p乳腺疾病课件

乳腺健康 乳房的发育、解剖与生理 第一篇 乳房在初生儿阶段男女两性的乳房发育几 乎完全相同，直到青春期，乳房发育结构 才得到建立，男女有所不同。人类除了胸 前1对正常乳房外，有时沿乳线即相当于 低等哺乳动物自腋部到腹股沟部的乳房生 长线，偶尔有多余的乳房或乳头存在，则 分别出现多乳头症或多乳房症，常称多出 之乳为副乳。 第一章 乳房的发生及发育 第一节 婴幼儿期乳房发育 初生时有60%婴儿，无论男女，乳腺出现不 同程度的生理性活动。这主要是因母体内的 激素通过胎盘进入胎儿体内所引起。常发生 于出生后1周左右，表现为乳头下有蚕豆大小 的硬结或肿胀。偶尔有少量黄白色的分泌物 被挤出。这种现象多在3周左右自行消退。 48个月完全消失。 儿童期乳房：女性幼儿的乳房从出生后6 个月至青春期开始之间，乳腺导管有极缓 慢的伸展，乳房外形为扁平状。若根据月 经初潮前35年乳房开始发育，那么部分 4岁女孩乳房就开始发育。也有在46岁 乳房肥大，可能是乳房对血中的雌激素过 于敏感，而出现初潮前乳房暂时肥大症， 也可称为乳房过早发育症。 第二节 青春期乳房发育 人类自性变化到成熟为止，多需要35年 （女性多在1315岁）。 一般女孩大约10岁后逐步进入青春期。 在脑垂体分泌的卵泡刺激素的作用下卵巢 内的卵泡已成熟，开始排卵，并有月经。 整个乳房开始逐渐增加，乳晕、乳头的着 色亦逐渐增加。 第三节 月经期乳房变化 青春期后，月经来潮，进入性成熟期。青春期后卵巢开 始分泌雌激素及孕激素等内分泌激素，刺激腺组织增殖 胀大，导管增多，叶间结缔组织和脂肪组织也增多，腺 体组织呈现增生及退化复原的周期性变化： -增殖性乳房变化（增殖期）：月经周期前雌激 素水平逐步升高，乳腺导管的扩张，血管增多，组织充 血。当排卵后孕激素水平升高，同时泌乳素也增加，到 月经前34d，泡浆内有脂肪颗粒可见，并有分泌现象 这时乳房变大、胀、质韧，触之呈小结节状或变硬， 同时有轻度胀痛及触痛。月经后缓解或消失，此乃周期 性月经前乳痛的原因 2、经后恢复期乳房变化：当月经来潮后 ，雌激素和孕激素水平迅速降低，尤其当 来潮78d以后，前述的增殖现象日趋复 原，乳腺趋于小而软。所以对乳房的检查 的最佳时间应是月经来潮后的57d为宜 第四节 妊娠期乳房变化 妊娠期乳房发育程度，是决定产后乳汁分泌多 少的主要因素。妊娠期乳腺的发育、成熟、泌 乳有多种激素在起作用： 乳腺乳管上皮增生及乳管延长并分枝，主 要是雌激素。 乳腺小叶及腺泡的发育，主要靠黄体分泌 的黄体素又称孕酮。 乳腺小叶终末导管发展为小叶腺泡，主要 是靠垂体前叶分泌的催乳素，此外由垂体前叶 分泌的促性腺激素。 第六节 闭经期及老年期乳房变化 一、闭经期乳腺变化： 闭经前数年乳腺即开始萎缩。闭经前 ，约有1/3以上妇女乳腺发育异常，表现出乳 腺组织不同程度的增生。闭经期乳房缩小，弹 性下降而呈下垂状。 二、老年期乳房变化 50岁以后妇女，乳腺组织萎缩，乳管 周围纤维组织愈来愈多，硬化甚至钙化，整个 乳房最后只剩下皮肤皱襞及乳头和乳晕。 一般来说，异常改变表现为： 3540岁以乳腺小叶的异常改变为主。 4045岁以乳腺上皮细胞的萎缩为主。 4650岁以导管囊性扩张为突出。 50岁以上为乳腺小导管及血管的闭塞。 乳腺恶性肿瘤好发在脂肪或纤维组织已显 著增多，而乳腺组织明显退化或萎缩的乳 房中，应重视此期乳腺组织细胞的异常增 生，控制癌前期病变的发生。 第二章 女性乳腺结构 乳房内不同走向的纤维组织，分隔脂肪组织， 并将乳腺组织与前方的皮肤及后方胸肌盘膜相 连接，而起固定乳房作用。此称乳房悬韧带或 库伯韧带。 库伯韧带将乳腺分隔成1520小叶， 又称乳腺叶。每一个乳腺叶又分为若干小叶（ 又称乳腺小叶）。每个小叶有10100个腺泡 （腺泡是乳腺叶的最小单位，也是分泌乳汁的 场所）。 每个乳腺叶又发出一个排泻管（又称输乳 管），每个乳房有1520条输乳管。每 条输乳管直径为23mm。这些输乳管 以乳头为中心。呈轮辐状排列，汇集于乳 晕，开口于乳头。在距乳头开口 0.51mm处，乳头基底部，乳管膨大 扩张成梭形，称为乳窦，又称壶腹部。 第三章 乳房的淋巴引流 乳房有丰富的淋巴网及淋巴结。乳腺癌的转移 主要是经淋巴系统。 常见乳房淋巴引流有： 向同侧腋窝淋巴结引流 向胸骨旁淋巴结引流（内乳淋巴链引流） 向锁骨上淋巴结引流 向对侧乳房引流 向膈下淋巴结引流 向肋间淋巴结引流 总之，乳腺淋巴引流有以下特点： 腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向。都 是乳腺癌淋巴引流的第一站。 乳腺淋巴引流的75%左右进入腋窝，25%左 右进入内乳淋巴结，2%进入肋间淋巴结。 乳房各区域淋巴液均可进入腋窝淋巴结，但以 乳房外侧淋巴液为主。 乳腺上部的淋巴液可直接进入锁骨下或直接入 锁骨上淋巴结。 乳腺内侧、中央甚至外侧淋巴液均可进入内乳 淋巴结。 锁骨上淋巴结是进入体静脉的第一站，又 称哨兵淋巴结。出现此淋巴结转移，说明 肿瘤细胞已入血液向全身播散，肿瘤已属 晚期。 第二篇 乳房疾病病史、临床表现与体格检查 第一章 乳房疾病病史 第一节 乳房疾病现病史 一、乳房疼痛情况 1、乳房疼痛随月经周期及情绪的改变而出没 者多为乳痛症，又称小叶增生。其乳痛特点： 1)月经来潮前乳房疼痛，月经过后缓解或消失 ； 2)随着精神情绪的变坏，而出现乳房疼痛，情 绪好转后疼痛即缓解或消失。 、 2、无规律的乳房疼痛，有较明确的部位， 伴片状肿块者，多为乳腺增生症。 3、哺乳期的乳房局部发红发热、疼痛、 肿胀、质硬，多为乳汁淤积或炎症。 4、非哺乳期的全乳房红、肿、胀大、局 部微热、痛不突出，不伴全身明显症状， 生长迅速，可能为炎性乳腺癌（即急性乳 腺癌）。 5、不规则乳房隐痛，时好时坏，局限于 一处，有肿物，质硬、边界不清，无特殊 因素引起者，癌的可能性最大。 二、乳房肿块 1、肿块出现的规律性 2、肿块出现时间 3、肿块出现与断奶的关系 4、肿块的位置及可变原因 5、肿块出现的年龄及肿块性质与诊断关 系 6、肿块与同侧腋窝淋巴结关系 三、乳头溢液情况 主要看乳头溢液的时间、溢液时间长短、 乳头溢液性质及溢液量。追询其为自溢性 或挤压而出，内衣是否沾有血性液及乳管 出口处是否有血迹、结痂等现象。以此初 步考虑溢液的原因，结合体征依次考虑导 管乳头状瘤、导管扩张症、乳腺囊性增生 症，高龄妇女应考虑导管癌。分泌物涂片 查肿瘤细胞、炎症细胞或行乳管造影都是 最简便又可靠的诊断手段。 第二节 与乳房疾病有关的过去史 一、感染、外伤及手术史 有几点提示区别与癌： 断乳虽有数年，但忆起哺乳时有积乳史 肿块自哺乳时引起，尽管不明显，但仍是长期 存在 肿物存在长期隐痛，但增大不明显，甚至无体 积大小变化 肿物在机体抵抗力下降时，再度出现症状 大体标本可见肿块似恶性，没有包膜、剖面组 织坏死、结构不匀，所不同的是，组织坚韧， 切面上往往有0.30.5ml的黄白色乳酪样物。 二、乳头溢液史 值得注意的是： 仅乳头溢液不伴肿块者，多系药物或内分 泌失调所致 凡有肿块伴溢液，无论什么颜色的溢液病 变均来自乳腺病变 肿块随溢液的排出而缩小多半系导管内病 变，且多为良性占多数 肿块不随溢液的排出而缩小者，恶性可能 性很大 血性溢液伴乳晕区小肿块者，导管内乳头状瘤 占多数 乳晕区以外的肿块伴乳头血性溢液，恶性可能 性大 男性乳头溢液1/3为恶性 浆液血性、血性溢液，癌的可能性大 浆液性及水样，导管扩张症或浆细胞性乳腺炎 多有此表现 乳腺导管造影能够提供病变性质的确切依据 三、年龄与乳腺疾病的关系 自人出生到死亡的各阶段，均有罹不同类型乳 房疾病的可能 在不同年龄组，有特殊的乳房疾病发生 1530岁是乳腺纤维瘤高发年龄组 4565岁是乳腺癌高发年龄组 3550岁是乳腺组织增生症高发年龄组 乳腺癌的发病年龄有提前趋势（3555岁） 四、月经史 初潮年龄=17岁年龄的 2.2倍 初潮年龄=1416岁年龄组的1.6倍 绝经年龄=50岁年龄组乳腺癌发生的 RR为0.1cm， 0.5cm T1b 0.5cm，1.0cm T1c 1.0cm，2.0cm T2 2.0cm，5.0cm T3 5.0cm T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤(胸壁包括 肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌) T4a 侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃破或卫 星状结节 T4c T4a与T4b并存 T4d 炎发生乳腺癌 注： 微小癌如果有多个病灶，则根据其中体积最大者 进行分类，不应以多个单独病灶体积的总和计算T； 对于炎性乳腺癌(T4d)，如果皮肤活检避孕药性 ，而且原发癌为局限性可测量时，则病理分期应为pTx N-区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析(例如曾经切除) No 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结相互融合，或与其他组织 固定 N3 同侧内乳区淋巴结转移 M远处转移 Mx 不能肯定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移) 4.5 临床分期 Tis 原位癌、乳头派杰病 期 T1a-b N1b M0 期 T0 N1b M0 T1a-b N1b M0 T2a-b N01-b M0 期 任何T3 任何N M0 任何T4 任何N M0 任何T N2 M0 任何T N3 M0 期 任何T 任何N M1 五、手术治疗 5.1 保留乳房的保守手术 适应证: 1)单发病灶,肿瘤直径在3cm的-a 2)肿瘤位于乳晕外部位 3)乳房较大,保证术后无明显变形 4)腋窝淋巴结阴性或只有单个、活动 5)无胶原性血管疾病 6)病人要求手术 7)术后有条件进行术后放疗和长期随访者 5.4 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结,是 原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结,癌细胞先转移到 前哨淋巴结,然后再转移至下一站淋巴结,预测腋淋巴结有无转移准 确性可达100% 适应证: 腋淋巴结阴性、原发肿瘤小于2cm 禁忌症: 乳腺多发肿瘤; 患侧接受过放疗; 环侧腋淋巴结已行活检; 示踪剂过敏; 原位癌。 示踪剂:放射性核素99mTc；蓝色染料:1%的淋巴蓝,0.75%的专 利蓝 六、综合治疗 6.1 化疗 6.1.1 单纯化疗或根治性化疗 适合那些不可手术的局部晚期，转移性或术 后复发性癌患者； 6.1.2 辅助性化疗 化疗方案最常用是简化的Cooper方案 ，即环磷酰胺、5-氟尿嘧啶和氨甲蝶呤(CMF) ；以阿霉素类为主的方案如ADM、CTX。 分类：辅助化疗又分为术前化疗、术后 化疗、围手术期化疗。 6.1.3 化疗方案 1)一线化疗 CMF方案 2)二线化疗 CEF方案,E表阿霉素,L.N5 3)三线化疗 紫素、泰索帝21天为一疗程，46次为一周期 6.2 放疗 1)根治性放疗 2)辅助性放疗 3)腋淋巴结转移超过3个需放疗,每周一次,10次为一疗程 6.3 内分泌治疗 包括卵巢切除,放疗去势,药物去势及垂体和肾上 腺切除. ER、PR内分泌治疗的关系： ER、PR阳性预后好。 常用药物：一线：三苯氧胺 二线：氟隆 适应证：绝经后的乳癌患者、ER、PR阳性者 或单项阳性，两者阴性仍有5%有效 时间：35年 6.4 免疫治疗 1) 抗乳癌免疫核糖核酸:一周一次,10次为一 疗程 2) herceptin:针对HER2高表达患者 七、特殊型乳腺癌 一、原位癌或非浸润性癌 分非浸润性导管癌、非浸润性导管癌 二、双乳癌 三、隐性乳腺癌 临床乳腺未及肿块、乳腺X线片亦未见肿 块、钙化阴影，仅腋下发现淋巴结，切除后病 理诊断为转移癌，可行根治术或仿根治术。 四、乳头湿疹样癌（派杰病） 五、男性乳腺癌 占全部乳腺癌的70%，发 病年龄高峰比女性晚510岁。 乳腺增生症是女性最好发的乳腺疾病，目前发病率可高达60%70%左右，多见 于3040岁左右女性，城市发病率高于农村，白领高于蓝领，且有年轻化趋势。 乳腺增生症预防主要注意劳逸结合、心情愉快、营养平衡以及月经调畅、生育哺乳 、避免流产等问题。同时应注意自我检查和专科医生检查相结合。一般每月经后一 周左右自我检查（具体方法见本栏目），必要时36个月到专科医生检查一次。一 定要避免两个极端：一是马大哈一直不管它，等到发现癌就迟了；还有太重视，天 天想日日思，结果精神出问题！ 乳腺增生治疗存在明显的误区，有的病人一吃药就长达数年，尤其是水煎剂。但也 有的医生一开药就上三苯氧胺。这两种处理都不太妥当。前者长期口服水煎剂容易 引起消化道问题，如胃口差、恶心、腹胀等问题，而且对于口服水煎剂能否预防极 少部分乳腺增生症中重度不典型增生癌变问题，尚缺乏循症医学的证据。至于三苯 氧胺，对预防乳腺癌的确有一定的作用，也能缓解乳腺增生的症状，问题的关键是 对于绝大多是乳腺增生症是不会变成乳腺癌，用三苯氧胺是过度治疗，增加病人负 担，并因干扰内分泌而产生副作用，如月经不正常、停经，甚则子宫内膜异常增生 等。但何种情况下可以用呢，一般是乳腺癌遗传易感基因BRCA-1/2阳性的乳腺增 生患者可以考虑用此药预防乳腺癌。 因此建议：乳腺增生症患者，如属于经前稍微有点疼、胀，经后不疼，也未触及明 显增生腺体的乳痛症，可通过心理或饮食调节，不必吃药；如乳腺增生症胀痛明显 ，开始随月经周期变化，渐出现疼痛无规律，并可触及明显增生腺体，应及时到专 科门诊求治，通过医生体检结合B超、乳腺钼靶X线片检查