头痛 马晓辉 ppt课件

头痛头痛 马晓辉马晓辉 头痛的定义： 头痛（head ache）是常见的急 诊症状，指额、顶、颞及枕部的疼 痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受 到刺激，产生异常的神经冲动到达 脑部所致。头痛可以是单一的疾病 ，大多数是功能性的，也可以是某 些严重器质性疾病的早期信号或突 出表现。 常见病因 l1.颅内病变 l2.颅外病变 l3.全身性疾病 l4.神经症、精神疾病 颅内病变 l感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 l血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞 、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎 l占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包虫 病 l颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅 内血肿 l其他：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰 椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛 颅外病变 l颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 l颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病 l神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经 痛 l其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头 痛 全身性疾病 l急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等 发热性疾病 l心血管疾病：高血压、心力衰竭 l中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、 药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒 l其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑 病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头 痛、中暑等 神经症、精神疾病 l神经衰弱及癔症性头痛 发病机制 l1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩 l2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛） l3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等） l4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛） l5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神 经炎性头痛） l6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等） l l 此外，此外，精神因素精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有 些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。 颅外神经分布：颅外神经分布： 前头部前头部眶上支（眶上支（V V第第1 1支）；支）； 耳颞神经（耳颞神经（V V第第3 3支）支） 后头部后头部-枕大神经（枕大神经（C2C2后支）；后支）； 枕小神经（枕小神经（C2C2） 耳大神经（耳大神经（C2-3C2-3） 面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔-三叉神经三叉神经1-31-3支支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神经舌咽神经 外耳道及部分耳廓外耳道及部分耳廓-面神经、迷走神经面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。 头痛的神经解剖学基础头痛的神经解剖学基础 头部痛觉组织：头部痛觉组织： 颅外：颅外：皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等 颅内：颅内：脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、 硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。 颅内痛觉神经分布：颅内痛觉神经分布： 小脑幕上小脑幕上-三叉神经分支三叉神经分支 小脑幕下小脑幕下-舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区） 小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多在耳部。横窦引起的头痛多在耳部。 临床表现 l1.症状 l2.体征 l3.实验室及其他检查 症状 l起病方式 l部位 l程度与性质 l出现与持续时间 l诱发和缓解因素 l伴随症状 起病方式 l1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎 l2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者： SAH、脑出血、脑外伤 l3.长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集性头痛、癫痫 、高血压等 l4.长期反复发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能 症 l5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变 部位 l1.偏头痛多位于一侧 l2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散 l3.颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射 l4.全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛 ，呈弥漫性 l5.浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性 ，往往与病变部位一致或接近 l6.深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、 脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射 程度与性质：与病情轻重无平行关系 l1.三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿 三叉神经的分布区放射 l2.肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等 度，耳有时神经官能性头痛也可相当剧烈 l3.眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度 l4.搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性 疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛 l5.SAH所致的头痛为炸裂样 l6.偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛 l7.神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样 l8.肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感 l9.精神性头痛性质多变，部位不定 出现与持续时间 l颅内占位性病变往往清晨加剧 l鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午 l女性偏头痛常与月经有关 l夜间发作的常为丛集性头痛 l长时间阅读后发生的头痛常为眼源性 l神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与 易变性为特点 诱发和缓解因素 l咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头 痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性 头痛加剧 l腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性 头痛则于直立位而减轻 l颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重 ，而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则 于颈部活动后减轻 l偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解 伴随症状 l伴剧烈呕吐提示颅内高压 l呕吐后减轻可见于偏头痛 l伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足 l伴发热见于感染性疾病 l慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤 l慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝 l伴视力障碍可见于青光眼或脑瘤 l伴脑膜刺激征提示脑膜炎或SAH l伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤 l伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛 临床表现 l1.症状 l2.体征 l3.实验室及其他检查 体征 l一般检查：1.生命体征检查；2.心、肺、腹部 脏器的常规检查；3.重点检查有无外伤、颅骨 有无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无 怒张或压痛；4.有无颈强直、颈背部肌肉痉挛 等。 l神经系统检查：对诊断有重要作用。除常规检 查外，重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿、 视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定 位体征。 临床表现 l1.症状 l2.体征 l3.实验室及其他检查 实验室及其他检查 l实验室检查：1.常规行血、尿常规，肝肾 功能，血电解质等必要的生化检查、免 疫学检查、心功能检查；2.腰穿、颅内压 力监测及脑脊液常规、生化及细胞学、 病理学检查是非常重要的诊断手段。 l其他检查：脑电图、头颅CT及MRI、经 颅多普勒等。 诊断与鉴别诊断 l诊断中必须详细询问病史，了解患者的 情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及 家族史等，进行全面仔细的体格检查， 做必要的辅助检查。同时要注意患者的 年龄、头痛出现时间、持续时间、部位 及性质、有无先兆、伴随症状及如何缓 解等情况。 治疗 l治疗原则 急诊处理和治疗原发病 l1.如为感冒所致，给予解热止痛剂，如NSAIDs l2.颅内高压者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补充 低渗液 l3.高血压性头痛应积极进行降压治疗 l4.感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗 l5.颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗 l6.耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗 l7.对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表现者加用 抗抑郁剂 l8.扩张性头痛给予麦角胺；松弛收缩的肌肉，给予按摩 、热疗痛点普鲁卡因封闭等；表浅神经痛可采用封闭 治疗 常见头痛的处理 l偏头痛 l丛集性头痛 l颈性偏头痛 l肌收缩性头痛 l神经炎性头痛 偏头痛 l发作时口服麦角胺咖啡因0.1-0.2g，肌注 麦角新碱0.2-0.5mg，有妊娠、动脉硬化 、心脑血管疾病者禁用 l扩张的颞动脉周围0.5%利多卡因皮下封 闭 l对病程长、发作频繁、药物治疗效果差 者可行颞浅动脉结扎手术 丛集性头痛 l发作时使用麦角胺咖啡因，或醋酸泼尼 松30mg顿服，连续3日后改为5-20mg， 每日或隔日一次，3次后停药。 颈性偏头痛 l颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血 化瘀中药，如尼莫地平、盐酸氟桂利嗪 、卡马西平等。 l保守治疗无效而症状严重者，可考虑手 术治疗。 肌收缩性头痛 l按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用镇静 剂，在肌肉压痛点用2%利多卡因封闭。 l急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松加 1%利多卡因封闭。 l因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引 。 神经炎头痛 l神经炎原则治疗 l颅表神经部位封闭或口服卡马西平、苯 妥英钠治疗 l对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈 椎牵引 丛集性头痛丛集性头痛 l丛集性头痛是一类原因未明的原发性头痛，其临床特 征是单侧头部或面部剧烈疼痛，每次发作历时15-180 分钟，通常每日固定时间发作1次或数次，伴有同侧结 膜充血、流泪、鼻塞、流涕等，经历数周或数月。间 歇数月或数年后可能再次发生。 lA发作性丛集性头痛 l占80-90%。发作期持续7天-1年，间歇期至少14天。一 般发作期在2周3月，缓解期3月-3年。 lB慢性丛集性头痛 l占10-20%。发作期超过1年，间歇期少于14天或无缓解 。 丛集性头痛丛集性头痛 疼痛性质 l疼痛程度比较剧烈得多，可以是搏动样痛或跳痛，但多数病人描述是持 续性钻痛。常用的形容词有烧灼样、撕裂样钻痛、刺痛或戳痛。疼痛多 在晨间和午后睡眠中发生，并且是那样剧烈，以致于迫使病人起床抱头 在房内来回走动。间歇期可有上述部位或其周边的持续性钝痛或隐痛。 持续时间 l丛集期限一般4-8周，但可有很大差异，无季节分布。每次发作历时15分 钟2或3小时。可骤然停止或缓慢消退。个别发作可持续达8小时或更长 。在丛集期内，每日发作频率为1-8次，大多为1-3次。 加重或促发因素 l 含酒精饮料，如饮食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、浓茶、鸡、蛋类。其 他如血管扩张剂、硝酸甘油，精神紧张、发热、天气骤变、误餐、睡懒 觉等。 其他伴随症状 l流泪、结膜充血、Horner征、面色潮红、眼球周围浮肿；鼻塞、流涕； 恶心、呕吐、食欲不振；神经系症状：头面部痛觉过敏 、眩晕和轻度共 济失调等、颞动脉突起、触痛等。 丛集性头痛丛集性头痛 l诊断标准 l 1 剧烈的眶部、眶上和/或颞部痛，不经治疗者 可持续15-180分钟 l2 疼痛侧至少具有下列1项体征： l 结合膜充血、流泪、 鼻塞、流涕、前额和面 部出汗、 瞳孔缩小、睑下垂、眼睑水肿 l3 发作频率自隔日1次到每日8次 l4 符合以上特征的头痛至少出现5次 低颅压头痛低颅压头痛 是指脑脊液压力降低（70mmH2O）所致的头痛。 原发性低颅压（CSF70mmH2O） 病因不明。 可能与血