ppt课件-解表剂

第一章 解表剂 福建中医学院 凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透 疹等作用,主治表证的方剂，统称解表剂。 （常用药：麻黄、桂枝、银花、连翘等） 概念 体外体内 肌表 (口鼻) 六淫 肺 正气 宣 降 风寒暑湿燥火(热) 发病机理 分类 辛温解表 麻黄汤 桂枝汤 小青龙汤 辛凉解表 桑菊饮 银翘散 麻杏石甘汤 扶正解表 败毒散 参苏饮 使用注意事项 1.辩证 表里同病者，或先表后里 ，或表里双解； 2.煎服 方法 不宜久煎；温服；温覆 ，避风寒，全身微汗出为 佳 3.使用 禁忌 表邪入里，或麻疹已透、 疮疡已溃、虚证水肿、吐 泻失水者禁用。 适应症 适用于风寒表证。症见恶寒发热，头身 疼痛，无汗或有汗，鼻塞流涕，咳喘，苔薄 白，脉浮紧或脉浮缓等。 第一节 辛温解表 常以辛温解表药如麻黄、桂枝、羌活、苏叶、 防风等为主组成方剂。如麻黄汤、桂枝汤。 桂枝 因寒邪束表，每致营阴郁滞，肺失宣降， 故此类方剂每配伍活血通脉的川芎及宣降肺 气的杏仁、桔梗等。 杏仁 桔梗 麻 黄 汤 伤寒论 功用 主治 发汗解表，宣肺平喘。 恶寒发热，头疼身痛，无汗 而喘，舌苔薄白，脉浮紧。 症状 分析 恶寒，发热， 无汗，头身痛 风寒之邪侵袭肌表，营卫首 当其冲，寒邪收引凝滞，使 卫阳被遏，腠理闭塞，营阴 郁滞，经脉不通 喘 寒邪外束肌表，影响肺气宣 肃下行则上逆 苔薄白，脉浮 紧 风寒束表 恶 寒 方解 君药 臣药 佐药 使药 麻黄 解表散寒，宣 肺平喘 桂枝 解肌发表， 温通血脉 杏仁 降利肺气，配伍麻 黄宣肺平喘 甘草 助麻、杏以止咳平 喘，益气和中,调 和药性， 肌表 风寒（邪） 肺 失 宣 降 卫遏 麻黄、桂枝 麻黄 杏仁 甘草 缓峻汗；调宣降 营滞 肺气闭郁 1. 麻黄配桂枝峻汗解表 配伍特点 麻黄配杏仁宣降肺气 辩证要点 恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧 使用禁忌 本方为辛温发汗之峻剂，故伤寒论对 “疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”，以及外 感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见 “身重心悸”等，虽有表寒证，亦皆禁用。 桂 枝 汤 伤寒论 主治 鼻鸣干呕 外感风寒表虚证 恶风发热，汗出， 头痛，脉浮缓 卫强营 弱 病 机 外感风邪，风性疏泄 ，卫气因之失其固护 之性，不能固护营阴 ，致令营阴不能内守 而外泄 症状分析 邪气郁滞，肺胃失和 症状分析 解肌发表 调和营卫 治法 方解君药 桂枝 助卫阳、通经络、解肌发表 而祛在表之风邪 臣药 芍药 益阴敛营，敛固 外泄之营阴。 桂芍等量合用，于本方寓意有三：一为针对 卫强营弱，体现营卫同治，邪正兼顾；二为 相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药 得桂枝，则滋而能化；三为相制相成，散中 有收，汗中寓补。 佐药 生姜 大枣 既助桂枝辛散表邪，又兼 和胃止呕 益气补中，且可滋脾生津 使药 炙甘草 调和药性， 合桂枝辛甘化阳以实卫 合芍药酸甘化阴以和营 生姜 营卫不和 风寒（邪） 桂枝 生姜 桂枝、甘草芍药、甘草 桂枝、芍药 生姜、大枣 肌表 卫强营弱 肺胃失和 生姜 营卫不和 肌表 配伍特点 发中有补 散中有收 邪正兼顾 阴阳并调 辩证要点 使用禁忌 外感风寒表实无汗者禁用。服药 期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭 恶等物 恶风，发热,汗出，脉浮缓 用法 1.服后啜热稀粥以助药力。 2.温覆令遍身微汗出，不可如水流漓，病必不除。 3.若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。 4.若不汗，更服如前法；又不汗，后服小促其间， 半日许，令三服尽。 5.若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽， 病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。 6.禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物 注文作为解表药的服药法则，归纳言之，至少有 五个方面：一，服解表药后，要适当地令病人覆 衣加被，约2小时左右，达到全身微汗出，不要汗 出过多，以免耗伤正气而邪仍不解。二，要中病 即止，不必尽剂。三，要在6小时内将一剂药服完 ，每隔2小时服一次，若第一、二次服后汗不出而 病不解，第3次服药时间可稍提前，这对临床尤为 重要。今人无论治外感病还是内伤杂病，常习惯 于早、中、晚的日三服之法，甚或早晚各服一次 的日二服之法。不知这种日三服或日二服之法， 对于治疗杂病里证尚可，若用于治疗外感病 用法 的解表法是极不适宜的，严格地讲是错误的。因 为外感病为六淫外邪所致，外邪侵人，由表而起 ，变化甚速，稍有迟延，则变证百出，故有“汗不 厌早”之训，早期及时治疗，使邪从表去，不得内 传，这是治疗外感病的特定法则，与治疗一般内 伤杂病不同。因此，仲景创“半日许令三服尽”之 法，我们当如法进行。四、对于外感重者，要“一 日一夜服”，行日夜连续用药方法，务使药力按续 ，以驱外邪。五、外感病，服药一二剂后而不效 ，最多服用到三剂，若无效则不可再多服了。 用法 类方比较 麻黄汤桂枝汤 相同点 不 同 点 方中均有桂枝、炙甘草，均可解表 散寒，治疗风寒表证 组成 麻黄、杏仁芍药、生姜、大枣 功用 解表散寒力强，兼 可宣肺平喘 解表散寒力弱， 并可调和营卫 病名外感风寒表实证外感风寒表虚证 主症 发热、恶寒、无汗 、头痛、脉浮紧 发热、汗出、恶 风、脉浮缓 论桂枝汤 伤寒论向被中医界誉为方书之祖，而 桂枝汤又是伤寒论的第一首方，因此 可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨 证论治理论体系指导下应用的第一方。 方剂学将其纳入辛温解表类，主治太阳 中风证，其实桂枝汤的解表之功，仅仅是 其众多功用之一。 论桂枝汤 一、桂枝汤用于解表时是解肌剂，不是发汗剂 仲景用桂枝汤解表时，在服药方法上有其特殊的要求： 一要求“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；二要“温 覆令一时许”(适当地加盖衣被，约二小时左右)，如此而欲 达“遍身微似有汗”之目的。桂枝汤用于解表时在服药方法 上之所以有这种持殊要求，是因为桂枝汤原本不是一个发 汗剂，而是一个解肌剂。解肌与发汗不同，发汗是通过药 力的向外开散、透达、泄越发散之功使皮毛、腠理、魄门 得以开泄，外邪随汗出而解，如麻黄汤。解肌是通过药力 ，使在表的营卫得以调和肌腠得以疏解，邪随汗出而去 。 论桂枝汤 解肌和发汗同中有异，二者不可混为一谈，这不只是一个 概念问题，同时也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤 。桂枝汤以桂枝为君，臣以苦酸寒而具补敛之性的芍药， 更佐以大枣与麻黄汤以麻黄为君迥然有别。麻黄汤开泄 皮毛，峻汗无补；桂枝汤调和营卫而解肌。李时珍在本 草纲目中言：“麻黄通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散， 肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去 ，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”。李氏对麻、桂 之见亦可见麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌之一斑。解肌 之剂的桂校汤若用于解表，就必然要借谷气(即吸热稀粥)“ 以助药力“，同时温覆，方可使汗出病愈。这便是桂枝汤 用于解表时为何要啜热稀粥的道理。 论桂枝汤 二、桂枝汤能调和营卫 桂枝汤可以解肌，就是桂枝汤能调和营卫之功能的一种体 现。但桂枝汤调和营卫之功不仅仅表现为解肌以治太阳中 风证的营弱卫强，举凡在表之营卫不和之证，皆可以桂枝 汤治之。杂病所致在表的营卫不和之自汗出证，没有外邪 ，纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致。治以桂枝 汤，旨在调其营卫，荣卫和则愈。这种自汗出证在临床实 践中是常常可遇到的，其中一部分病人被现代医学诊断为 “植物神经紊乱”、“更年期综合证”等。营卫不和不仅仅表 现为自汗出，还可由于荣卫之行涩而致身痒，或肌肤麻木 不仁，故可用桂枝汤加减治疗某些荨麻疹、四肢麻木、新 生儿硬皮病等。 论桂枝汤 三、桂枝汤可和脾胃、调明阳、温中补虚，滋壮 气血 桂枝汤在这些方面的功能常常被人忽视，但这恰 恰又是该方更为广泛而重要的功用。必须指出， 仲景用桂枝汤治里证，治杂病时，在服药方法上 绝无桂枝汤治表证时那种“啜热稀粥”、“温覆”的特 殊要求了。 (一)和脾胃。金匮要略妇人妊娠病脉证并治 第一条：“妇人得平脉，不能食，无寒热，名 妊娠，桂枝汤主之”。这是仲景用桂枝汤原方来调 和脾胃，以治妊娠恶阻的实例。 论桂枝汤 (二)滋壮气血。桂枝汤中，桂枝和芍药为主 要药物。桂枝为气分药，芍药为血分药。 一阳一阴，一通一敛。两药等量相伍，阴 阳相济，气血相和，大可滋壮气血而补虚 。可用此方治周身关节疼痛，不红不肿， 无寒热之象，而见舌淡脉沉无力之人(常被 诊断为“风湿性关节炎”、亦有因“血沉不快 ，“抗o”不高而被诊为“神经官能症”者)。 论桂枝汤 如患王，女，26岁，黑龙江人，某医院化验科 技师。自诉产后月余，近10余天周身肌肉和关节 酸楚，疼痛难忍，兼见全身皮肤起红色湿疹。本 院诊断为“风湿性关节炎”但“血沉”“抗o”均正常， 服西药罔效，转中医治疗。时值夏月，身着大棉 衣并紧束袖口，余询知其汗出恶风。查其舌淡脉 弱，病发于产后，遂以正虚身痛论治，投桂枝加 芍药生姜各一两人参三两新加汤三剂，汗止痛消 ，诸症悉除(其身上红色湿诊乃因天者衣厚，汗出 衣湿所致)。 论桂枝汤 (三)温中补虚。洼枝汤中，桂枝和芍药等量相伍 ，阴阳相调，并配以姜，枣、草安中和胃补虚之 品，则使全方更具温中补虚之良能。伤寒论 中，桂枝汤有三禁：一为太阳伤寒的麻黄汤证不 可用，二为内有湿热的“酒客病”不可用；三为素 有里热之人不可用。在这三禁之中，特别是后二 禁，之所以禁用桂枝汤之理，大抵不脱佳枝汤是 一首偏温又偏补之方。因此在伤寒论伤寒例 中古人明训：“桂枝下咽，阳盛则毙”，不可不察 其义。 （1）时发热自汗出病案 李，女56岁北京市人于1989年6月 27日由其女儿扶持来我院就诊。自诉：阵 阵发热汗出数年，余无明显不适，曾经西 医院诊为“更年期综合症”和“植物神经紊乱” ，服用中西药治疗，效果不显。查其舌苔 白，脉弱，询知大便稀溏，断为营卫失和 兼脾虚气弱投桂枝汤加生黄芪白术治之， 调和营卫兼益气键脾。 （1）时发热自汗出病案 桂枝9克、芍药9克、生姜9克、炙甘草6克、生黄 芪12克、白术9克、大枣7枚 服两剂，其汗大减，继服三剂，热退汗止而安。 临证中妇人在绝经期前后出现“时发热自汗出”者 常见，多被诊为“更年期综合症”，其中部分病人 又常因于肝郁血虚而有郁热所致者，治又宜丹栀 逍遥散法，阴虚而有伏热者又宜青蒿鳖甲汤冶 之，不独为营卫不和所致的桂枝汤证之自汗出。 (2)风疹病案 冯，女，某中医院校医系学生。患风疹 病7年余(西医诊为荨麻疹)，中西药服后效 不显，皮肤搔痒，时发时止，风疹团块泛 现周身、初诊时曾投以当归饮子七剂，不 效。二诊时改以麻黄连翘赤小豆汤又不 效。反复再诊，询知恶风明显，易汗出， 舌淡有痕更投桂枝汤加生黄芪，益气固 表，调和营卫， (2)风疹病案 桂枝12克 白芍l 2克 生姜3片 大枣7枚 炙甘草6克 生黄芪12克 连服五剂，疹消痒止。后以四物汤加桂枝 以疗其经少色谈，其病亦愈。 九味羌活汤 张元素方，录自此事难知 功用 发汗祛湿，兼清里热 主治 外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶 寒发热，无汗，头痛项强，肢体 楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或 微黄，脉浮或浮紧。 症状分析 风寒湿邪侵犯肌 表，郁遏卫阳， 闭塞腠理，阻滞 经络，气血运行 不畅 恶寒发热，肌表无 汗，头痛项强，肢 体酸楚疼痛 里有蕴热 口苦微渴 表证兼里热 苔白或微黄、脉浮 内有蕴热 外感风寒 君药羌活 散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛 臣药 防风 风药中之润剂，祛风除湿， 散寒止痛 苍术发汗祛湿 羌活 苍术 细辛 白芷 川芎 佐药 祛风散寒， 宣痹止痛 善止少阴头痛 擅解阳明头痛 长于止少阳、厥阴头痛 生地 黄芩 佐药 清泄里热，并防诸辛温 燥烈之品伤津 甘草 使药 调和诸药 黄芩 配伍特点 一是升散药和清热药的结合运用。 二是体现了“分经论治”的思想。 辩证要点 恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼 痛，口苦微渴 解表散寒，温肺化饮 外感风寒表证 水饮内停 恶寒，发热， 头身疼痛，无汗 苔白，脉浮 喘咳，痰涎清稀而量多， 或痰饮喘咳，不得平卧， 或身体疼重，头面四肢 浮肿;胸痞，或干呕， 脉滑 功用 主治 症状 风寒 外 寒 内 饮 水 饮 方解 君 药 麻黄 桂枝 发汗 解表 宣肺而平喘咳 化气行水以化饮 臣 药 干姜 细辛 温肺化饮，兼助 麻、桂解表祛邪 细辛 佐 药 五味子敛肺止咳 芍药和营养血 二者配伍制约诸药辛散太过之性，且可 防止温燥药物伤津 半夏燥湿化痰， 和胃降逆， 佐 药 佐 使 药 炙甘草益气和中 ，调和诸药 五味子 半夏 配伍特点 表里同治 辩证要点 恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀 ，舌苔白滑，脉浮 使用禁忌 阴虚干咳无痰或痰热证者,不宜使用。 止嗽散 清 程仲龄医学心悟 组成与用法 桔梗 荆芥 紫菀 百部 白前各二斤(各lkg) 甘草十二两(375g) 陈皮一斤(500g) 散剂或水煎剂，用量酌减。 功用 宣利肺气，疏风止咳。 主治 风邪犯肺证。 风邪犯肺，肺失清肃。 风 邪 肺 失 清 肃 症 状 咳嗽 咽痒 咯痰不爽 或微恶风 发热 苔薄白 脉浮缓 方解 紫菀 百部 桔梗 白前 陈皮 荆芥 甘草 止咳化痰 开宣肺气 降气化痰 宣降肺气 止咳化痰 理气燥湿化痰 疏风解表 止咳化痰 调和诸药 配伍特点 止咳化痰为主 疏风解表为辅 临床应用 1.阴虚劳嗽或肺热咳嗽者，不宜使用。 2.本方常用于上呼吸道感染、支气管炎、百日咳 等属表邪未尽，肺气失宣者。 适应症 适用于外感风热或温病初起的表证。症见 发热，微恶风寒，头痛，咽痛，咳嗽，口渴 ，舌尖红，苔薄黄， 脉浮数等。 第二节 辛凉解表 常用辛凉解表药如薄荷、牛蒡子 、桑叶、菊花等为主组成方剂。代表 方如银翘散、桑菊饮、麻杏石甘汤。 常用方药 薄荷 温邪袭人，发病急，传变快，易搏结 气血，蕴而成毒，且多挟有秽浊之气，加 之温邪上受，首先犯肺，每致肺气失宣， 故此类方剂多配伍清热解毒的银花、连翘 及宣降肺气的桔梗、杏仁等。 金银花 连翘 银 翘 散 温病条辨 温病条辨 此书为温病学的重要代表著作之一，共六卷 ，系清吴瑭撰，嘉庆三年(1798)完成，前后花了 六年时间。刊行之后，为医家所重，乃致翻刊重 印达五十余次之多，并有王孟英、叶霖等诸家评 注本，或编为歌诀之普及本。今之温病学教材， 取该书之说亦最多。 温病条辨 温病条辨为吴瑭多年温病学术研究和临床总结的力 作。全书以三焦辨证为主干，前后贯穿，释解温病全过程 辨治，同时参以仲景六经辨证、刘河间温热病机、叶天士 卫气营血辨证及吴又可温疫论等诸说，析理至微，病 机甚明，而治之有方。例如书中归纳温病清络、清营、育 阴等治法，实是叶天士散存于医案中之清热养阴诸法的总 结提高。而分银翘散作辛凉平剂、桑菊饮作辛凉轻剂、白 虎汤为辛凉重剂，使气分病变遣方用药层次清晰、条理井 然。叶天士之验方，在吴瑭手中一经化裁，便成桑菊饮、 清宫汤、连梅汤等诸名方。足知吴瑭此书，不是仅仅为纂 集而撰，实是经心用意，为学术理论升华之作。 温病条辨 前三卷为本书主体，以三卷为纲，分为上、中、下三 篇，共265条，方剂208首，重点论述了风温、温热、暑 温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟、及痢疾、痹证、黄 疸等病证，分述各病在上、中、下三焦的表现和诊治方法 ，并确立治疗原则：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如 衡，非降不安；治下焦如沤，非重不沉。” 。本书建立了 一整套理法方药齐备的辨证纲领，完善了温病学的理论体 系，具有很高的理论价值和实践意义，对临床具有重大的 指导意义，是学习温病学的必读之书，被誉为“温病之津 梁”。近代医家把内经、伤寒论、金匮要略 和温病条辨一起称为中医四大经典。 功用 辛凉透表，清热解毒。 主治 温病初起。发热，微恶风寒， 无汗或有汗不畅，头痛口渴， 咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或 薄黄，脉浮数。 症状 分析 发热，微恶风寒，无汗或 有汗不畅 温病初起，邪在卫分 ，卫气被郁，开合失司 肺位最高而开窍于鼻，邪自口 鼻而入，上犯于肺，肺气失宣 咳嗽 咽为肺之门户，喉为肺系，风 热搏结气血，蕴结成毒，热毒 侵袭肺系门户 咽喉红肿疼痛 温邪伤津 口渴 君药 既疏散风热，清热解毒， 又辟秽化浊 银花 连翘 臣药 薄荷 牛蒡子 疏散风热，清利 头目，解毒利咽 荆芥穗 淡豆豉 解表散邪， 去性取用 牛 蒡 子 桑叶、青蒿为辅料性凉； 苏叶、麻黄为辅料性温 芦根 竹叶 清热生津 桔梗 开宣肺气而止咳利咽 佐药 竹叶 调和药性，护胃安中，又合 桔梗利咽止咳 甘草 使药 芦根 配伍特点 一是辛凉之中配伍少量辛温之品 ，既有利于透邪，又不悖辛凉之 旨。二是疏散风邪与清热解毒相 配，构成疏清兼顾，以疏为主之 剂。 辩证要点 发热，微恶寒，咽痛，口渴，脉 浮数 桑 菊 饮 温病条辨 桑菊饮 清 吴鞠通温病条辨 功用 疏风清热，宣肺止咳 主治 风温初起，表热轻证。但咳， 身热不甚，口微渴，脉浮数。 方解 君 药 桑叶 疏散上焦风热，且善走肺络， 能清宣肺热而止咳嗽 菊花疏散风热，清利头目而肃肺 二药轻清灵动，直走上焦，以疏 散肺中风热见长 桑叶 菊花 菊花 本经 菊花 来源为菊科 (Compositae) 植物菊 Chrysanthem um morifolium Ramat.的干燥 头状花序。 野菊花 宣降肺气 桔梗开宣肺气 臣 药 薄荷 疏散风热 肃降肺气 杏仁 佐 药 连翘 透邪解毒 清热生津 芦根 使 药 甘草 调和诸药 配伍特点 一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目； 一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。 辨证要点 咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数 方剂鉴别 桑菊饮 银翘散 共性 1.作用：辛凉解表 2.适应证：温病初起 卫分证 3.药物：连翘、桔梗、 薄荷、芦根、甘草 桑菊饮 银翘散 区 别 辛凉轻剂 肃肺止咳 辛凉平剂 清热解毒 辛散发表 返回目录 麻 杏 石 甘 汤 伤寒论 功用 辛凉疏表，清肺平喘。 主治 外感风邪，邪热壅肺证。身热不解 ，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴，有 汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而 数。 症状分析 风热袭表，表邪不解而入 里，或风寒之邪郁而化热 入里，邪热充斥内外 身热不解，汗出，口 渴，苔黄，脉数 热壅于肺，肺失宣降， 咳逆气急，甚则鼻煽 若表邪未尽，可因卫气被 郁，毛窍闭塞 无汗 苔薄白，脉浮 表证未尽 表邪入里化热 壅遏于肺 肺失宣降 表邪入里 化热 壅肺 君 药 麻黄 开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪 石膏清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪 二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清 肺为主，且俱能透邪于外，合用则相反之中寓 有相辅之意，既消除致病之因，又调理肺的宣 发功能。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之 剂。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热，石膏得 麻黄，清解肺热而不凉遏，又是相制为用。 臣药杏仁降利肺气而平喘咳 佐使药 炙甘草 益气和中；合石膏生 津止渴，调和诸药 辩证要点 发热，喘咳，苔薄黄，脉数 配伍特点 解表与清肺并用，以清为主。 宣肺与降气结合，以宣为主。 【临床运用】 1本方为治疗表邪未解，邪热壅肺之喘咳 的基础方。 2.风寒咳喘，痰热壅盛者，非本方所宜。 3.感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺 炎、大叶性肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎等 属表证未尽，热邪壅肺者可用本方治疗。 后世发挥 后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及 内热外寒，但见邪热壅肺，身热喘咳， 口渴脉数，无论有汗、无汗，皆可以本 方加减而获效。