ppt课件-连续性肾脏替代疗法crrt

上海交通大学医学院附属仁济医院SICU 皋 源 连续性肾脏替代疗法 CRRT 危重病人ARF的特点 ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达50- 90%。 传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易 导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分， 并且需配置水处理系统。 危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳 定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。 IHD与CRRT的区别 IHD 需要水处理系统，无 法在床边治疗，而 ARF 多 发生在 ICU ，手术室或其 他重症科室,患者病情危重 不便搬动 IHD 为间断治疗，病人血 容量和溶质浓度波动很大 ，对血流动力学影响很大, 不利于危重病症合并 ARF 的治疗和康复 IHD 使用的透析器膜相容 性差 IHD 不能有效模拟肾脏功 能，特别是重吸收功能,清 除毒素以中小分子为主 CRRT 是缓慢连续排除水 分，溶质,更符合人体的生 理状态 能较好的维护血液动力学 稳定，容量波动小,更好维 持液体平衡 溶质清除率高 有利于营养改善 能清除细胞因子及炎症因 子 改善危重病症及 ARF 患者 的愈后 连续性动静脉血液滤过 1977年，Kramer等首先提出应用连续性动静脉血液滤 过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治疗 ARF。 利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤 作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分 子溶质。 这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点 ，在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点， 尤其适合在危重病人中的应用。 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用 需动脉置管，并发症多。 依靠血压作为驱动力，其效率有限。 连续性静脉-静脉血液滤过 1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH)，采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助 驱动血液循环。它克服了CAVH的一些缺点。 随着静脉留置单针双腔导管和新一代血泵的出现，为 治疗带来了很多便利。 目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模 式。 V V 不管血压高不高，一样可以洗! 缓慢连续性超滤 1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主 要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理 想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿 、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术 复苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。 连续性动静脉血液透析 1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器 进行连续性动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis ，CAVHD) ，4年后又采用高通量透析器 进行CAVHD，不需要置换液，透析液逆向输送。溶质 转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。 1987年，Uldall提出连续性静脉静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法 相比每小时平衡液量减少。 连续性动脉-静脉血液透析滤过 1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过（ Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF） 应用于治疗l例败血症合并MODS患者。 CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点。 CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小 分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶 质清除率增加40。 并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 。 高容量血液滤过 1992年Grootendorst在实验研究中发现，在CVVH治疗 中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学。 如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。 目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后。 连续性肾脏替代治疗(CRRT)定义 经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述 治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。 1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学 术会议，对CRRT技术进行了统一命名。 所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓 慢、连续清除水和溶质的治疗方法。 临床上一般将单次治疗持续时间 10ml/min (15L/天) 需要血泵 50ml/min 需要置换液 CVVH 溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和 膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液 置换液：前稀释，后稀释 前稀释 优点：减少滤器凝血，超 滤率大 缺点：经过滤器的血液被 稀释，置换液用量需增加 15% 适用于： UFR大于10ml/min 需要大量 超滤和高容量血液滤过时。 可减少及预防血液浓缩而导 致的滤器凝血 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝 剂用量 后稀释 优点：无血液稀释，可减 少置换液量，溶质清除率 高 缺点：UFR有限，可能增 加凝血危险。 适用：所有无特殊需要的 CRRT治疗 CVVH时置换液不同剂量对生存率的影响 nRonco et al. Lancet 2000 Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg 高容量血液滤过 HVHF 只有在超滤量在大于50升/天的血液滤过才能称为 HVHF。 Ronco C. Mg QW1,4 3. aPTT Q6H if heparin use 使用信東CVVH Solution A & B CRRT的并发症 常見问题 UF不順 (拉不出來) Tube比AK早clot (常见) D/L红端拉不出血 低血钾 低体温 低血压、心跳变慢 換一支吧 可先換管路 AV change or 換D/L 加KCl于A液中 加热，太阳! Bye死心吧! Finally HD vs CRRT Outcome and Mortality ? No difference ! JAMA & critical care medicine, 2008 ICU病患何时可以开始”洗腰子”? 1. 少尿(Oliguria) (U/O 6.5 mEq/L) 4. 严重酸血症 (pH 84 mq/dL) 6. 组织水肿 (特别是肺) 7. Uremic encephalopathy 8. Uremic pericarditis 9. Uremic neuropathy/myopathy 10. 严重钠离子不平衡(Na+ 160 or 115 mEq/L) 11. 体温过高 12. 药物中毒(可透析出的药物) KI 1998, R. Belloma and C. Ronco Oxford of Clinical Nephrology, 3rd 急性肾衰竭治疗的终极目标 清除血液中的废物 回复身体的酸碱平衡 改正体内电解质不正常情况，特别是血钾过高 免除体液过量，较高的体液清除能力，不能对 心血管有太大的压抑 确保营养支持 为什么选择CRRT? 又复杂 又麻烦 线路一大堆 数字一大堆 简而言之“扰民”! ICUICU病患，如何选择病患，如何选择? ? 肾功能衰竭，撑不下去，要洗肾了! 单一器官衰竭 多个器官衰竭 Hemodialysis 生命体征 稳定不稳定 CRRT 主要問題 Biochemical / uremiafluid overload or cytokines CRRT Hemodialysis (如果撑不住的话) 低通量纤维素膜：表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋 白吸附差，对纤维素进