缺乏可致：免疫低下、食欲差、生长发育受阻 来源：鱼、蛋、肉、麦胚、全谷 n碘元素： 为甲状腺素T3、T4的主要成分 缺乏可致：单纯性甲状腺肿、地方性呆小病 矿物质（无机盐）（5） n钾元素： 构成细胞浆的要素 维持酸碱平衡 调节神经肌肉活动 来源：海带、紫菜、海鱼等 水（1） n一种重要的营养素，所有的新陈代谢和体 温调节活动都必须要有水的参与才能完成 n来源：饮料和食物 n小儿水代谢旺盛，需水量相对较多 n年龄越小，相对需水量越多 水（2） 年龄龄总总量 细细胞外液细细胞内液 血浆浆间质间质 液 足月新生儿727863735 1岁岁7052540 214岁岁6552040 成人5566510154045 不同年龄水的分布（占体重的） 水（3） 年龄需水量（ml/kg） 1岁 13岁 49岁 1014岁 120160 100140 70110 5090 小儿每日水的需要量 水（4） n牛乳含蛋白质和电解质较多，故人工喂养 儿所需的水量比母乳喂养者为多。 膳食纤维（1） n膳食纤维：主要来自植物的细胞壁，人 类肠道不能消化膳食纤维，故常以原形 排出 膳食纤维（2） n具有生理功能的膳食纤维有: 纤维素：能吸收水分，增加粪便体积 半纤维素：能与铁、锌、钙等阳离子和磷 结合，减少其吸收 木质素：能吸附胆酸、减少其重吸收，故 有利于降低血清胆固醇浓度 果胶：吸水后可形成凝胶，降低食物中糖 的密度，减轻食饵性胰岛素的分泌 小儿喂养与膳食 婴儿喂养 婴儿喂养 n母乳喂养（重点） n混合喂养（部分母乳喂养） n人工喂养 n辅助食品的添加 一、母乳喂养 n（1）妇女受孕以后，雌激素水平上升促 使其乳腺基质发育，脂肪不断堆积，乳小 管系统广泛生长，孕酮则促进乳房小叶及 囊泡结构发育增大，从而具备了泌乳的能 力 n（2）与此同时垂体前叶分泌更多的催乳 素，但因雌激素和孕酮能与催乳素竞争相 应的受体，故此时的乳腺极少泌乳 (一)乳汁的合成与分泌（1） 泌乳生理 n（3）分娩后，雌激素和孕酮的血浓度迅 速降低，在催乳素的作用下，乳腺开始泌 乳，在哺乳期，若增加哺乳次数并及时排 空乳房，便能使催乳素维持在较高的水平 n（4）不哺乳的产妇血中催乳素的浓度常 在分娩后一周降到妊娠早期的低水平 (一)乳汁的合成与分泌（2） 泌乳生理 (一)乳汁的合成与分泌（3） n（5）婴儿吸吮时对乳头的刺激可传到下丘脑的 室旁核，反射性地引起垂体后叶分泌催产素 n（6）催产素能促使围绕在腺泡和乳小管周围的 肌肉细胞收缩，将乳汁挤到乳管及乳窦从而产 生射乳 n（7）催产素还能引起子宫平滑肌收缩，排出恶 露、促进子宫复原 泌乳生理 (一)乳汁的合成与分泌（4） 泌乳生理 (一)乳汁的合成与分泌（5） 泌乳生理 (一)乳汁的合成与分泌（6） 泌乳生理 n如情绪波动 n哺乳方式 n婴儿的吸吮力 n乳母的健康状况 n为什么？ （1）泌乳是神经内分泌系统作用于乳腺 的复杂过程，与泌乳有关的多种激素都直接 或间接地受下丘脑的调节 （二）影响乳汁分泌的因素（1） （二）影响乳汁分泌的因素（2） （2）因下丘脑功能与情绪有关，故泌乳 受情绪的影响很大，心情压抑，如惟恐泌乳 量不足等可以刺激肾上腺素分泌，使乳腺血 流量减少，阻碍营养物质和有关激素进人乳 房，从而使乳汁分泌减少 （3）刻板地规定哺乳时间也可造成精神 紧张，故应按需哺乳，合理安排乳母的生活 及工作，采取措施避免焦虑、紧张、过度疲 劳等极为童要 n人乳含有近百种成分，乳汁成分有一定 程度的个体差异。 n按世界卫生组织的规定： 初乳：产后45天以内的乳汁称为初 乳; 过渡乳：产后514天为过渡乳; 成熟乳：产后14天9个月的乳汁为成 熟乳; 晚乳：系指产后10个月以后的乳汁。 见下表 （三）人乳的成分 各期人乳的成分(g/L) 初乳 过渡期乳成熟期乳晚乳 蛋白质22.5015.6011.5010.70 脂肪28.5043.7032.6031.60 糖75.9077.4075.0074.70 矿物质3.082.412.062.00 钙0.330.290.350.28 磷0.180.180.150.13 钠0.340.190.110.10 钾0.280.590.450.48 锰0.060.030.050.04 氯 0.570.580.350.44 （三）人乳的成分初乳 n量少，每次哺喂量仅1545m1，每天约250 500ml n质略稠而带黄色，比重较高(1.0301.060) n含脂肪较少而蛋白质较多(主要为免疫球蛋白) ，故加热后易凝固 n维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富 n含有初乳小球(充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其 他免疫活性细胞)，对新生儿的生长发育和抗 感染能力十分重要 n过渡乳总量有所增多，含脂肪最高，蛋 白质与矿物质逐渐减少 n成熟乳蛋白质含量更低，但每日泌乳总 量多达7001000ml n晚乳的总量和营养成分都较少 n各期乳汁中乳糖的含量变化不大。正常 乳母平均每天泌乳量 见下表 （三）人乳的成分 健康母亲乳汁分泌量 出生后时期每次哺乳量 (ml) 每日平均哺乳量 (ml) 第1周 1845250 第2周 3090400 第4周 45140550 第6周 60150700 第3月 75160750 第4月 90180800 第6月 1202201000 各部人乳的成分(g/L) 第一部分第二部分第三部分 脂 肪17.127.755.1 蛋白质11.8 9.4 7.1 乳汁的成分与泌乳的先后也有关，先分泌的乳 汁脂肪低而蛋白质高，愈后分泌的乳汁脂肪愈 高而蛋白质愈低。见上表。 n人乳所含的酪蛋白与乳清蛋白的比例为4:6，与牛 乳(4:1)有明显差别。 n人乳中白蛋白和球蛋白的含量相对较多，遇胃酸 所产生的凝块较牛乳中含有的大量酪蛋白所形成 者为小，故易被消化吸收， n牛磺酸是由半胱氨酸转化而来，它对促进婴儿神 经系统和视网膜的发育有重要作用，但新生儿， 尤其是早产儿肝脏中半胱亚硫酸脱羧酶的活力很 低，在体内不易合成牛磺酸。正常人乳中牛磺酸 的含量达425mg/l，是牛乳的1030倍，它对婴 儿的脑发育具有特殊意义。 （三）人乳的成分蛋白质 n人乳能量的50%由脂肪提供，是婴儿所需能 量的主要来源 n人乳的脂肪颗粒小，还含有脂肪酶故较易消 化和吸收，它以长链脂肪酸(含12个以上的碳 原子)为主，对胃肠道的刺激小；而牛乳的脂 肪酸碳链较短，挥发性大，对消化道的刺激 也大 （三）人乳的成分脂肪（1） n人乳含有较多的亚油酸(一种必需的多价不饱 和脂肪酸)，为婴儿髓鞘形成和中枢神经系统 的发育所必需；牛乳则主要含饱和脂肪酸 n乳母膳食成分对乳汁中脂肪的性质有一定的 影响，摄入多量的碳水化物或动物性脂肪会 增加乳汁中饱和脂肪酸的含量 （三）人乳的成分脂肪（2） n人乳中的碳水化物乙型乳糖，占总 量的90%以上，能促进双歧杆菌的生长 并把乳糖分解成乳酸，使大便呈酸性， 从而抑制大肠杆菌的生长，故母乳喂养 儿消化不良的发生率较低。 n牛乳含乙型乳糖较少，且以甲型乳糖为 主，能促进大肠杆菌生长。 （三）人乳的成分碳水化物 n人乳含维生素A、C、D、E较多，在初 乳中更为丰富， n但人乳所含的维生素K（1.5mg/dl）仅 为牛乳的1/4，故单纯依靠母乳喂养的 婴儿在满月以后可能发生维生素K缺乏 。 （三）人乳的成分维生素 n人乳中电解质浓度远比牛乳低，这是和婴 儿肾脏不能承受较大的溶质负荷相适应的 n人乳对酸碱的缓冲力小，不会影响胃液的 酸度，从而能使之更好地发挥杀菌和消化 食物的作用 （三）人乳的成分矿物质（1） n虽然人乳含钙量低于牛乳，但其吸收率远 高于牛乳，钙磷比例合理，故有利于钙的 吸收；有丰富的乳糖可在肠道中部分转变 成乳酸，使肠腔pH降低，也有利于钙盐溶 解而易被吸收。 n人乳中铁的吸收率(50%)也远高于牛乳 (10%)。 n人乳中的锌主要和小分子多肽结合，其吸 收率高达62%;而牛乳中的锌主要和大分子 蛋白结合，其吸收率不足40%。 （三）人乳的成分矿物质（2） n人乳含有较多的淀粉酶和脂肪酶 n牛乳含酶少，经煮沸后，酶的活力更丧 失殆尽 （三）人乳的成分酶 n人乳的一个重要优点是它能提供婴儿较 多的免疫因子。 (1)分泌型IgA(SIgA) (2)乳铁蛋白 (3)溶菌酶及其他 (4)细胞成分 （三）人乳的成分免疫成分 （四）母乳喂养的优点 （1）营养丰富，蛋白质、脂肪、糖的比例适 当，钙磷比例适当，易于消化吸收； （2）缓冲力小,对胃酸中和作用弱,有利于消 化,胃内停留时间短； （3）含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多 , 利于婴儿脑发育； （4）增进婴儿免疫力作用,SIgA,乳铁蛋白、 双歧因子、溶菌酶； （四）母乳喂养的优点 （5）可降低婴儿死亡率，降低婴儿患病率； （6）减少营养不良的危险性； （7）乳量随小儿生长增加，温度适宜，速度 适宜，无菌、经济、方便、省时省力； （8）有利于促进母子感情，促使母亲早日恢 复，有利于计划生育。 （五）哺乳要点 n产前阶段 n产后阶段 正常哺乳的建立 哺乳应注意的事项 影响哺乳的几种情况 n乳头凹陷 n乳头裂伤 n乳房肿胀 n母乳不足 含接姿势 哺乳姿势 （六）提高母乳喂养率 1加强围生期宣教 2