(临床超声治疗学课件）03.超声治疗乳腺肿瘤

1 超声治疗乳腺肿瘤超声治疗乳腺肿瘤 乳腺癌、乳腺纤维腺瘤乳腺癌、乳腺纤维腺瘤 Ultrasound Ablation for Breast Cancer （H (b) One month after HIFU the uptake of the radioisotope disappeared in the treated lesion (arrows), consisting of the lesions and their marginal breast tissue about 1.5 2.0 cm around the tumors. 八、超声消融的疗效和转归 （二）转归 Chapter 1Chapter 1 44 pContrast-enhanced MRI of a right breast lesion (arrowed) in a 68- year-old woman 18 months after ablation. A thin peripheral rim of enhancement is seen surrounding the coagulation necrosis, indicating an inflammatory reaction to thermal ablation. 八、超声消融的疗效和转归 （二）转归 Chapter 1Chapter 1 45 pColor Doppler US image of a left breast cancer (arrowed) in a 62- year-old woman. (a) Before ablation the breast lesion is circumscribed, and blood supply is observed (arrowhead); Six months (b) and 12 months (c) after ablation an obvious regression of treated lesion is seen with an absence of blood supply. 八、超声消融的疗效和转归 （二）转归 Chapter 1Chapter 1 46 pPost-HIFU MRI of a right breast lesion (arrowed) in a 55- year-old woman. (a and b) Lesion image on T1WI and T2WI 12 months after HIFU; (c) An absence of contrast enhancement in the treated lesion on enhanced MRI 12 months after HIFU. 八、超声消融的疗效和转归 （二）转归 Chapter 1Chapter 1 47 （三）疗效 1、疗效判断标准 p完整消融：增强MRI或超声造影显示肿瘤内无 血流灌注，肿瘤缩小，甚至完全消失 p部分消融；增强MRI或超声造影显示肿瘤残留 部分有血流灌注，肿瘤进行性增大 八、超声消融的疗效和转归 Chapter 1Chapter 1 48 （三）疗效 2临床疗效： 对22例（T1N0M0 4例，T2N0M0 9例， T2N1M0 8例，T2N1M1 1例）患者进行随访， 平均随访54.8月（3672月）， p5年无瘤生存率为95%， p5年累积复发率为9.1%（2/22）； p病人保乳美容满意率为94%。 八、超声消融的疗效和转归 Chapter 1Chapter 1 49 （三）疗效 2临床疗效： 八、超声消融的疗效和转归 指标1年2年3年4年5年 DFS(%)1001001009595 RFS(%)10089898989 DFS-disease-free survival rates RFS-recurrence-free survival rates Chapter 1Chapter 1 50 （一）外科手术（保乳） 与其他治疗方法比较 优点：传统治疗方式 不足：创伤大、瘢痕、乳房变形 （二）超声消融 优点：非侵入性，无手术瘢痕； Chapter 1Chapter 1 51 原则和意义 p乳腺癌保乳治疗是医学发展的必然趋势。 超声消融可以增加保乳机会，特别对于乳 腺发育相对较小的女性。 p超声消融乳腺癌保乳治疗，必须遵循外科 保乳原则，不能盲目保乳。 p超声消融保乳治疗必须与放疗、化疗和内 分泌治疗联合应用。 p腋窝淋巴结的清扫遵循外科常规处理。 p乳腺癌治疗后需510年的长期随访。 52 第二节 乳腺纤维腺瘤 1、疾病概况 2、病理 3、诊断要点（临床表现、影像学） 4、治疗现状 5、超声消融治疗 6、超声消融的并发症 7、超声消融治疗疗效和转归 53 一、 疾病概况 p占乳腺肿瘤的7080. p好发年龄：20 25岁 p病因：雌激素刺激乳腺腺泡和腺管过 度增生形成 Chapter 2Chapter 2 54 p大体：单发结节状肿物 ，呈圆形或椭圆形，与 周围乳腺组织分界清楚 ，多有完整的薄层纤维 包膜 ，切面灰白，质 韧 p镜下：疏松黏液样间质 形状各异的腺体 二、病理 Chapter 2Chapter 2 55 （一）临床表现 p肿块：乳房内扪及一个或多个无痛性肿块， 呈圆形或卵圆形，表面光滑、质地坚韧、 边界清楚、活动度好，与皮肤和周围组织没 有粘连，大小多在13cm之间 p特点： 无痛，即使按压也不感到疼痛 “形如丸卵，小者如丸，大者如卵” 肿块大小与月经周期无关 大多单发，尤以乳房外上方为最常见 Chapter 2Chapter 2 三、诊断要点 56 三、诊断要点 1、钼钯X线摄片 为边缘光滑的圆形或椭圆形 结节影，偶尔呈分叶状，与 正常乳腺腺体密度相似 直径多为13cm，与临床 触诊大小差异不大。 （二）影像学检查 Chapter 2Chapter 2 57 2、超声检查 边界清楚，可见包膜； 一般为椭圆形，纵横比1； 回声低，细密而均匀； 后方回声增强，侧方声影明显； 直径超过3cm有时可见少量较为 粗大的钙化，有时可见液化； CDFI：较小时内部无血流，较大 时可见少量血流，血管走行自然 （二）影像学检查 Chapter 2Chapter 2 三、诊断要点 58 乳腺空心针活检 （1618G） 除外乳腺癌及乳头状瘤等 （三）病理学检查 Chapter 2Chapter 2 三、诊断要点 59 四、治疗现状 （一）手术切除 传统治疗方式 Chapter 2Chapter 2 p优点：适用范围广，可做病理 p不足：创伤大、瘢痕、乳房变形 60 （二） 微创旋切手术（麦默通） B超引导下，真空吸引和旋切相结合 切口：0.30.4cm 适合 2.5cm以下 四、治疗现状 Chapter 2Chapter 2 p优点：创伤小，可活检 p不足：出血、血肿、损伤周 围正常乳腺组织 61 （三）超声消融治疗 p优点： 1.完全非侵入性、无瘢痕 2. 一次可治疗单侧或双侧乳腺多个肿瘤 3.可实时监控达到治疗彻底 p不足：肿瘤原位坏死，吸收时间较长 四、治疗现状 Chapter 2Chapter 2 62 五、超声消融治疗 （一）原理 1、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的 病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固 2、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤 维化，肿块逐渐缩小、消失 Chapter 2Chapter 2 63 五、超声消融治疗 （一）选择病例 1、适用范围： 乳腺纤维腺瘤诊断明确（临床、影像、 病理学）； 监控超声能够显示； 声通道皮肤完好，无手术瘢痕，无炎症 表现； 病人要求超声消融治疗； 治疗在非月经期进行。 Chapter 2Chapter 2 64 2、适应症 年龄：35岁女性 体检时能扪及乳腺纤维腺瘤 监控超声能够显示 大小及数目：乳腺纤维腺瘤至少1cm， 3cm，数目不限制 （大于3cm要慎重） 瘤体深面皮肤的距离15mm 中央区以外的乳腺纤维腺瘤 五、超声消融治疗 Chapter 2Chapter 2 65 3、禁忌症： 乳腺放疗史 结缔组织疾病 镇静镇痛禁忌者 五、超声消融治疗 a 对阿片类药物/苯二氮啅类药物过敏者； b 无严重的心、脑、 肺、肝、肾疾患者； c 听力、智力障碍，精神障碍，沟通困难，不能准确 表达意愿，不合作者。 Chapter 2Chapter 2 66 （二）治疗方案 单独超声消融治疗 治疗范围：包膜内全覆盖消融肿瘤 扫描方式：点扫描 五、超声消融治疗 Chapter 2Chapter 2 67 五、超声消融治疗 （三）治疗前准备 皮肤准备：脱脂、脱气 Chapter 2Chapter 2 体位准备：病人俯卧位， 上半身必须以胸骨负重， 不能让肩负重 固定乳房：避免全反射损伤皮肤， 避免损伤乳头，也利于超声显像清 楚（皮肤表面与治疗头水平线的夹 角45时乳房必须固定） 68 五、超声消融治疗 （三）治疗前准备 仪器设置与调节： 调整角： 0， 在乳头两侧的病灶 90，在乳头上下 的病灶 调整角： 使超声入射的中轴线尽量与声通道上的皮肤垂直 治疗参数：频率0.81.0MHz， 功率：200350W Chapter 2Chapter 2 69 目的：消除患者紧张、焦虑情绪 病人能耐受不愉快的治疗过程，并能对语言 和轻触摸刺激作出合适的反应，同时保持足 够的心肺功能。 药物：芬太尼 （镇痛） 咪唑安定（镇静和遗忘） 给药方式：静脉 （四）镇静镇痛的实施 五、超声消融治疗 Chapter 2Chapter 2 70 镇静深度（ramsy评分） （四）镇静镇痛的实施 五、超声消融治疗 p1级 个别患者焦虑不安 p2级 清醒，安静合作 p3级 安静入睡，仅对指令有反应 p4级 入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声 觉反应灵敏 p5级 入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝 p6级 深睡或意识消失，处于麻醉的状态 Chapter 2Chapter 2 71 镇静镇痛方案和静脉全身麻醉的区别 （四）镇静镇痛的实施 五、超声消融治疗 镇静要达到的深度不同 用药的不同 （药物种类/药物剂量） 呼吸道管理要求不同 （自主通气能力 ） 适应症不同 对医务人员的要求不同 Chapter 2Chapter 2 72 （五）超声消融过程 五、超声消融治疗 1、定位与监控 消融前确定肿瘤的位置、大小、边界以及治疗 范围，制定治疗计划； 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间 关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内； 监视靶组织的灰度变化，以调节剂量达到有效 、完全消融肿瘤； 监视的声通道的皮肤等组织，避免损伤。 Chapter 2Chapter 2 73 五、超声消融治疗 2、计划和治疗： 预扫描：层间距35mm、点间距58mm 选择治疗起始层面：选择中央边界清楚的层 面 扫描方式：点辐照，短时间12s，点间距 58mm Chapter 2Chapter 2 （五）超声消融过程 74 五、超声消融治疗 3、剂量调节： 根据病人的耐受性、靶区灰度变化和皮肤情 况来调节 调节辐照时间、冷却时间、功率 治疗剂量下调：病人出现强烈反应，表现为胸 大肌收缩或身体移动，使得乳房或肿瘤移位， 或皮肤有损伤前的表现，如皮内出现小的强回 声点，治疗剂量下调 治疗剂量上调：靶区灰度无变化，提高功率 Chapter 2Chapter 2 （五）超声消融过程 75 4、停止治疗标准（有效剂量投放标准） 扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区 整体灰度明显增加覆盖整个治疗区 五、超声消融治疗 （五）超声消融过程 Chapter 2Chapter 2 76 （六）治疗后处理 五、超声消融治疗 一般处理： 观察2小时，生命体征正常可离院； 预防感染：常规口服抗生素35天； Chapter 2Chapter 2 77 六、超声消