妇科手术泌尿系损伤

妇科手术泌尿系统损伤 诊治与预防 Complications of urine system in gynecological surgery Diagnosis Management Avoidance 北京大学人民医院 王建六 提 纲 b输尿管损伤 原因 类型 表现 诊断 治疗 预防 病例分析 b膀胱损伤 原因 诊断 治疗 病例分析 b泌尿系损伤的诊治流程 Anatomy 输尿管损伤 b输尿管的解剖走行 WJL 手术损伤输尿管原因 b输尿管局部位置移位 宫颈肌瘤， EM粘连严重, 盆腔炎 b术中出血处理不当：盆腔出血,盲目钳夹 及缝扎致输尿管受损（缝针） b手术中操作不当：如高位结扎卵巢动静 脉（剪切），打开输尿管隧道时易损伤 输尿管。 手术损伤输尿管原因 输尿管损伤类型 b结扎,切断：上段输尿管积水、肾盂积水 ,终至肾功能丧失（缝扎） b管腔部分损伤：输尿管包膜、肌层及输 尿管腔缝扎,结果造成输尿管瘘 b管壁受损,但未损及粘膜：局部狭窄及成 角和上段输尿管扩张 输尿管损伤临床表现 b如单侧输尿管完全被结扎,可能有腰胀, 亦可能无症状 b若双侧被结扎,则表现为无尿 b漏尿常为输尿管损伤首发表现 b漏尿发生时间：如机械损伤，术后短时 间即发生，部分可在术后4-5天出现； 如为电损伤，可在术后2-4周出现（腹 腔镜电损） 输尿管损伤诊断-病史 b了解手术史及手术情况 b术中有无出血或其他意外 b何时漏尿 b是否有自主排尿 b若有漏尿并同时又能自主排尿,则可 能为一侧输尿管损伤。 输尿管损伤诊断-辅助检查 b膀胱注射美蓝溶液： b静脉注射靛胭脂：于10-20 分钟后阴道内可见 蓝色液体,提示有输尿管阴道瘘。 bB 超：可发现上段输尿管扩张及肾盂积水，也 可发现腹腔或盆腔积液。 b静脉肾盂造影：可明确损伤部位，了解肾功能 受损情况。 b膀胱镜检查 膀胱镜检输尿管插管,如导管上 行受阻,提示有梗阻,为损伤部位。 输尿管损伤处理-处理原则 b术中术后,一旦发现输尿管损 伤,应及时采取措施。 处理方法 b首先了解肾功能情况 b对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损 并有漏尿者则作肾切除 b肾功能已完全丧失而无症状可以保守观 察,不需处理 b肾功能尚好者,尽快手术以解除漏尿症状 ,否则可使肾功能恶化。 输尿管损伤处理 b如损伤小，膀胱镜下输尿管插管顺利， 可置入双“J”管，2-3个月后取出，多 能自行愈合。 b如损伤大，可行输尿管端端吻合。 b如果输尿管损伤长度较大，无法行端端 吻合，可行输尿管膀胱置入术； b如果输尿管缺损较多，无法行膀胱置入 术，则可考虑行自体肾移植。 输尿管损伤预防 b了解易损伤部位：输尿管跨越髂血管处 、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进 入隧道及膀胱处。 b术中出血处理：止血时要谨慎,切勿盲 目钳夹止血。 b对子宫颈、子宫峡部肌瘤应先切除肌瘤 再作全子宫切除术。 患者54岁子宫内膜腺癌 b行筋膜外全子宫+双附件切除术 b+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋 巴结切除术+阑尾切除术 b手术顺利，返SICU 术后观察 bD1: 盆腔引流液490ml，美兰试验阴性 bD2: 引流液720ml，肌酐1667umol/L bD3: 腹部B超“左肾盂扩张，腹膜后积液 ” bIVP示“高度可疑左输卵管尿瘘” b膀胱镜检：左输尿管梗阻，尿瘘不除外 急诊剖腹探查 b见左输尿管自跨越髂嵴动脉水平以上长 约12cm均呈黑色坏死 b由于坏死输尿管较长，难以端端吻合 b行左肾自体移植术 b术后45天拔除腹腔引流管 b术后48天拔除尿管 b术后57天拔除D-J管 膀胱损伤膀胱损伤 膀胱损伤-原因 b有手术史,广泛粘连,打开腹膜时伤膀胱 b膀胱与宫颈粘连严重,钝性推膀胱时 b缝合阴道残端或子宫下段切口时, 缝线 穿透膀胱壁。（膀胱缝线） 膀胱损伤诊断 b损伤累及膀胱全层：立刻有尿液流出 b膀胱肌层轻度损伤, 粘膜完整：可无任 何临床表现 b肌层损伤严重, 或丝线穿透膀胱全层, 可出现膀胱瘘。 膀胱损伤 b膀胱阴道瘘：阴道检查可见阴道有尿液 流出 b膀胱瘘和输尿管瘘同时存在：需膀胱镜 检查及逆行输尿管插管检查或静脉肾盂 造影方可得到证实。 膀胱损伤处理 b术中发现：立即修补,留置尿管7-10天 b术后早期发现：应立即探查并行修补术 b术后数月发现：控制炎症后, 切除炎性 肿块及受累膀胱壁, 缝合修补膀胱。 b对膀胱阴道瘘的病人, 应在3 个月后行 膀胱阴道瘘修补术。 膀胱损伤预防 b术前应尽可能了解病变与膀胱的关系 b严格掌握手术指征 b充分估计手术中的难点 b对疑有病变累及膀胱者, 术前应请泌尿外科医 师会诊 b术者应熟练掌握盆腔的局部解剖 b经腹子宫切除术时,推离膀胱应超过宫颈外口 b缝合阴道残端时要保证缝针不穿透膀胱壁 患者 33岁 宫颈鳞癌b1 全麻下全麻下 广泛全子宫切除术广泛全子宫切除术+ +盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术 + +双卵巢腹腔移位悬吊术。双卵巢腹腔移位悬吊术。 术中打右侧输尿管隧道时损伤膀胱后术中打右侧输尿管隧道时损伤膀胱后 壁达粘膜层，予肠线连续缝合。壁达粘膜层，予肠线连续缝合。 术后观察 bD1 淋巴引流液300ml，腹腔引流80ml bD2 淋巴引流80ml，腹腔引流150ml bD4 淋巴引流0ml 腹腔引流70ml,拔除淋巴引 流管 bD6 出现阴道流水，肌酐为5.3mmol/L （参考值 840-13260mmol/L） bD12 阴道排液未减少，美兰试验（+），明确 为膀胱阴道瘘，更换20号导尿管后出院观察 3个月后因阴道漏尿加重第3次入院 b美兰试验：阴道顶端前壁正中直径 0.5cm孔有美兰流出 b行剖腹探查术 b右输尿管膀胱阴道瘘，行修补术 b术后恢复好，于术后第9天出院 术后尿瘘的诊治流程 术后出现漏尿或大量引流液、腹膜刺激征术后出现漏尿或大量引流液、腹膜刺激征 立刻查尿、血以及腹水或引流液肌酐、尿素水平立刻查尿、血以及腹水或引流液肌酐、尿素水平 bb肌酐和尿素水平高于肌酐和尿素水平高于 bb血液、与尿中的水平。血液、与尿中的水平。 尿瘘尿瘘 肌酐和尿素水平显著低于肌酐和尿素水平显著低于 血液与尿水平。血液与尿水平。 可初步除外尿瘘可初步除外尿瘘 膀胱美蓝试验膀胱美蓝试验 膀胱镜膀胱镜 如阴性，则行静脉或膀如阴性，则行静脉或膀 胱镜下逆行肾盂造影胱镜下逆行肾盂造影