[医学]ecmo治疗重症肺炎的护理查房

ECMO治疗重症肺炎的 护理查房 体外膜肺氧合治疗 （ECMO） Extracorporeal Membrane Oxygenation 概 述 n一种生命支持疗 法 n起源于体外循环 技术（CPB） 发 展 历 史 n1937 研发第一台心肺机开展心脏直视手术 n1958 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 n1971 24岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO治愈成功 n1975 首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功 n1995 新生儿ARDS应用ECMO生存率72% vs 41% n2006 成人ARDS应用ECMO生存率63% vs 47% 工 作 原 理 经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱 动 下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。 ECMO类型 VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式 ECMO类型 VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏 提 供支持 VV-ECMO 模式：对肺提供支持 对于呼吸衰竭患者ECMO的技术选择 VV ECMO：首选方法 VA ECMO n缺点： 肺血流减少（不利于肺恢复）； 血栓进入动脉系统； 左室后负荷增加进一步损伤左室功能； n优点： n不依赖于心功能 ECMO的抗凝 n肝素的应用 n 活化凝血时间（ACT）：180220 s 耦合剂的使用 ECMO适应症 n急性呼吸窘迫综合症 n可恢复性的心脏病变 n心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺 动脉瓣高压 n心脏手术后，暂时性左心室功能丧失 n准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁 ECMO禁忌症 一般原则 n年龄70岁 n无法恢复的心脏或肺脏的疾病 n癌症病人或是相关的末期疾病 n严重的多器官衰竭 n中枢神经受伤 ECMO禁忌症 nVA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层 nVV-ECMO模式 心脏功能不全 ECMO治疗的并发症 1. 机械原因 2. 生理原因 ECMO治疗的并发症 1. 机械原因： n回路血栓堵塞或脱落 n氧合器功能不良 n机械泵或加热器故障 n插管或拔管并发症 ECMO治疗的并发症 2. 生理原因： n中枢神经系统 脑出血 脑梗死 ECMO治疗的并发症 n血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导管部位 凝血 ECMO治疗的并发症 n心血管系统 心脏晕厥 高血压 栓塞 ECMO治疗的并发症 n其他 少尿 感染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调 ECMO的脱机 n胸片改善、肺顺应性改善 n切断气流一段时间（15 mins) n预想呼吸机设置 + FiO2 50% 时血气满意 ECMO的插管与拔管 ECMO的插管与拔管 nVA ECMO 经皮穿刺或切开插管，必要时远端插 管。拔管时应切开缝合血管。 nVV ECMO 经皮穿刺，直接拔管按压 重 症 肺 炎 概 述 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病， 占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具 有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭 和其他系统明显受累的表现。既可发生于社 区获得性肺炎（CAP），亦可发生于医院获 得性肺炎（HAP）。 重症肺炎诊断标准 （第七版内科学） n主要标准： n需要有创机械通气 n感染性休克需要血管收缩剂 重症肺炎诊断标准 （第七版内科学） n次要标准： n呼吸频率30次/分 n氧合指数（PaO2/FiO2)250 n多肺叶浸润 n低体温T36 n白细胞减少（WBC4109/L ） n血小板减少（血小板100109/L ） n低血压：需要强力的液体复苏 n意识障碍/定向障碍 n氮质血症 重症肺炎诊断标准 （第七版内科学） 符合1项主要标准或3项次要标准以上者 可诊断为重症肺炎 临 床 表 现 n呼吸系统症状 （发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难） n意识障碍 n休克 n肝肾功能不全 常见致病病原体 n肺炎链球菌 n金黄色葡萄球菌 n军团菌 n革兰氏阴性杆菌 n流感嗜血杆菌 辅 助 检 查 1. 病原学 n血培养 n痰液细菌培养 n痰涂片染色 辅 助 检 查 血培养： n发热初期采集 n成人1020ml ，婴儿和儿童0.55ml n24h内采血标本3次，并在不同部位采集可 提 高血培养的阳性率 辅 助 检 查 痰液细菌培养： n漱口 深咳嗽脓性痰送检 n气管吸引或支气管镜吸引 n尽快送检，不超过2h 辅 助 检 查 痰涂片染色： 痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经 验性抗生素治疗 辅 助 检 查 2. 影像学检查 肺炎：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴有胸腔积液 重症肺炎：多叶或双肺改变，或入院48小时 内病变扩大50% 辅 助 检 查 肺炎常见的X线表现和相关病原菌 X线线表现现相关病原菌 肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、 其他革兰氏阴性杆菌 有空洞的浸润影金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌 浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏 阴性杆菌、化脓性链球菌 多种形态的浸润影（斑 片状或条索状） 肺炎支原体、病毒、军团 菌 弥漫性间质 浸润影军团 菌、病毒、卡氏肺孢子虫 辅 助 检 查 3. 血常规和痰液检查： n细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细 胞多在80%以上，并有核左移 n老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不 增高，但中性粒细胞的比率仍高 n痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中 白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞 辅 助 检 查 n病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高 或偏低 n继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可 增高 n痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养 常无致病菌生长。如痰白细胞核内出现包涵体 ，则提示病毒感染 辅 助 检 查 n重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少 症（ WBC4109 /L）或血小板减少症 （血 小板100109/L ） 辅 助 检 查 4. 血气分析 nI型呼衰 nII型呼衰 辅 助 检 查 5. 其他检查 n血沉增快，C反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶 积分改变等提示细菌感染的变化 n肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌 酐升高，少尿 n心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变 治 疗 n抗菌药物治疗 n呼吸支持 n营养支持 n加强痰液引流 n免疫调节 治 疗 n抗菌药物治疗 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心 治 疗 n呼吸支持 机械通气： 无创通气 有创通气 病 例 讨 论 一 般 资 料 性别：男 年龄：48岁 入院日期：2010年7月29 日 入院原因及主要治疗经过 患者既往体健，于2010年7月25日无明 显诱因出现发热，无畏寒、寒战，最高体 温38.5，偶咳嗽，无痰，未诊治。一天 后自觉呼吸困难，呼吸频率明显增加，活 动耐力减低，无胸痛等不适。 入院原因及主要治疗经过 至外院就诊，拍胸片提示肺部斑片影。 予莫西沙星1# Qd 口服治疗，未见明显效 果。患者逐渐出现咳嗽加重，咳少量粉红 色痰液，呼吸困难逐渐加重，不能平卧。 入院原因及主要治疗经过 7月28日来我院急诊就诊，查指氧80%， 收 入抢救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分 ， BP 115/69mmHg，SpO2 89% ,T 37.6。呼 吸 音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。 入院原因及主要治疗经过 经抗感染治疗后体温有所下降。患者自 觉憋气症状较前好转，但氧合仍偏低。予 CPAP机辅助呼吸（5cmH2O) ,SpO2: 95%左 右。血气分析为I型呼吸衰竭，CT检查提 示双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎，于7 月29日收入急诊综合二病房继续治疗。 入院原因及主要治疗经过 入院时 T : 36.8，P : 143次/分，R :39次 / 分， BP: 168/82mmHg，SpO2：90% 强迫坐位，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗 音，右中下肺和左下肺呼吸音减弱。心率 快，律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音 。 入院原因及主要治疗经过 7月30日凌晨患者突然呼吸频率增快40-50 次/分，大汗、躁动明显，指氧进行性降低 至 80% 左右，听诊右肺呼吸音低，双肺散在湿 罗音。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式 VC，潮气量450ml，f：15次/分，PEEP： 12cmH2O ,FiO2 100% 。予中心静脉置管、 持 续CVP监测，吗啡及力月西镇静治疗。 入院原因及主要治疗经过 复查胸片提示肺门渗出，加用甲强龙 40mg Qd 治疗。患者同时存在低蛋白血症及肝功 能 异常，予适当补充白蛋白、通便，监测肝功 能。 入院原因及主要治疗经过 插管上机2天后患者指氧维持在90% 95% 因吸痰时指氧下降明显，给予密闭吸痰装置 吸痰。痰量中等，为黄粘痰。 入院原因及主要治疗经过 8月1日改为高频呼吸机辅助呼吸，改善 通 气效果不明显。患者氧合仍偏低。吸痰为砖 红色粘痰，量较多。 复查胸片提示左肺病变较前加重。痰培养 及血培养报警为革兰氏阳性球菌。 入院原因及主要治疗经过 8月2日请心外科会诊， 于 监护下行ECMO置入术。 VV - ECMO 右股静脉右颈内静脉 入院原因及主要治疗经过 应用ECMO治疗后患者指氧由术前81% 升至 100%，血气分析各指标明显好转。 血气分析指标 治疗前 治疗后1h 治疗后8h 治疗后24h PH值 7.253 7.4777.4687.418 PaCO2(mmH g) 66.4 38.539.944.4 PaO2(mmHg ) 53.6 84.172.177.1 SaO2(%) 80.6 98.495.195.2 入院原因及主要治疗经过 应用ECMO治疗期间，每2小时监测 ACT，随时调整肝素用量，保证患者ACT 维持在180200 s ECMO治疗的护理要点 1. 生命体征的监测 n生命体征 nCVP，心输出量 n24h 出入量及每小时尿量 ECMO治疗的护理要点 2. 呼吸系统的监测和护理 n定时翻身拍背，促进痰液排出 n 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰 药 n及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 n定时监测血气 ECMO治疗的护理要点 3. 膜肺及管路的护理 n 保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及 脱落 n翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要 时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管 n 观察膜肺颜色 n 观察膜肺进出两端血液颜色变化 ECMO治疗的护理要点 4. 并发症的护理 出血和凝血 n 观察有无出血倾向 n 减少穿刺，延长按压时间 n 观察置管侧的下肢血运情况 n 观察循环中的凝血征象 ECMO治疗的护理要点 感染 n 保护性隔离 n 严格无菌操作 n 观察伤口情况，定时换药 n 监测体温及血常规变化 n 合理使用抗生素 n 营养支持 ECMO治疗的护理要点 空气栓塞 n 上机前检查管路，排尽空气 n 保证管路连接紧密，无漏气 n 翻身时防止管路脱开 n 严禁在管道上进行输液、抽血等操作 主要护理问题 1 7月30日 清理呼吸道无效与患者行气 管插管、分泌物增多、无法自主咳痰有 关 主要护理问题 护理措施： 在患者生命体征平稳的情况下，每2小时 协助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促进痰 液 排出。 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使 用 化痰药物。 主要护理问题 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 。吸 痰 过程中注意监测生命体征变化，必要时 可 采用密闭吸痰装置。 观察痰液性质及粘稠度，必要时给予气 道 冲洗后吸痰。 主要护理问题 定时监测血气分析，密切观察患者呼吸 频 率及血氧饱和度的变化，观察有无紫绀 发 生。 评价： 8月10日 患者呼吸道分泌物能及时清除， 保持呼吸道通畅 主要护理问题 2 . 8月2日 潜在的并发症：出血与应用 肝素抗凝；ECMO置管创伤大有关。 主要护理问题 护理措施： 严密观察患者有无出血倾向，定时监测 凝 血功能，及时调整肝素用量，避免因抗 凝 过度引起的渗血。 加强巡视，注意观察穿刺部位、引流液 、 大小便、全身皮肤粘膜等有无出血。 主要护理问题 可通过动脉穿刺置管留取血气标本， 减 少 不必要的穿刺。 进行有创操作后 ，要延长穿刺部位的按 压 时间。 主要护理问题 吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道 粘 膜。 口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口 腔 粘膜。 根据患者病情，遵医嘱给予血制品。 主要护理问题 评价： 8月10日 患者ACT 186195s，无出血征象 主要护理问题 3. 8月2日 有皮肤完整性受损的危险 与药物镇静不能活动；受治疗限制长期 平卧位，骶尾等受压部位易破损有关 主要护理问题