培训资料解读乳腺癌前哨淋巴结活检指南

1 乳腺癌前哨淋巴结活检 临床指南 张光强 潍坊市中医院乳腺甲状腺外科 中国抗癌协会 2 2 理想的局部区域治疗 190019502000 根治术 扩大根治术 改良根治术 过度治疗 治疗不足 区段切除术 放射治疗 保乳治疗 保乳+前哨 最佳治疗 3 3 腋淋巴结清扫术 pALND目的 分期 治疗 区域控制和生存率 确定辅助治疗及方案 pALND并发症 疼痛 引流 劳动能力下降 感觉异常 pALND合理性 确定辅助治疗 复发转移风险治疗反应性+风险 治疗 50%70%病理腋结阴性患者被过度治疗 分期 期待替代ALND的准确腋窝分期技术 SLNB 积液 感染 肩关节活动受限 淋巴水肿 4 4 p腋窝准确分期的微创 活检技术 SLNB可以准确确定腋 淋巴结状况 SLNB替代ALND并发 症显著降低 SLN阴性患者SLNB替 代ALND腋窝复发率低 乳腺癌前哨淋巴结活检 Courtesy of R.E. Mansel 5 5 乳腺癌SLNB流程 当肿瘤位于乳尾部时, 使注射点远 离腋窝, 减少染料弥散和核素散射 的干扰; 可应用于多中心病变 肿瘤周围实质内注射: 内乳区SLN 2626 IMLN: Staging and Managing p Internal mammary node dissection More complications, longer operation-time, greater experience p Imaging technique: PET/CT, Ultrasound, MRI Only detect tumors larger than 5mm p IMLN radiotherapy in high-risk pts Over-treatment and under-treatment High-risk metastasis, Low-risk IMLN negative p Internal mammary sentinel lymph node biopsy (IM-SLNB) Minimally invasive IMLN staging IM-SLNB guided IMLN-RT Radiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclavicular (IM-MS) Lymph Nodes Improves Breast Cancer Survival European Cancer Conference 2013 (ECCO-ESMO- ESTRO). Abstract BA 2. Presented Sept. 28, 2013 l 2727 内乳区前哨淋巴结活检 第一作者年份例数 IMLN显像率( 例数) 内乳SLNB 成功率(例数) IMLN阳性率 (例数) IMLN阳性 ALN阴性 Winchester1999 180 11% (20) 100% (20) 15% (3) 0% (0) Noguchi2000 41 12% (5) 100% (5) 0% (0) 0% (0) Johnson2000 80 12% (10) 100% (10) 30% (3) 0% (0) Dupont2001 1470 2% (36) 100% (36) 14% (5) 60% (3) Van der Ent2001 256 25% (65) 63% (41) 27% (11) 27% (3) Galimberti2002 182 52% (94) 89% (160) 9% (14) 29% (4) Paganelli2002 400 16% (63) 94% (59) 8% (5) 40% (2) Estourgie2003 691 22% (150) 87% (130) 17% (22) 41% (9) Lawson2004 175 6% (10) 60% (6) 0% (0) 0% (0) Farrus2004 225 9% (20) 70% (14) 14% (2) 0% (0) Goyal2005 1139 11% (120) 50% (60) 13% (8) 63% (5) Paredes2005 391 14% (55) 58% (32) 16% (5) 20% (1) Hong2005 979 14% (138) 100% (138) 18% (25) 24% (6) Carcoforo2006 741 14% (107) 61% (65) 15% (10) 90% (9) Leidenius2006 984 14% (138) 88% (121) 15% (18) 44% (8) Madsen2007 506 22% (109) 78% (85) 24% (20) 20% (4) Heuts2009 1008 19% (196) 71% (139) 22% (31) 29% (9) Bourre2009 622 28% (174) 93% (161) 11% (18) 39% (7) Domnech-Vilardell2009 914 9% (83) 53% (44) 14% (6) 50% (3) p 研究现状 显像率 平均13% (2%28%) 成功率 平均71% (50%100%) IM-SLN转移率 平均15% (0%30%) p 面临困境 IM-SLN显像率较低,成为IM-SLNB广泛开展的瓶颈 2828 Serial Clinical Studies of IM-SLNB in Patients with Breast Cancer p Modified technique of radiotracer injection for the high visualization of IM-SLNB p IM-SLNB study in pts with clinically positive ALN p Validation studies of the modified IM-SLNB technique Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodeNegative C ID: NCT01642511 PI: Wang YS Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositive C ID: NCT01668914 PI: Wang YS 2929 New Technique to Improve IM-SLNB pTwo-quadrant injection pHigher volume radiotracer pUltrasound guidance Breast Cancer Res Treat.2012, 136(1): 319-321. 09/2012; DOI:10.1007/s10549-012-2203-5. 3030 p Visualization rate of the IM-SLN Group A (One-quadrant) VS. Group B (Two-quadrant) 15.5%, 9/58 VS. 76.4%, 139/182 P=0.000 Group B1 (Low volume) VS. Group B2 (High volume) 53.7%, 22/41 VS. 83.0%, 117/141 P=0.000 p Visualization rate of the axilla Group A (One-quadrant) VS. Group B (Two-quadrant) 98.3%, 57/58 VS. 98.9%, 180/182 P=0.710 Group B1 (Low volume) VS. Group B2 (High volume) 97.6%, 40/41 VS. 99.3%, 140/141 P=0.444 IM-SLNB Results with different Injection 3131 Factors Associated with IMLN Metastasis pALN status, patient age and primary tumor location Huang O, Wang L, Shen K, et al. Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy. Breast cancer Res Treat 2008; 107(3): 379-87. 3232 IM-SLNB Study in Patients with Clinically Positive ALN Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositive C ID: NCT01668914 PI: Wang YS 3333 乳腺癌SLNB流程 14(8):2215-20 L Wang, YS Wang, GR Yang, et al. EBCC6 2008 #360 X Sun, JJ Liu, YS Wang, et al. JJCO 2010 doi:10.1093/jjco/hyq052 Lymphoscintigraphy is not needed to allow adequate recovery of axillary SLN 术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须 2009第三届影像发现的乳腺癌国际共识会 3636 SLNB放射安全性 q研究方法 热发光剂量计 q研究人群 患者/术者 部位 时间 患者 术者 3737 SLNB放射安全性 p患者 注射部位 5.946mSv 许可剂量1/8 性腺 0.219mSv 胎儿许可剂量2mSv p医务人员 手指 2336 SLNB (500mSv/B1) 胸腺 2659 SLNB (500mSv/A2) 性腺 2717 SLNB (500mSv/A3) 眼晶体 1000 SLNB (150mSv/A4) 杨耿侠,王永胜,王磊,等 中华乳腺病杂志 2007 GX Yang, YS Wang, L Wang. EBCC6 2008 #372 n在放射防护方面SLNB对患者和医生都是 安全的, 即使是妊娠患者 n外科医生每年完成1000台SLNB安全 3838 乳腺癌SLNB流程 任一阳性, 均进行ALND 有条件的单位可采用经SFDA批准的术中分子诊断技术 pSLN的术后诊断 金标准是逐层切片病理检测 (沿长轴切分成2mm厚块) 联合或不联合免疫组化染色 不具备开展连续切片的医疗单位：至少将SLN沿长轴分 为两个组织块，每块切一个层面HE染色病理检测 术中分子诊断（38人投票） 同意23.68% 反对55.21% 弃权21.05% 5959 SLN转移灶类型判定标准 p 转移灶位置: 不影响微转移、孤立肿瘤细胞 (Isolated tumor cells, ITC) 或宏转移的诊断 p 宏转移: 淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶、其他阳 性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN 分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC p 微转移: 肿瘤病灶最大径0.2mm但2.0mm，或单张组织 切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞 p ITC: 单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切 片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞, 淋巴结不同纵/ 横切片或不同组织块不能累计计数 AJCC 7th乳腺癌TNM分期 6060 SLN不同转移类型预后及处理 pSLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理 SLN阴性: 不需进行腋窝处理 宏转移: ALND是标准治疗, 亦可考虑腋窝放疗; 符合ACOSOG Z0011试验入组标准者免ALND 微转移: SLN微转移患者接受保乳治疗时, 可以不施行 ALND; 其他情况下的腋窝处理同宏转移患者 ITC: 目前认为ITC对患者预后有不良影响, 与微转移患 者一样可以自辅助全身治疗获益,但腋窝复发率并无显 著升高, 不推荐常规施行ALND SLN ITC患者常规施行腋淋巴结清扫术 p 接受乳房切除术（32人投票） 同意28.1% 反对62.5% 弃权9.4% p 接受保乳治疗（36人投票） 同意25.0% 反对66.7% 弃权8.33% l T1-2 l SLN 1-2个阳性 l 接受保乳手术 l 计划接受全乳房切线野照射 l 未接受新辅助治疗 l 计划接受全身治疗 6161 SLN阴性患者SLNB替代ALND安全 CBCSG-001 中位随访5年 Cancer Res 2009, 69(s2): 108s. 中华乳腺病杂志, 2009, 3(3): 265-272. 外科理论与实践 2006, 11(2): 104-107. Breast Cancer Res Treat 2004, 88: S89. 20 40 60 80 100 120 时间（月） 1.0 .98 .96 .94 .92 .90 5年总生存率 98.2% 20 40 60 80 100 120 时间（月） 1.0 .95 .90 .85 .80 5年无病生存率 94.2% 6262 生活质量: SLNB vs. ALND 淋巴水肿 上肢功能 Chen JJ, , Wu J. EJSO. 2009, 35: 921-27. 6363 感觉异常 生活质量 生活质量: SLNB vs. ALND Chen JJ, , Wu J. EJSO. 2009, 35: 921-27. 6464 乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s 适应证核医学手术SLN诊断 麻醉 原发肿瘤 腋淋巴结 核素注射 体外扫描 蓝染料注射 SLNBALND 术中 术后 随访 第一次中期 第二次 5 年 6565 SLNB替代ALND患者随访 APBI 6666 SLNB替代ALND患者随访 p常规复查项目 p常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查 p临床或超声检查异常腋窝或锁骨上淋巴结应在 超声引导下行细针穿刺或空芯针活检, 必要时 行切开活检手术 6767 乳腺癌腋窝处理模式的转变 1980s ALND 1990s SLNB N+N0 ALNDNo further surgery 模式转换基于对肿瘤负荷的更好界定， 并非对肿瘤生物学理解的改变 6868 乳腺癌腋窝处理模式的转变 2013 SLNB N0 N+, 3 BCT N+, 3 or Mastectomy No further surgery No furt