【胃癌】---最新课件

胃癌 Gastric Cancer 中西医临床医学系肿瘤教研室 方瑜 流行病学 人类恶性肿瘤死亡率第二位的恶性肿瘤。 日本是发病率最高的国家，东亚、南美和 东欧也是胃癌高发地区；美国 、澳大利 亚、新西兰为低发区。 流行病学 在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年 新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。 我国西北地区、东部沿海地区的发病率较高 ，山东临朐县最高，约占 42% ； 广东、广西 、 贵州为低发区。 男女比约为2.3-3.61 40岁以上高发，发病年龄有明显的年轻化趋 势。 种族特点： 流行病学特点流行病学特点 三高：发病率高三高：发病率高303070/1070/10万万 转移率高转移率高50%50% 死亡率高死亡率高30/1030/10万万 三低：早诊断率低三低：早诊断率低10%10% 切除率低切除率低50%50% 五年生存率低五年生存率低 50%50% 中医病因病机 中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、 “反胃”、 “积聚”等范畴。 脾胃阳虚 热结津伤 肝郁气滞 病因 环境、饮食因素 幽门螺旋杆菌 亚硝胺等化学致癌物质 遗传因素 胃的癌前疾病与胃的癌前病变 癌基因与抑癌基因 胃的癌前疾病与胃的癌前病变 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、慢性溃疡 、胃息肉、胃粘膜巨大皱襞、残胃。 癌前病变：胃粘膜上皮异型增生、胃粘 膜肠上皮化生。 解剖 癌肿好发部位 早期：好发于胃窦部，胃体部。 进展期：好发于胃窦部，约占50% ，其次为贲门-胃底部，发生于胃 体者较少。 病理 （一）大体类型 ：分为早期胃癌和进展期胃 癌 I1.早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无 论病灶大小、有无淋巴结转移,都称为早期胃癌。 I早期胃癌肉眼分型： G型（隆起型），癌块突出约5mm； G型（浅表型），癌块微隆与低陷在5mm以内 G型（凹陷型），低陷超过5mm。 2.进展期胃癌 病变超过粘膜下层，无论病灶大小或有 无淋巴结转移，都称为进展期胃癌。 Borrmann分型： 型（肿块型），呈结节息肉状，边界清楚 型（溃疡限局型），边界清楚并略隆起的溃 疡 型（溃疡侵润型），边缘不清楚的溃疡，癌 组织向周围侵润 型（弥漫侵润型），癌组织沿胃壁各层弥漫 性侵润生长 组织学分类 世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管 状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒 细胞癌，未分化癌，类癌、腺鳞癌、鳞 状细胞癌、小细胞癌等。 浸润深度 黏膜内层 intramucosal (im ) 黏膜肌肉层 muscularis mucosae (mm) 黏膜下层 submucosa (sm) 固有肌肉层 muscular propria (mp) 浆膜下层 subserosa (ss) 浆膜层 serosa exposure (se) 胃癌的侵润和转移 直接侵润 直接侵犯周围脏器 淋巴转移 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆 韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤 临床病理分期 国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期 PTNM分期：分为-期 P表示术后病理组织学证实 T表示肿瘤侵润深度 Tis 原位癌，T1 侵润至粘膜或粘膜下，T2 侵润至肌层 或浆膜下， T3 穿破浆膜， T4 侵及邻近结构或腔内扩 展至食管、十二指肠 N表示淋巴转移情况 N0 淋巴结无转移，N1 距原发灶3cm以内的淋巴结转 移，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第 二站转移 M表示远处转移 M0 无远处转移，M1 有远处转移 临床表现 1.症状： 早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适 类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症 状反复发作，体重减轻。 进展期：疼痛、体重减轻 2.体征 上腹部深压痛 上腹部肿块 胃肠梗阻 其他脏器转移征象 3.并发症 出血 梗阻 穿孔 诊断 纤维胃镜检查 X线钡餐检查 超声检查 腹部B超 超声胃镜 CT检查 胃体蕈伞型腺癌 钡餐造影示胃大 弯局限性充盈缺 损，并见腔内龛 影（黑箭头）。 浸润型胃癌（皮革胃） 溃疡型胃癌 鉴别诊断 胃良性溃疡 胃息肉 胃平滑肌瘤 胃平滑肌肉瘤 原发胃恶性淋巴瘤 治疗原则 按个体化原则制定方案，争取及早手术 综合治疗 对晚期或有严重并发症者，不能作根治 性切除者，争取作姑息性切除，以利综 合治疗 无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治 疗，延长寿命 胃癌的手术治疗 胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示 D0胃切除，N1未清除者 D1胃切除，N1全部清除者 D2胃切除，N2全部清除者 D3胃切除，N3全部清除者 胃癌手术的根治程度（curability） A级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术 胃切除手术方式 胃部分切除术 胃近端大部切除、胃远端大部切除或全 胃切除术： 距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5， 食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 微创手术 放射治疗 适应症 禁忌症：印戒细胞癌、粘液腺癌 化疗慨况 大多数胃癌，包括进展期和晚期患者都需要化疗 。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要 组成部分。 晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金 标准。标准。 近期有效率近期有效率; ;单药单药20%20%，双药，双药30%30%，三联，三联 40%40%为下限。为下限。 5FU5FU仍居主导地位，仍居主导地位，LV+5FULV+5FU及及5FU 5FU civciv成为给药成为给药 主流主流. . 铂类地位上升，铂类地位上升，第三代化疗药物引起关注。引起关注。 常用化疗方法 联合用药 FAM方案（5-FU，ADM，MMC） FAP方案（ 5-FU，ADM，DDP） ELF方案（CF，5-FU，VP-16） 第三代化疗药物胃癌临床实践 新一代口服5FU类似物和前体物： S1、卡倍他膑（希罗达） 新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（ CPT-11，开普拓） 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂） 其他治疗 全身疗法 辅助化疗 生物疗法 生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗 局部疗法 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法 中医药治疗 辨证论治 肝气犯胃证疏肝理气、和胃降逆 柴胡疏肝散加减 胃热伤阴证清热养阴、润燥和胃 玉女煎加减 气滞血瘀证理气活血、祛瘀止痛 失笑散或膈下逐瘀汤加减 痰湿凝结证健脾燥湿、化痰散结 二陈汤加减 脾胃虚寒证温中散寒、健脾和胃 附子理中汤加减 气血亏虚证补气养血、化瘀散结 十全大补汤加减 预后 胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期 胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌 仍未臻理想。 五年存活率：Stage