压疮的护理ppt课件

xxx科 xxx 课程内容 1、压疮的定义及危险因素 2、压疮的分期及表现 3、伤口护理的误区 4、湿性愈合理论 5、影响压疮愈合的因素 6、各期压疮的治疗 7、压疮的预防护理 一、压疮的定义 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，而 引起的组织破坏和坏死。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定 义压疮：压疮是局部皮肤及/或皮下组织的损 伤，通常在骨隆突外，由于受压力/压力+剪 切力/摩擦力的组合而引起，很多与压疮有关 或混杂的因素的重要性仍有待说明。 压疮的发生率 一般医院的发生率为2.5%-8.8% 住院老年人，发生率为10%25%，发生悲压疮的 老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加6倍 ICU内压疮的发生率为14%41% 家庭长期卧床者与医院之比为9:1 压疮在老年和骨科康复领域发病率常达14%19% 。 对脊髓损伤患者，压疮发生率：25%85%，其中 8%与死亡有关。 压疮的危害性 肉体上：局部疼痛、感染、严重时可危及生 命。 精神上：不良的情绪影响患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加 对医护：护理工作量增加 ，造成不和谐的医 患关系，甚至引发医疗纠纷。 对医院：住院时间延长，影响病床周转。 压疮发生的危险因素 局部性因素 全身性因素 压力 感觉/运动 摩擦力 营养 剪切力 组织灌注状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 精神心理因素 压疮的主要外在危险因 素压力 压力的强度 压力持续的时间 组织的承受力 压力的强度 毛细血管闭合压力，局部长时间承受超过正常毛细血管的压 力毛细血管闭合、阻止血液流动压疮。一般以 30mmHg为宜。 毛细血管闭合压力与血管结构、皮下脂肪厚度、血压和健康 状况有关。 当界面压力毛细血管闭合压力，经一段时间后，组织便会 受损。 增加身体表面面积之接触面 降低组织界面压力 人体侧卧与床形成90角时接触部位所受的压力最大 当人体与床成30角时，此处局部所受压力是该部体重的1半 压力持续时间的长短 当皮肤组织在承压9.35KPa下持续受压 大于2小时就可能发生不可逆损害。 压疮不仅由短时间的高压或长时间的低 压所造成，反复短时间的低压也可形成 压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。 长时间低强度压力所引起的损伤相同于 短时间高强度压力。 组织的承受力 皮肤的完整性及支援架构均影响到皮肤对压 力之承受及分配的能力。 压疮的危险因素剪切力 由两层相邻组织表面的滑行而产生的进 行性相对移动所引起，是摩擦力与压力 相加而成，与体位有密切关系。 如抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间 出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向 的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关 闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死 。 剪切力作用于深层，引起组织的相对位移 ，能切断较大区域的血液供应。因此它比 垂直方向的压力危害更大。 40% 压疮原因是剪切力 潜行的主因是剪切 力 当床头抬高30时就会发生剪力和骶部受压，(骶 部处皮肤受到重力及床单的摩擦力而形成剪切力 ） 压疮的危险因素摩擦力 是一个物体在另一个物体表面上运动或作相对运 动趋势时，在两个接触面就会产生阻碍物体运动的 力。 人体处于不稳定的体位，持续倾滑的趋势，摩擦力 就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮 肤，增加对压疮的易感性。 床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉 患者，均可产生较大摩擦力。 摩擦力造成皮肤损害的特点 皮肤对抗摩擦力的能力在潮湿的状态下将 急剧下降。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1 ，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%， 在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升 高将更增加压疮的易发性。 压疮形成的其他外在因素潮 湿和温度 可由大小便、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、 松软，易为剪切力和摩擦力所伤。 大小便失禁：大便失禁由于有更多的细菌和毒素，比尿失 禁更危险，粪便中的强酸物质侵蚀上皮表层，过多擦洗又 使皮肤变干易裂，使病人易发生褥疮。 体温增高：皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大，另外 ，体温每升高1，代谢的氧需要量增加10，温度升高将 增加压疮的易发性。 体温过低：机体末稍血液循环障碍，组织缺血缺氧，更易 造成局部压疮。 压疮形成的内在因素 （1）营养不良，低蛋白血症，维生素C及锌缺乏，增加了压疮 形成的危险性 （2）贫血、肾损害、休克、心力衰竭或机械通气可能改变血流 而降低皮肤对压疮形成的抵抗力 二、压疮的分期 不要忽视压疮的分期，因正确的评估对创面的转归、愈合时 间 和治疗费用有一定的预测作用。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期： 1、怀疑深层组织损伤： 2、期： 3、期： 4、期： 5、期： 6、无法界定的阶段： 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部 皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或 导致充血 的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软 组织可能 有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述：在肤色较深部位，深部组 织损伤可能难以测出。厚壁水泡覆盖下 的组织损伤情况会更严重，可能进一步 发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅 以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展 ，暴露皮下组织 期：处于危险中 皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、 CO2堆积) 皮肤表皮潮红 产生红斑 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红 斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显 的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不 同。 进一步描述： 发红部位有疼痛、变硬、表面变软，现 周围组织相比，皮肤发热或冰凉。 对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但 显示个体处于压疮发生的危险中。 期: 水泡期 表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或 粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整 或破裂的满含血清的水泡。 进一步描述：表现为有光泽的或干燥表浅溃 疡，无腐肉或瘀伤。 注意事项 此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起 的损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。 如出现局部组织淤血肿胀，需考虑可能 有深部组织损伤 期：浅度溃疡期 表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪 组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也 许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有 潜行或窦道。 期：浅度溃疡期 进一步描述：本期压疮的深度因应该部位的 解剖结构不同而异。鼻樑、耳廓、枕部和足 踝没有皮下组织，溃疡可以是浅表的。相反 ，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃 疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。 期: 深度溃疡期 全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉 ，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出現。 常有潜行和窦道的存在。 期: 深度溃疡期 进一步描述： 本期压疮的深度因应该部位的解剖结构不同 而异。 鼻樑，耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织， 溃疡可以是浅层的。 第四期压疮可能延伸到 肌肉和支撑结构(例如: 筋膜、肌腱或者结缔 组织)，更可能导致骨髓炎。 能看见或直接地触及骨骼或肌腱。 无法界定的阶段 全皮层缺失，但溃疡基底 被黄色、棕褐色、灰色、绿 色或棕色的腐肉遮盖及/或 有棕褐色、褐色或黑色的 焦痂在溃疡底部。 无法界定的阶段 进一步描述：要直至去除足够的腐肉及或焦 痂，溃疡基底的真正深度曝露之后，才能界 定压疮的阶段。 踝部/足跟部的焦痂是稳定的（干燥的，粘附 牢固的，完整且无红斑或波动的）可以作为 身体自然的屏障，不应移除。 压疮的分期 注意：描述压疮的分期不可以逆转 三、伤口护理的误区 （一）、认为伤口不能带菌状态下愈合，常规 使用伤口消毒液消毒创面 涂药水 伤口处理常用双氧水、碘酒、红药水、紫药水、黄 药水，影响对伤口的正确评估。另外，消毒药水会 破坏肉芽组织，减少白血球活性。 习惯选择杀菌或抑菌的消毒液清洁伤口，如碘溶液 、过氧化氢溶液、新洁尔灭溶液等。消毒是可行， 但要马上用生理盐水这些消毒药剂冲洗干净。 （二）、认为有伤口就必须用抗菌素预防感染 伤口涂抹抗生素药粉或药膏。 全身应用抗生素治疗 缺点： 即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈 合。 重要的是用生理盐水冲洗伤口。 除非感染已发生，不然不用抗生素。 （三）、认为伤口渗液对伤口有害，必须保持 伤口干燥，使伤口结痂 渗出液作用：帮助伤口愈合，因为: 防止伤口床干涸 帮助组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需的营养 协助生长因子和免疫因子扩散 帮助分解坏死或受损组织 因此，需维持伤口恒定的温度和湿度 湿性愈合 （四）、认为频繁更换伤口敷料，才能促进伤 口愈合 频繁换药，令伤口不能维持恒定的温度和 温度 伤口只要保持清洁，不需要每天换药，因 为换药反而使伤口易受污染。 一些湿性愈合敷料如更换太快，则未能发 挥应有的作用。 （五）、伤口敷料选择不当 未能根据创面的特点及不同愈合阶段应用不 同的敷料。 吸收性敷料使用不当 使用吸收性敷料时，未将伤口中清洗液及渗 液抹干吸收性敷料的作用下降。 正确方法： 清洗完伤口后，用无菌干方纱彻底抹干伤口 上及周围的液体，再按要求正确敷上吸收性 敷料。 干棉球及引流条选用或使用不当 抹干伤口时使用干的棉球容易使棉絮遗留在 伤口内，使用纱条( 尤其将纱布剪开) 填塞腔 隙时容易遗留纱线在伤口内，妨碍伤口生长 。 正确方法: 抹干伤口或止血时应使用完整的无菌干方纱 ，填塞腔隙应使用专用的引流条。 （六）、伤口分泌物培养方法不当 临床中伤口细菌培养的采样通常涂抹表面分泌物，培 养的结果不够准确。 八、 伤伤口口分分泌泌物物培培养养方方法法不不当 当 正确方法： NS清洗伤口，移除表面细菌、异物和脓液； 不可用任何消毒液清洗； 不可在黑色痂皮或硬痂处取样，应取深部组织的渗液 ； 取样棉签不可触及伤口周围皮肤； 外口小或瘘管式伤口，取样时棉签应以旋转方式同一 方向进出； 外口大且平面式伤口，取样时以“之”字形进行取样。 伤口培养的10点取样法 四、伤口的湿性愈合 炎性期：伤口收缩与止血，清除坏死组织 修复期：肉芽组织形成，上皮化 成熟期：毛细血管逐渐减少，新生纤维组织 转型 湿性愈合的机制 有利于坏死织的溶解 维持伤口局部微环境的低氧状态 有利于细胞增殖分化和移行 保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质 的释放 降低感染的机会 不形成干痂，减少疤痕，避免再次机械性损 伤 干性环境可延迟伤口的愈合 干性环境 粘连伤口 疼痛 结痂 频繁更 换 损伤新 生肉芽 五、影响压疮愈合的因素 全身性因素 年龄老化 营养缺乏 血液循环功能障碍 免疫系统受损 神经系统受损 凝血机制不全 某些药物的使用 代谢性疾病 其它：疼痛、心理因素、发热、吸烟、喝酒 五、影响压疮愈合的因素 局部性因素 伤口位置、大小、深度 伤口感染 伤口结痂、异物、坏死组织是培育细菌的温床，会阻碍伤口 的愈合过程 伤口的温度和湿度 伤口基部过于干燥 伤口基部过多渗液 伤口基部及周围皮肤水肿 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 局部血液供应状态 六、压疮的治疗 （一）、伤口评估 整体评估 1.压疮形成的原因 2.压疮的持续时间 3.影响伤口愈合的因素 局部评估 压疮的部位、损伤程度、伤口大小、有无潜行、窦 道、基底组织、渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况 ，有无感染、疼痛等。 （二）、伤口的处理：传统换药、高压氧、理疗、局部用药、 手术治疗、VAC、湿性疗法 常用伤口敷料 传统敷料：纱布、人工合成纤维、油纱敷料 现代敷料：水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸 盐敷料、海绵类敷料、薄膜类敷料、透明薄 膜类敷料、酶学清创敷料、硅凝胶敷料、亲 水性纤维敷料、高渗性敷料、含炭敷料 活性敷料：抗菌敷料银离子敷料，含生长 因子类敷料生物活性敷料 怀疑深层组织损伤的处理 1.解除局部压力与剪切力，减少摩擦力 2.密切观察局部皮肤的变化 3.轻揉赛肤润； 如出现水泡，按期压疮处理； 形成焦痂，按焦痂伤口处理； 出现较多坏死组织，按、期压疮处理。 I 期压疮处理 水胶体敷料 透明薄膜 泡沫敷料（适于消瘦患者） 期压疮水疱的处理 处理方案：保护皮肤，避免感染。 A、小水泡5mm 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：57天（无脱落、渗漏时） 水疱的处理 大水泡5mm 初期12天： 消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘优 拓方纱/棉垫 更换时间：qd或qod 23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：57天 期压疮的处理 伤口渗液少- 水胶体敷料 更换时间：5-7天 伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料 更换时间 2-7天 水胶体敷料使用注意事项 伤口位于背部或其它易摩擦部位，可用纸 胶布四周加强固定，延长使用时间,一般57天 如有渗液流出或卷边，请及时更换 当水胶体敷料吸收伤口渗液后，伤口覆盖 处的水胶吸收渗液后膨胀变色，变成柔软的水 凝胶，请勿认为是伤口化脓 、期压疮处理TIME原则 伤口分期:黑色期 黄色期 红色期 粉色期 、期压疮处理TIME原则 T =清除坏死组织 I =吸收渗出液，促进肉芽生长 M =抗感染 E =促进上皮爬行 清创，去除坏死组织T 清创的目的 移除脆弱、不健康的组织。 降低伤口床菌落数目。 利于伤口床血液循环的恢复。 阻断干扰伤口愈合的因素。 清创的种类 手术清创： 去除坏死组织 生物性清创： 化学性清创：促进坏死组织、 血块和纤维组织溶解 机械清创：高压冲洗、机械洗刷、 湿至干净敷料吸附 自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口， 保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质 溶解酶将坏死组织水化溶解。 黑痂或干性坏死组织自溶清创 目标：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织 ，利于手术清创。 选用敷料：水凝胶 方法：NS清洗方纱抹干用刀片在焦痂上 划V形痕迹水 凝胶稍湿的NS方纱透明薄膜 更换时间：qd 自溶性清创 伤口过于干燥或有难于清除的坏死组织 清创胶+拧干的盐水纱布+透明薄膜 清创胶+水胶体敷料 清创胶+渗液吸收贴 水胶体敷料 伤口腐烂组织的清创 目标：尽快清除腐烂组织 选用敷料：藻酸盐类、水份纤维、美盐等 方法： NS清洗搔刮/剪除软化的坏死组织NS清 洗-方纱抹干藻酸盐/Aquacel/美盐泡沫类 敷料或棉垫。 更换时间：视渗液多少决定； 每12天一次 清创注意事项 风险评估 做好宣教 操作者的要求 提倡-自溶性清创 外科清创 注意微循环障碍患者慎用外科清创！ 感染伤口处理 目标:控制创面感染 方法： 1、细菌培养加药敏； 2、清洗伤口-3H2O2 和生理盐水； 3、清除坏死组织； 4、填充引流银离子类敷料 / 美盐 / 含碘软膏； 5、外层-泡沫类敷料 / 棉垫 禁止使用水胶体敷料！ 更换时间： 视渗液多少决定； 23天更换一次 感染控制抗菌敷料 银离子敷料 美盐 抑菌 聚维酮碘溶液 聚维酮碘软膏 磺胺嘧啶银 银离子的作用 银在潮湿的环境下释放银离子 使DNA凝固和变性 已证实可以有效对抗150多种病原体和真菌 低 毒 组织不易产生耐药性 可加速伤口愈合 抗菌敷料应用注意事项 注意不能长期使用，炎症控制后改用其它湿 性愈合 敷料； 不能用在良好生长的肉芽伤口上； 会有轻微伤口着色现象。 伤口温湿度平衡M 保持伤口恒定的温湿度利于创面愈合 伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境 没有渗出伤口太干：上皮组织再生受阻/ 上皮受损 渗液太多伤口太湿：皮肤浸渍/伤口扩大 正确选择敷料很重要 伤口肉芽生长，渗液较多 目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血 管再生，促进肉芽生长 选择既能吸收较多渗液又能保持局部湿润的 敷料 方法： NS清洗方纱抹干藻酸盐或Aquacel泡 沫类敷料或棉垫 更换时间：视渗液多少决定； Qd或qod 伤口肉芽生长，渗液少 目标：保持伤口湿润,促使肉芽组织生长 方法：NS清洗方纱抹干 凹陷伤口：水胶体糊剂水胶体片或美皮康 薄片 平面伤口：水胶体或美皮康薄片 更换时间：视渗液多少决定；57天更换一 次 伤口肉芽长平 周围上皮生长 目标：保护伤口新生的上皮组织，促使上皮 爬行 方法： NS清洗方纱抹干水胶体敷料或透明薄膜 更换时间：视渗液多少决定；57天更换一 次 伤口边缘管理E 影响因素1 伤口干燥时 伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓 伤口边缘就会出现坏死组织和结痂 敷料的选择 水胶体敷料 水凝胶敷料 E伤口边缘 影响因素2 渗出液过多 伤口边缘浸渍、发白 敷料的选择 高吸收性敷料 及时更换敷料 伤口周围皮肤使用保护剂 E伤口边缘 影响因素3 肉芽过度增生 也会影响上皮化。需要 去除诱发因素（最常见的是菌群失调） 肉芽过长的伤口处理 目标:抑制过度生长的肉芽,促使上皮生长。 方法：剪除过长肉芽 高渗敷料：美盐 泡沫类敷料 95%硝酸银棒 压力敷料 停用水胶体或薄膜敷料 更换时间：视渗液多少决定； 57天更换一次 骨骼、肌腱外露伤口的处理 目标:创造湿润环境,减少肌腱坏死的机会,促 使肉芽生长 方法： 渗出少-水凝胶类 渗出多藻酸盐/水份纤维 外层-水胶体/泡沫敷料/美皮康/透明贴膜 更换时间：视渗液多少决定；35天更换一 次 无法界定分期的压疮处理 处理方案： 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法分期时，应 先清创 再确定分期，然后按相应分期的压疮处理。 七、压疮的预防 1、全面正确的评估 2、翻身 3、合理选用减压、降温装置 4、保持皮肤清洁、润滑 5、关于按摩受压部位 6、积极治疗和纠正形成压疮的内在因素 1、全面正确评估 积极评估病人情况是预防压疮的关键的第一步， 临床上，应针对病人的个体情况，对发生压疮的 危险因素作定性、定量的动态的综合分析，根据 高危因素实施重点预防 在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表 有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、 NortonS评分量表、Braden评分量表、Cubbin 和Jackson评分量表等 压疮危险因素评价表 项目 4分 3分 2分 1分 神志 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养 良 一般 差 极差 运动 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍 活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅