ami早期诊断与防治 ppt课件

急性心肌梗塞的早期诊断及防治 郴州市第四人民医院 刘向儒 冠状动动脉狭窄50-75%以上 缺血性胸痛 ECG或其他检查检查 改变变 分类类：稳稳定性劳劳力型心绞绞痛 不稳稳定性心绞绞痛（UA） 急性心肌梗塞（AMI） 缺血性心源性猝死（CSD） 预预后及防治 早期诊诊断早期血运再建（黄金1小时时） 急性冠脉综综合征 （ACS） 冠心病 图图 1-1 动动脉粥样样硬化病变变的解剖结结构 血管腔 纤维纤维 帽 （纤维纤维 成份丰 富） 肩区（M等细细胞聚集，炎症反应应活跃跃 ） 巨噬细细 胞 血管中层层 硬化组织组织 （胶原丰富部位） 粥样样物质质 (坏死核，细细胞外脂质质丰富部位) 急性心肌梗塞 猝死 图图 1-2 斑块块破溃溃的急性冠脉综综合征的发发病机理 高胆固醇 血症 血流 胆固醇低下 斑块块 稳稳定 狭窄进进展 心绞绞痛 血栓 附壁血栓 龟龟裂 一. Braunwald UA分类类 二. ACS危险险分层层 三. AMI早期诊诊断 （一）症状 （二）心电图电图 （三）实验实验 室检查检查 四. AMI治疗疗的现现状，循证证医学协协作的成果 五. AMI的二级预级预 防 讲讲 座 内 容 心绞绞痛发发展为为心梗的发发病率（日本） 70年代 1年内13% 5年26% 10年52% 90年代下降为为 5% 10% 16% 症状与诱诱因角度分：劳劳力型 安静型 混合型 发发展为为AMI角度：稳稳定性：劳劳力型 不稳稳定性 ：初发发型 安静型（自发发型） 恶恶化型 梗塞后心绞绞痛 高危不稳稳定性心绞绞痛或梗塞前兆 一. Braunwald UA分类类 胸痛严严重程度 I 初发严发严 重胸痛或恶恶化型，无安静时发时发 作 II I 症状+安静型，但48小时时内无发发作 III I 症状+48小时时内有安静 型心绞绞痛发发作 心绞绞痛的临临床状况 A 存在心外因素 B 无心外因素 C AMI后2周内 治疗疗情况 1. 未治疗疗 2. 慢性稳稳定性心绞绞痛治疗疗 （包括硝酸酯类酯类 阻滞剂剂 钙钙拮抗剂剂） 3. 积积极的心绞绞痛治疗疗 （包括抗血小板药药物 硝酸甘油静点） 心电图电图 改变变 1. 发发作时时不伴一过过性缺血ST-T改变变 2. 发发作时时伴一过过性缺血ST-T改变变 一. Braunwald UA分类类（1989年 ） 治疗疗情况（1，2，3 亚亚 组组） ECG改变变（+）/（- ） III C 3 ECG（- ） IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC 心绞绞痛的临临床情况 A存在心外因素 B无心外因素 C AMI后2周内 高危病人，动动脉粥样样硬化基础础上（多数狭窄并 不严严重）斑块块破裂或出血形成血肿肿或血栓 III B 3 ECG（+ ） I 初发严发严 重胸痛或恶恶 化型无安静时发时发 作 II I 症状+ 安静型心绞绞 痛 但48小时时内无发发作 III I 症状+ 48小时时内有安静型心绞绞痛发发作 胸痛严严重程度 一. Braunwald UA分类类 年龄龄，性别别，心绞绞痛特征 心绞绞痛/缺血发发作至ACS时间间时间间 隔 左室功能 血压压 二尖瓣关闭闭不全 连续连续 ECG观观察，ST段变变化 心肌酶，肌钙钙蛋白 早期应应激试验试验 ACS病人危险险分层层根据 二. ACS危险险分层层 美国心脏脏学会72届学术术年会 (1999年11月 亚亚特兰兰大） 高危伴有 Braunwald III 级级 安静时时心绞绞痛 48小时时，C组组（心梗后） 心绞绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭闭不全 S3 肺罗罗音 肺水肿肿 低血压压 ST段上抬5mm，或LBBB TnT或TnI升高 欧美 -安静型心绞痛多为劳力型加重 (冠脉器质性狭窄严重 ) 中日 - 安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数 二. ACS危险险分层层 心绞绞痛加重，持续续0.5-1小时时以上， 胸闷为闷为 主 以前胸正中多见见 伴放射痛 胃肠肠道症状 交感神经张经张 力增高 心源性休克 （一）临临床症状 AMI常需与夹层动夹层动 脉瘤 肺栓塞 胃胆疾病 脑脑血管疾病鉴别鉴别 三. AMI早期诊诊断 无痛性AMI（10-20%） 常见见于高龄龄 有过脑过脑 血管疾病 糖尿病 手术术中或后病人 以呼吸困难难起病 突发发端坐、咯痰 ( 掩盖了胸闷闷、胸痛) 以晕晕厥起病 严严重窦缓窦缓 AVB 致脑脑供血不足 下壁多见见 - 交界区阻滞( 数日内多可恢复) 广泛前壁 - 双支或三支室内阻滞( 预预后差) 猝死起病 室颤颤 多发发生在刚刚起病时时 （一）临临床症状 三. AMI早期诊诊断 ST-T演变变 （二）早期ECG改变变 AMI典型改变变 T波高尖 损伤损伤 性ST段抬高 异常Q波 三. AMI早期诊诊断 心电图电图 1 急性心肌梗塞的ECG演变过变过 程 A 下壁梗塞 (III导联导联 ) B 前壁梗塞 (V2导联导联 ) A: III B:V2 胸痛发发作 正常 T波增高 ST段上抬 异常Q波 T波倒置 冠性T波 挺直向上形 凹面向上形 弓背向上形 矩形 抛物线线形 心电图电图 2 急性心肌梗塞时时ST段上抬的各种形 态态 心电图电图 3 急性下壁梗塞 A: 发发病时时, II III aVF ST段抬高, I aVL ST段压压低(镜镜相 ); B: 发发病10小时时后, II III aVF ST段抬高, 并出现现异常Q波 . I II III Avr aVL aVF V 1 V2 V3 V4 V5 V6 V 1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF AB 心电图电图 4 急性 前间间壁、前壁梗塞 A: 发发病时时， V1-V4 ST段抬高 B: 4天后， V1-V4 ST段抬高 异常Q，终终末T倒置 I II III aVR aVL aVF V 1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V 1 V2 V3 V4 V5 V6 AB I II III aVR aVL aVF I II III aVR aVL aVF V 1 V2 V3 V4 V5 V6 V 1 V2 V3 V4 V5 V6 AB 心电图电图 5 急性广泛前壁梗塞 A： 发发病时时，I aVL V1-V6 ST段抬高、呈QS形 ， II III aVF ST段下移 B ：1周后， I aVL V1-V6呈QS形 早期或超急性期改变变，即将梗塞的部位 有时时可比R波还还高，升支和降支较对较对 称 出现临现临 床症状后半小时时内即可出现现,3小时时伴ST段抬高 鉴别鉴别 ：正常变变异 高钾钾血症 早期复极综综合征 胸痛伴T波高尖，无既往ECG记录记录 ，可留察3-6小时时 （二）早期ECG改变变- T波高尖 三. AMI早期诊诊断 症状持续续15分钟钟以上，出现现ST抬高者 -首先考虑虑AMI 可呈挺直向上形，与高尖T相连连 亦可呈凹面向上形 矩形 典型为为弓背向上形 伴异常Q波：诊诊断AMI 无异常Q：若R波幅度降低 可确诊诊AMI 鉴别鉴别 ：急性心包炎 早期复极综综合征 无Q梗塞与变变异型心绞绞痛 （靠ST-T演变过变过 程及实验实验 室检查检查 ） （二）早期ECG改变变- ST段抬高 三. AMI早期诊诊断 心电图电图 6 T波高耸耸，双肢对对称呈帐帐篷状 血钾钾升高 aVR aVL aVF V1 V3 V5 IIIIII 诊诊断：高钾钾血症 心电图电图 7 ST段在V1-V4导联导联 凹面向上，无明显动态显动态 改 变变 QRS波群下行支有J波，T波高耸耸 诊诊断：早期复极综综合征 心电图电图 16 病史：44岁岁 男 前胸不适，深呼吸时时加重 侧侧卧、仰卧时时呼吸困难难加重 ECG A（入院时时）：I II aVL aVF V2-V6导联导联 ST段抬高 B（出院时时）：正常 I II III aVR aVL aVF AB V 1 V2 V3 V4 V5 V6 V 1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF ECG16 诊诊断：急性心包炎 （超声检查检查 ：左室后壁与心包之间间液性暗区） LVPW 左室后壁；IVS 室间间隔；AML 二尖瓣前叶 异常Q波 起病后1-2小时时, 甚至几天后出现现 为诊为诊 断AMI确切根据 确定梗塞部位的依据 恢复后异常Q波多长长期存在 ECG：前后对对照，动态观动态观 察 必要时时加做 V3R，V4R，V5R （右室梗塞）V7，V8 （正后壁梗塞 ） （二）早期ECG改变变 三. AMI早期诊诊 断 非心梗引起的异常Q波 肺心病合并严严重感染 （好转转后Q波消失 常伴肺性P波 右室肥厚） 左室肥厚 左束支阻滞 预预激综综合征 肺栓塞 急性心肌炎 肥厚性心肌病 诊诊断：主动动脉瓣狭窄及关闭闭不全 ECG ：类类似前间间壁梗塞的左室肥厚 心电图电图 8 病史：50岁岁，男，夜间间呼吸困难难 ECG特点：似前间间壁梗塞 V2 V3 呈QS形 V1 V4 呈 rS 形 aVL 异常Q波 II III aVF V6 T波倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 心电图电图 9 病史：78岁岁 男 高血压压病史10余年 A： V1-V4呈QS形，QRS波群增宽宽 B： 予洋地黄后心率减慢，V1-V4呈 rS形 ，QRS波群时时限正常 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 AB 诊诊断：CLBBB 心电图 10 A III aVF 呈QS形 I II V3-V6 可见delta波 PR110次/分 SBP是否150mmHg 注意呼吸 出汗 尿量 立即 做12导联导联 ECG (必要时时18导联导联 ）监测监测 一般处处理 疼痛时绝对时绝对 卧床 禁食 非刺激性饮饮料 大便软软化剂剂 床边卫边卫 生设备设备 测测血常规规 血清心肌酶 Mb TnT TnI 镇镇痛 吗吗啡3-5mg 杜冷丁50mg 安定10mg 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 （二） AMI一般处理及抗缺血治疗 阿司匹林 300mg嚼服 qd 3天后改为150mg 抵克利得作用慢 不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板药物为GPIIb / IIIa（国内尚未用） 硝酸甘油 5g/min 逐渐加量（每5-10min增加5-10 g） 使SBP下降10-15% （不宜 90mmHg ） 48小时内极少产生耐药（每天8-12小时无药期） 无并发症（心衰） 非大面积梗塞 不宜长期应用 可降低肝素的抗凝作用 短效二氢吡啶类（心痛定） 禁用于AMI急性期 无禁忌症时 应用 受体阻滞剂，ACEI，小剂量开始 四. AMI治疗现状、循证医学协作的成果 （三）AMI溶栓疗疗法 PTCR 1979年 Reutrop 首次冠脉内注射链链激酶 再通率80-90% 静脉溶栓 再通率60-70% 直接PTCA 溶栓剂剂 第一代 链链激酶 SK 尿激酶 UK 第二代 重组组织组组织 型纤维纤维 蛋白溶酶原激活剂剂 rtPA ProUK 用法 UK150万U（10ml NS溶解）+5-10%GS100 ml ivgtt / 0.5-1h 滴完后12小时时皮下注射肝素（非必须须，rtPA时时必须须） 溶栓过过程中必须须心电监测电监测 再灌注心律失常 溶栓适应应症 年龄龄不再受限（原限于70岁岁） 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 （三）AMI溶栓疗疗法 溶栓时间时间 窗 6-12小时时（以往规规定6小时时内） 仍有疼痛 ST段抬高者 可后延 (但效果差) 3小时时内溶栓 再通率 80% 6小时时溶栓 再通率 50% 再通指标标 疼痛迅速缓缓解 ST段迅速恢复 酶峰提前 再灌注心律失常 异常Q波出现现之前溶栓，可使病人不出现现异常Q波 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 溶栓效果 取决于溶栓开始时间时间 4万例病人 2小时时内溶栓者病死率 4.3% 2-4小时时内 8.9% 4-6小时时以上 10.4% 溶栓后 ST段 未恢复者1个月病死率17.5% 部分恢复者 4.3% 完全恢复者 2.5% 不稳稳定心绞绞痛 - 白色血栓 （AMI - 红红色血栓） 现现有溶栓药对药对 血小板血栓（白色血栓）无效 反而激活凝血系统统，使粥样样斑块块更不稳稳 定 （三）AMI溶栓疗疗法 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 室性心律失常 最常见见，危险险性大 70年代 均予利多卡因 负负荷量 50mg iv 每隔 5-10分钟钟 50mg 3-4次 维维持量 2-4mg/min 3-4天 近年 出现现室早 应应予利多卡因 室 颤颤 立即捶击击心前区2-3次 无效 - 电电除颤颤（200J或更大） 有血液动动力学障碍的室速 iv 利多卡因、心律平或胺碘酮酮 无效 电转电转 律 自搏性室速 50-60次 / 分 不需处处理 （四）抗心律失常治疗疗 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 （四）抗心律失常治疗疗 房性心律失常 常见见 房 早 不处处理 室上速 房扑 少见见 房 颤颤 较较常见见 占10-16% 老人更多 心室率快者 西地兰兰0.2mg缓缓慢 iv 小剂剂量受体阻滞剂剂 （美托洛尔 阿替洛尔 预预防室颤颤 降低房颤颤心室率 ） 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 窦窦性心律失常 窦窦速 受体阻滞剂剂 小剂剂量开始 阿替洛尔6.25-12.5mg tid 窦缓窦缓 下壁心梗常见见 50-60次/分 不需处处理 50 次/分 阿托品 0.5mg 40 次/分 异丙肾肾上腺素（0.1mg/dl 1ml/min 逐渐渐增量） 房室传导传导 阻滞 I 度 不需处处理 II 度以上 同窦缓窦缓 心率 40 次/分 临时临时 起搏器（下壁多可恢复） 永久起搏器（前壁多为为室内双支或三支阻滞） （四）抗心律失常治疗疗 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成果 （五）左室功能不全，心源性休克的处处理 左心衰 观观察 呼吸 肺底罗罗音 BP 脑脑供血 尿量 肢温 青紫 Swan-Ganz导导管 监测监测 肺毛压压力 心搏出量 治疗疗 轻轻度 硝酸甘油 速尿 抬高上身体位 肺水肿肿 吸氧 增加尿量 加用吗吗啡 BP低 多巴酚丁胺 多巴胺 短期氨力浓浓 米力浓浓 右室梗塞 (下壁梗塞常合并右室梗塞) 三联联症 低血压压 无肺湿罗罗音 颈颈静脉怒张张 VP增 高 ECG V4R导联导联 ST段抬高 1 mm，10小时时即可消失 治疗疗 积积极扩扩容 避免应应用硝酸甘油 速尿 若补补液基础础上血压压不回升 予多巴酚丁胺 常合并房颤颤 房室传导传导 阻滞 相应处应处 理 四. AMI治疗现疗现 状、循证证医学协协作的成 果 （五）左室功能不全、心源性休克的处处理 心脏脏破裂 室间间隔穿孔 出现杂现杂 音 心