压疮护理新进展（4） ppt课件_1

压疮护理新进 展 造口治疗师 赵阳军 课堂目标 n1.掌握2007NPUAP压疮的新定义； n2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期； n3 压疮发生的原因 n4.了解压疮的影响因素、Braden Scale评分表 n5.熟悉压疮的评估 n6 预防压疮的误处 n7.了解湿性愈合理论 压疮概况 n有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5% 8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生 率在25%85% ,且8%与死亡有关。 n老年住院患者,发生率为10%25%。 n一直是基础护理工作中的重中之重，也是 评价护理工作质量的重要指标，也是护理 学领域中的难题。 名称的演变 n2 1950年“褥疮“ （bedsores） “压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel n由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。 n2007NPUAP压疮的新定义： 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或 摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的 局限性损伤，常发生于骨隆突处。 压疮的特征 n发生在骨隆突部位 n由于受压引起 n深浅不一 n通常存在坏死组织 n边缘硬而干燥 n轮廓常呈圆形或火山口状 n疼痛不明显 n分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 n继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变 厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 n病人往往伴有营养不良 n可发生于任何的压力源 n可以在数小时内发生 压疮发生的原因-压力 nBraden JBI 1997 压疮面积的测量： 二维测量法：长*宽 用厘米尺或同心圆尺测量 ，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横 轴测出伤口最宽处为伤口的宽。 压疮深度的测量： 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤 外面的部分后放在厘米尺上测量，棉棒以顺时针 方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死 组织覆盖伤口时则不能测量深度。 压疮的影响因素 n7 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的危险因素评估 n如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存 在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU； 采取措施的只有38.2%会发生PU。 nHibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则 属于不可避免的。 n研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的 应用 nBraden Scale评分表 nNorton Scale评分表 nWaterlow Scale评分表 Braden评分表（1988年） Braden Scale评分简表 项项目1分2分3分4分 感觉觉完全受限非常受限轻度受限未受限 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 活动动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走 移动动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限 营营养非常差可能不足足够非常好 摩擦力和剪切 力 有问题有潜在问题无明显问题 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 ；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 Norton Scale评分表（1962年） 项目4分3分2分1分 身体状况良好尚好虚弱非常差 精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的 活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起 移动力完全自主有些限制非常限制难以移动 失禁无偶尔经常（尿）双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 Waterlow Scale评分表（1988年） 类别类别内容分数类别类别内容分数 恶液质8 中等0心衰5 体型、体重超过中等1组织营组织营 养不良外周血管病5 与身高肥胖2贫血2 低于中等3抽烟1 健康0男1 组织苍 白1女2 皮肤类类型干燥1性别别和年龄龄14-491 和可见见面积积水肿150-642 潮湿165-743 颜色差275-804 裂开/红斑3815 完全0中等0 烦躁不安1差1 冷漠的2鼻饲2 运动动性限制的3食欲流质2 迟钝4禁食3 固定5厌食3 完全控制0 控便能力偶失禁1大手术术/创伤创伤腰以下/脊椎5 尿/大便失禁2手术时间 2h5 大小便失禁3 营营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药药物治疗疗 类固醇细胞毒性药 大剂量消炎药 4 评价值 危险：10分 高度危险：15分 非常危险：20分 3 什么是 Braden Scale？ 应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期 蒋琪霞 nraden计分结果显示,高、中危者必须给予有 效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧 重给予预防教育,才能降低发生率。 n对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病 人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要 加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测 。 美国皮肤护理规程 n评估压疮危险因素 n评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 n每2h翻身1次 n保持床头低于30度角 n降低身体与床和椅之间接触表面的压力 n将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑 动 n保持皮肤清洁、光滑、干爽 n避免骨突出处受压 传统的伤口处理方式 n消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 传统的伤口处理方式 5 湿性愈合理论基本原理 n无痂皮形成 n湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细 胞的生长,角质细胞的增殖。 n发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤 ,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 n保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子 , 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的 释放,刺激细胞增殖。 n密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁 殖及发挥功能 湿性愈合的优点 n调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 n有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 n促进多种生长因子释放。 n保持创面恒温，利于组织生长。 n无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机 械性损伤。 n保护创面神经末梢，减轻疼痛。 现代敷料的种类 n透明薄膜敷料：如3M薄膜、IV3000等 n水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱 肤、德湿可等 n水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 n藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 n泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 n亲水性纤维：如爱康肤 n银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 n岛状敷料 n油纱敷料 半渗透性敷料:如透明贴等，主要用于伤口的简单覆盖， 可使空气和水蒸汽自由通过，以建立湿性愈合环境。这 种膜的柔韧性非常好，特别适用于“复杂”的解剖部位， 如关节表面等。但半渗透性敷料不能吸收大量的渗液， 因此如果使用不当有可能引起创面周围正常皮肤的浸渍 。 泡沫敷料:此类敷料包括亲水性的伤口接触面和疏水性外 层的两层结构，具有强大的吸收渗液的能力，而且使渗 液在吸水层中均匀扩散，促进自溶清创，也可作为伤口 填充物。 水胶体敷料:可吸收过量的伤口渗液，形成潮湿的伤口 愈合环境，不撕裂新生肉芽组织，促进上皮细胞胶原蛋 白的合成加速，并防止细菌侵犯，促进自溶清创，具有 较好的通气性，可用于填充伤口死腔。 藻酸盐敷料:其主要成分藻酸钙与创面渗液接触时通过 离子交换形成可溶性藻酸钠。藻酸钠可吸收自身重量20 倍的渗液直至饱和状态，创造有利于创面愈合的湿润环 境，并经生物降解溶解在渗液内，能完整剥离。同时钙 离子释放到伤口诱导血小板活化，可迅速止血。另外， 藻酸钙还具有吸附细菌、阻挡细菌通过的屏障作用。 水凝胶:水凝胶是一种水活性胶质软膏，其中水占总成 分的90%左右。水分子被释放至创面通过产生水合作用 并维持理想的湿润环境。可吸收一定量的创面渗液，并 且传送湿润的蒸汽和氧气。水凝胶可通过对坏死组织的 再水化促进自溶，清理创面，同时也具有填充伤口的作 用。主要用于干燥伤口。 脂质水胶体:是由聚酯纤维网浸渍以散布有水胶聚合 物的凡士林组成，形成湿润的愈合环境，不粘连伤口 ，更换敷料时伤口无痛、无出血，且触摸该敷料时无 任何油腻感，减少瘢痕及缝线反应，并有一定的液体 吸收能力。 含银抗菌敷料:银是一种对人体毒性很低并且具有优 良的广谱抗菌性能的材料。与抗生素不同，银离子可 同时对细菌细胞代谢的多个过程产生毒性作用，如细 胞壁、细胞膜通透性及酶系统等，而且细菌很少对银 产生抵抗性。 新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。 可疑的深部组织损伤 n谨慎处理！ n不能被表象所迷惑。 n取得患者及家属的同意。 n明确可能存在的深部损害 。 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶 性清创。 3.密切观察伤口变化。 期压疮的敷料选用 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 。 4.维持适宜温度。 期压疮的敷料选用 n1.未破的小水疱（直径小 于5mm） n2.大水疱（直径大于5mm） n3.真皮层受损，渗液多的 n4.小溃疡 （1）未破的小水泡：尽量 减少摩擦，防止水泡破裂、 感染，使其自行吸收； （2）大水泡：无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体 ，不必剪去表皮，局部消毒 后再用无菌敷料包扎； （3）水泡已破溃并露出创 面：消毒创面及创周皮肤， 并根据创面类型选择伤口敷 料。 -期压疮的敷料选用 n存在硬痂-可外科清创或水胶体敷 料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软 化）。 n渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶（清创）+泡沫敷料； 镁盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱 布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑 有或已经存有感染的伤口）。 n红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意 保护，促进肉芽生长盐水纱布 湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃 疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆 盖。 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料覆盖伤口 不可分期压疮的敷料选用 n有坏死组织/腐肉、硬痂清创 ，去除坏死组织，减少感染 。 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 伤口清创是基本的处理原则。 清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 1.没有红、肿、浮动或渗出的 保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出 时清创。 何时更换治疗方案？ n创面加深或变大 n创面上渗液变多 n伤口在2-4周内没有明显 改善迹象 n伤口出现感染迹象 n治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择 ： n支持面 n体位变换的频率和姿势 n敷料种类 n营养 n抗感染治疗 n其他：高压氧、负压治疗 、手术等。 当出现以下情况时应当更 换治疗方案： 压疮伤口护理 内层敷料 清创胶 藻酸盐、镁盐、湿纱布等 溃疡糊 溃疡粉 外层敷料 银离子敷料 溃疡贴、透明贴 泡沫敷料 溃疡贴、透明贴 （二）压疮的预防 l预防措施 评估压疮发生的危险因素和易患部位 避免局部组织长期受压 经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定 应用减压敷料 应用减压床垫 671 （二）压疮的预防 l预防措施 避免或减少摩擦力和剪切力的作用 避免剪切力产生，患者采取有效体位 半卧位时，床头抬高30 长期坐轮椅患者，保持正确坐姿(坐轮椅患者，每 30分钟臀部抬离轮椅30s）。 672 （二）压疮的预防l预防措施 避免或减少摩擦力和剪切力的作用 避免摩擦力形成 协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避 免拖、拉、推等动作； 使用无损便器。使用时协助患者抬高臀部，不可硬塞、 硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉； 保持床单、被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤与床单 、衣服皱褶、碎屑产生摩擦。 673 （二）压疮的预防 l预防措施 保护患者皮肤，避免局部不良刺激 保持患者皮肤和床单的清洁干燥 加强基础护理，清洁皮肤 大、小便失禁者，及时擦洗皮肤和更换床单、衣物 ，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施 674 （二）压疮的预防 l预防措施 促进皮肤血液循环 长期卧床患者，每日进行主动或被动的全范围关 节运动练习 患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩 对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张 按摩 675 （二）压疮的预防 l预防措施 改善机体营养状况 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 适当给予补充维生素C及锌 鼓励患者活动 n尽可能避免使用约束带和应用镇静剂 n病情许可情况下，协助患者进行肢体功能练习 676 预防措施 实施健康教育 确保患者和家属的知情权 指导压疮预防的知识和技能 轻度危险（braden评分15-18分 ） n每24小时翻身一次 n帮助患者最大限度的身体移动 n保护受压部位，使用减压装置。如果是卧 床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设 备 n处理危险因素 n告知患者及家属 中度危险（braden评分1314分 ） n使用翻身计划表，每2小时翻身一次 n使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 n使用床面或椅面减压设备