口腔医学牙周病学ppt课件概论

牙牙 周周 病病 学学 概概 论论 曹采方曹采方 20062006年年2 2月月 1 一、牙周病学的发展简史一、牙周病学的发展简史 二、牙周病学的基本内容二、牙周病学的基本内容 三、牙周组织的应用解剖和生理三、牙周组织的应用解剖和生理 （一）（一）龈牙结合部龈牙结合部 （二）（二）龈沟液龈沟液 四、四、 牙周病的流行病学牙周病的流行病学 2 一、牙周病学的发展简史一、牙周病学的发展简史 牙周病是古老的疾病牙周病是古老的疾病 60006000余年前宝鸡出土颅骨多有牙周破坏，余年前宝鸡出土颅骨多有牙周破坏，42.3%(42.3%(人），人），11.4%11.4%（牙）（牙） 3 古埃及木乃伊有牙周炎古埃及木乃伊有牙周炎 黄帝内经（黄帝内经（2500B.C.) 2500B.C.) 风牙、牙疳等风牙、牙疳等 印度妙闻氏（印度妙闻氏（500B.C.) 500B.C.) 牙松动牙松动 诸病源候论诸病源候论（610A.D.) 610A.D.) 描述牙周病症状描述牙周病症状 辽代（辽代（959959年）出土植毛牙刷柄年）出土植毛牙刷柄 中东（中东（3000 B.C.)3000 B.C.)金质牙签金质牙签 唐代唐代 用盐揩齿防牙周病用盐揩齿防牙周病 4 PierrePierre Fauchard (1728) Fauchard (1728) 现代牙科之父现代牙科之父 出版出版外科牙医学外科牙医学, ,详细描述牙周治疗工具及方法详细描述牙周治疗工具及方法 2. 2. 现代牙周病学的发展现代牙周病学的发展 Willoughby D.Miller (1889) Willoughby D.Miller (1889) 出版出版 人类口腔中的微生物人类口腔中的微生物, ,提出细菌引起牙周病提出细菌引起牙周病 Gottlieb, Gottlieb, OrbanOrban等（等（2020世纪初期）世纪初期） 主要根据病理学、临床现象来对病因进行推论主要根据病理学、临床现象来对病因进行推论 GlickmanGlickman等（等（2020世纪中期）世纪中期）开展实验病理学开展实验病理学 1947 1947年年ADAADA承认牙周病学为独立专科承认牙周病学为独立专科(specialty)(specialty) 5 1839 1839 美国美国BaltimoreBaltimore 建立第一个建立第一个牙医学院牙医学院, , 为为Maryland Maryland 大学的前身大学的前身 建立牙医学院建立牙医学院 18591859 18891889 英国、法国、德国、俄国、日本等英国、法国、德国、俄国、日本等 相继成立牙学院或开讲牙科课程相继成立牙学院或开讲牙科课程 我国我国 19141914 北京同仁牙科专修学校北京同仁牙科专修学校 1917 1917 哈尔滨牙专哈尔滨牙专 19181918 华西大学牙医学院华西大学牙医学院 1934 1934 震旦大学牙科学校震旦大学牙科学校 1943 1943 北京大学齿科学系北京大学齿科学系 6 医师人数医师人数 口腔院系口腔院系 19191919 400 0 400 0 1949 1949 565 6 565 6 19991999 37500 36 37500 36 20032003 50920 50 50920 50 + + 20052005 ? 80 ? 80 + + 我国口腔医学的发展我国口腔医学的发展 7 二、牙周病学的基本内容二、牙周病学的基本内容 Periodontology 研究牙周组织的结构、生理和病理的学科 Periodontics 研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科 Periodontium 牙周组织的总称 8 牙龈病牙龈病 (gingival (gingival diseasediseases s) ) 牙周病牙周病 (periodontal(periodontal disease diseases s) ) 牙周炎牙周炎(periodontitis)(periodontitis) 反映全身疾病的牙周病反映全身疾病的牙周病 与口腔医学其他学科相关的问与口腔医学其他学科相关的问 题题 9 牙周炎是特殊的感染性疾病牙周炎是特殊的感染性疾病 破坏性破坏性 (destructive)(destructive) 慢性慢性(chronic)(chronic) 多因素多因素(multi-factorial)(multi-factorial) 感染性感染性(infectious)(infectious) 10 牙龈：牙龈：部分外露，部分与牙面密贴和结合。丰部分外露，部分与牙面密贴和结合。丰 富的细胞、血管等，再生能力强富的细胞、血管等，再生能力强 牙周膜：牙周膜：封闭。丰富的细胞、血管、神经等，细胞有封闭。丰富的细胞、血管、神经等，细胞有 分化功能（成纤维、成骨、成牙骨质）分化功能（成纤维、成骨、成牙骨质） 牙槽骨：牙槽骨：随牙齿萌出随牙齿萌出/ /脱落而消长。人体中代谢脱落而消长。人体中代谢 最活跃的骨质。再生能力强最活跃的骨质。再生能力强 牙骨质：牙骨质：无血管、神经、无生理性吸收和改建，无血管、神经、无生理性吸收和改建， 再生能力弱再生能力弱 11 牙龈炎（牙龈炎（gingivitis)gingivitis) 重要性：重要性：1 1）极普遍，治疗工作量大）极普遍，治疗工作量大 2 2）易复发，但是可预防）易复发，但是可预防 3 3）部分患者可发展为牙周炎）部分患者可发展为牙周炎 特点：特点：1 1）局限于牙龈）局限于牙龈 2 2）原因明确，疗效良好）原因明确，疗效良好 3 3）病变可逆）病变可逆 12 重要性：重要性：1 1）多个牙受累，为成人拔牙的首位原因）多个牙受累，为成人拔牙的首位原因 2 2）疗程长，保持疗效困难）疗程长，保持疗效困难 3 3）老龄社会中，患病率增高）老龄社会中，患病率增高 4 4）影响功能、美观、生活质量）影响功能、美观、生活质量 5 5）可成为某些全身疾病的危险因素）可成为某些全身疾病的危险因素 特点：特点：1 1）侵犯和破坏深层牙周组织）侵犯和破坏深层牙周组织 2 2）患病率高，不易早期发现）患病率高，不易早期发现 3 3）病变可停止，但不能完全恢复）病变可停止，但不能完全恢复 牙周炎牙周炎 (periodontitis)(periodontitis) 13 14 三、牙周组织的应用解剖和生理三、牙周组织的应用解剖和生理 （一）龈牙结合部一）龈牙结合部 dentogingivaldentogingival junction junction （二）二） 龈沟液龈沟液 gingival gingival crevicularcrevicular fluid fluid 15 龈牙结合部龈牙结合部 dentogingivaldentogingival junction junction 牙龈组织藉结合 上皮与牙面连接，封 闭了与外界环境的交 通 1. 1. 结合上皮结合上皮 (JE)(JE) 2. 2. 沟内上皮沟内上皮 3. 3. 口腔上皮口腔上皮 16 龈牙结合部龈牙结合部 dentogingivaldentogingival junction junction 坚硬不脱落的牙面不仅有利于 结合上皮的附着，也利于菌斑 的附着，直接或间接地 引发 炎症和免疫过程 是宿主与微生物“交战” 处， 牙周病始发于此 17 1.1.牙龈上皮组织牙龈上皮组织 gingival epithelium 口腔上皮或牙龈表面上皮 oral epithelium 沟内上皮 sulcular epithelium 结合上皮 junctional epithelium 18 牙龈表面上皮牙龈表面上皮 oral epitheliumoral epithelium 覆盖游离龈和附着龈覆盖游离龈和附着龈 角化或不全角化的复层鳞状上皮角化或不全角化的复层鳞状上皮 以半桥粒体和基底膜与结缔组以半桥粒体和基底膜与结缔组 织相连接织相连接 19 沟内上皮沟内上皮 sulcularsulcular epithelium epithelium 龈沟（袋）的上皮衬里龈沟（袋）的上皮衬里 薄而无角化，有钉突薄而无角化，有钉突 为半透膜，沟通内外环境为半透膜，沟通内外环境 20 结合上皮结合上皮 j junctionalunctional epithelium, JE epithelium, JE 领圈状包绕牙颈部领圈状包绕牙颈部 无角化、无钉突无角化、无钉突 由沟底向根方渐变薄为由沟底向根方渐变薄为3-43-4列细胞列细胞 亦称亦称上皮性附着上皮性附着 (epithelial attachment)(epithelial attachment) 21 2. 2. 结合上皮的附着方式结合上皮的附着方式 Gottlieb (1921) (1921) 有机结合有机结合，沟底在，沟底在JEJE的的最冠方最冠方 Waerhaug (1952) (1952) 仅为贴合仅为贴合，沟底在，沟底在JEJE的的最根方最根方 Listgarten 等等(1971) TEM(1971) TEM观察表明观察表明JEJE与牙齿的界与牙齿的界 面面 结构类似上皮与结缔组织的界面结构类似上皮与结缔组织的界面 要在两个要在两个极不相同的组织极不相同的组织之间连接并适应外界环境之间连接并适应外界环境 ，JEJE细胞必定有特殊的表型细胞必定有特殊的表型 22 内基底板内基底板(internal basal lamina)(internal basal lamina)与外基底膜与外基底膜 (basal membrane)(basal membrane)的形态相似，但它们的的形态相似，但它们的生化生化 结构有很大不同结构有很大不同 内基底板是由内基底板是由DATDAT细胞细胞在不接触结缔组织的在不接触结缔组织的 条件下条件下合成的合成的, ,其中缺少基底膜的某些成分其中缺少基底膜的某些成分. . 因此因此JEJE细胞与牙面和结缔组织之间的连接机细胞与牙面和结缔组织之间的连接机 制是不相同的制是不相同的 半桥粒体在附着上起关键作用，对基因表半桥粒体在附着上起关键作用，对基因表 达、细胞增殖及分化起着信号传递的作用达、细胞增殖及分化起着信号传递的作用 23 3.3.结合上皮附着的位置结合上皮附着的位置 主动萌出 被动萌出 随年龄和萌出的不同阶段而变 化 24 * * 生物学宽度生物学宽度 biological width 从龈沟底到牙槽嵴顶的距离 =A 生物学宽度A= 结合上皮C + 牙槽嵴上方的结缔组织D A = C + D 2mm B = 龈沟深度 25 4.4.结合上皮的结构特点结合上皮的结构特点 附着于不脱落的、无血管的坚硬牙面附着于不脱落的、无血管的坚硬牙面 （釉质或牙骨质）（釉质或牙骨质） 细胞体积相对较大细胞体积相对较大 细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮 总总 体积的体积的18%18%，牙龈表面上皮则仅占，牙龈表面上皮则仅占12%12% 桥粒体数目少桥粒体数目少 易被穿透、撕裂易被穿透、撕裂 白细胞最容易移出的途径白细胞最容易移出的途径 26 结合上皮的更新结合上皮的更新 结合上皮比牙龈表面上皮结合上皮比牙龈表面上皮快约一快约一 倍倍 牙龈表面上皮牙龈表面上皮 约约8-108-10天天 结合上皮结合上皮 约约4-64-6天天 27 附着被附着被剥离剥离后，从根方向冠方重建，约后，从根方向冠方重建，约5 57 7天天 JEJE被被切除切除后，再生来源于口腔上皮，约后，再生来源于口腔上皮，约1212天天 重建后的重建后的 JE JE 结构和附着方式与原始者一样结构和附着方式与原始者一样 结合上皮的重建结合上皮的重建 28 屏障作用，并能快速更新和重建屏障作用，并能快速更新和重建 6.6.结合上皮的防御功能结合上皮的防御功能 沟底处快速分裂和脱落，不利于细菌附着沟底处快速分裂和脱落，不利于细菌附着 JEJE细胞可产生抗菌物质（防御素、溶酶体酶等细胞可产生抗菌物质（防御素、溶酶体酶等) ) 细菌产物激惹细菌产物激惹JEJE产生趋化因子和炎症因子产生趋化因子和炎症因子 外基底板能阻挡细菌透过，却能外基底板能阻挡细菌透过，却能容许容许GCFGCF、免疫成分免疫成分 、 炎症细胞进入龈沟炎症细胞进入龈沟 根方移动和剥离（形成牙周袋上皮） 29 三、牙周组织的应用解剖和生理三、牙周组织的应用解剖和生理 （一）龈牙结合部一）龈牙结合部 dentogingivaldentogingival junction junction （二）二） 龈沟液龈沟液 gingival gingival crevicularcrevicular fluid,fluid, GCF GCF 30 1. Historical Background1. Historical Background G.V.Black (1899)观察到龈沟内有液体 Waerhaug (1952)发现碳粒和细菌能从龈沟内被清除 Brill & Brill & KrasseKrasse (1958) 在犬的后腿静脉注射荧光素钠， 1分半钟后龈沟内的滤纸条上即有荧光，而它处黏膜则 无 以后相继证明同位素、白蛋白、碳粒、药物等均能从 血循环进入龈沟 Egelberg (1966)用组织学方法阐明龈沟液形成的机制 31 GCF GCF来源于龈牙结合部的衬里上皮下方的血管来源于龈牙结合部的衬里上皮下方的血管 丛丛 血浆成分进入细胞间质，通过结合上皮和沟内血浆成分进入细胞间质，通过结合上皮和沟内 上皮（为半渗透膜）的细胞间隙进入龈沟上皮（为半渗透膜）的细胞间隙进入龈沟 GCF GCF是来自血液、组织液、龈下菌斑内各种成是来自血液、组织液、龈下菌斑内各种成 分的混合物分的混合物 2. GCF2. GCF的形成的形成 32 争议的焦点争议的焦点 龈沟液龈沟液是漏出液是漏出液（transudatetransudate) ) 还是渗出液还是渗出液( (exudateexudate) ?) ? 在完全健康的龈沟内有没有龈沟液？在完全健康的龈沟内有没有龈沟液？ 33 临床临床健康的龈沟健康的龈沟 clinically healthy creviceclinically healthy crevice 实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症 菌斑内的大分子物质易进入菌斑内的大分子物质易进入JEJE，聚集于基底膜处聚集于基底膜处 ， 渗透梯度增高渗透梯度增高组织液通过上皮进入龈沟组织液通过上皮进入龈沟 受取样方法的影响而使结果不同（受取样方法的影响而使结果不同（EgelbergEgelberg 实验实验 ） 34 有炎症的有炎症的龈沟龈沟 / / 牙周袋牙周袋 inflammatory gingival crevice / pocketinflammatory gingival crevice / pocket 实验性龈炎对象，随着炎症加重，实验性龈炎对象，随着炎症加重，GCFGCF量增量增 加加 大量文献证明：炎症时大量文献证明：炎症时GCFGCF量增加，其成分量增加，其成分 也改变，成为炎性渗出物也改变，成为炎性渗出物 牙周治疗后炎症消退，牙周治疗后炎症消退，GCFGCF量也减少量也减少 35 resting GCF volume resting GCF volume和和gingival fluid flowgingival fluid flow 状态 静止液量(l) 龈沟液流(l/h) 充盈时间（分 ） 健康 0.05 3 - 8 1 中等袋 0.4 20 1.2 深袋 1.5 44 -137 2 所有龈沟液都流到唾液中，唾液中的白细胞90%以上来自龈沟液 36 3. 3. 影响龈沟液量的因素影响龈沟液量的因素 机械刺激：刷牙、咀嚼、机械刺激：刷牙、咀嚼、 吹干、放滤纸条等吹干、放滤纸条等 取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法 性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药（血管通透性 ） 牙周手术和创伤牙周手术和创伤（破坏上皮屏障） 龈沟龈沟 / / 袋的深度袋的深度 37 4. 4. 龈沟液的内容物龈沟液的内容物 (1)(1) 含有约95种分子成分(molecular components) pH为7.54-7.89, 有炎症时偏酸性 电解质：Ca, P, Mg, Na, K, F 等 * 有炎症时钙，易使牙面吸附粘蛋白，牙石量 * 氟接近血清浓度，有利于牙颈部釉质再矿化 38 4.4.龈沟液的内容物龈沟液的内容物 (2)(2) 细胞细胞 * * 细菌细菌 * * 脱落的上皮细胞脱落的上皮细胞 * * 白细胞白细胞 ( (中性粒细胞占中性粒细胞占9090 + + %,%,其中其中75%-80%75%-80%有活力有活力) ) * * 红细胞红细胞 39 4. 4. 龈沟液的内容物龈沟液的内容物 (3)(3) 有机成分 * 蛋白质:健康处低于血清,炎症处与血清相似 * 葡萄糖:与血糖水平正相关 * 酶:来源于宿主和/或细菌(胶原酶、天冬氨酸转氨 酶、弹力蛋白酶、髓过氧化酶、硷性磷酸酶、葡 萄糖醛酸酶等) 40 4. 4. 龈沟液的内容物龈沟液的内容物(4)(4) 炎症介质和细胞因子炎症介质和细胞因子 前列腺素、白介素、前列腺素、白介素、TNFTNF等等 代谢产物代谢产物 内毒素、尿素、有机酸内毒素、尿素、有机酸( (丁酸、丙酸等丁酸、丙酸等) ) 41 4. 4. 龈沟液的内容物龈沟液的内容物(5)(5) 抗体抗体 * * 来源于血清和牙龈组织内的浆细胞来源于血清和牙龈组织内的浆细胞 * * 以以IgGIgG为主为主, , 亦有亦有IgAIgA, , IgMIgM * * 针对细菌的特异性抗体针对细菌的特异性抗体IgGIgG与感染程度与感染程度 、 细菌数量及治疗效果相关联细菌数量及治疗效果相关联 * * 抗体的亲和性、生物效应不同抗体的亲和性、生物效应不同 42 药物药物 * * 通过全身或局部给药通过全身或局部给药 * * 一次口服四环素后，一次口服四环素后，GCFGCF中药物浓度为血中药物浓度为血 清清 的的2-72-7倍，倍，1616小时后仍为血清中的小时后仍为血清中的1010倍倍 * * 口服螺旋霉素后，口服螺旋霉素后，GCFGCF中浓度高于血清浓中浓度高于血清浓 度度 4. 4. 龈沟液的内容物龈沟液的内容物(6)(6) 43 5. 5. 龈沟液的意义龈沟液的意义 机械机械“ “ 冲洗冲洗”未附着的细菌和毒素、代谢产物未附着的细菌和毒素、代谢产物 等等 防御：防御：PMNPMN吞噬可在数分钟内发生；还有溶酶体酶、吞噬可在数分钟内发生；还有溶酶体酶、 抗体、补体等抗体、补体等 使游离龈紧贴牙面使游离龈紧贴牙面 提供提供DATDAT细胞的营养，也提供细菌的营养细胞的营养，也提供细菌的营养 有利于釉质再矿化，牙石的矿化有利于釉质再矿化，牙石的矿化 临床科研和诊断的手段临床科研和诊断的手段 44 上皮上皮 龈沟液龈沟液 牙龈结缔组织牙龈结缔组织 唾液唾液 思考题：思考题：龈牙结合部的防御机制龈牙结合部的防御机制 45 牙龈的表面解剖 46 四、牙周病的流行病学四、牙周病的流行病学 目的：目的： 描述性：疾病分布状态描述性：疾病分布状态 分析性：相关（危险）因素的分析分析性：相关（危险）因素的分析 为制定卫生保健规划提供依据为制定卫生保健规划提供依据 47 古代人类牙周炎患病率古代人类牙周炎患病率 夏代（2070 B.C.) 出土头颅骨中牙周炎患 病 率按人计算为42.86%，按牙计算为19.8% 性别间无区别，随年龄而增加。 下颌重于上颌 曾祥龙（曾祥龙（20042004） 48 多个患牙，多个位点（多个患牙，多个位点（site)site) 应包括应包括prevalence, extent, severityprevalence, extent, severity 受检牙的选择（全口、代表区段、代表牙、代表位点）受检牙的选择（全口、代表区段、代表牙、代表位点） 患病率越低，误差越大患病率越低，误差越大 疾病多类型，诊断标准欠统一疾病多类型，诊断标准欠统一 设定指标不统一（患牙数、骨吸收、失牙数、附着丧失等设定指标不统一（患牙数、骨吸收、失牙数、附着丧失等 ） 疾病活动期与静止期交替，无明确指标疾病活动期与静止期交替，无明确指标 1. 1. 牙周病流调的特点和难点牙周病流调的特点和难点 49 * * 牙周健康者增多牙周健康者增多 美国美国（1960-621960-62，1971-741971-74） 18-7918-79岁岁 人群中牙周健康者人群中牙