38例主动脉夹层诊治体会(1)

3838 例主动脉夹层诊治体会例主动脉夹层诊治体会(1)(1) 【摘要】目的总结 38 例主动脉夹层诊治体会。方法主 动脉夹层 38 例，男 34 例，女 4 例，平均年龄 52 岁。经心 脏彩超、多排 CT 增强扫描或磁共振成像确诊。基础治疗以 控制血压、降低左室 dp/dt 为主，16 例行带膜血管内支架 置入术。结果 1 例因夹层撕裂导致急性心包填塞死亡，其 余好转出院。结论主动脉夹层进展快，死亡率高，早期诊 断、及时采取药物和介入治疗能改善预后。 【关键词】主动脉夹层；诊治 主动脉夹层是心血管系统的灾难性疾病，笔者对 连续收治的 38 例主动脉夹层诊治体会进行总结，现汇报如 下。 1 临床资料 一般资料 XX 年 4 月XX 年 1 月经心脏彩超、多排 CT 增强扫描或磁共振成像确诊的住院患者 38 例。男 34 例， 女 4 例；年龄 2674 岁，年龄 52 岁，36 例有高血压病史； 以起病在 2 周以内为急性 AD，超过 2 周则为慢性。AD 分类， 急性 26 例，慢性 12 例。 临床表现突发性胸骨疼痛 12 例，胸背痛 24 例， 腹痛 2 例；其中伴胸腔积液 7 例，心包积液 2 例，面色苍 白、四肢大汗淋漓休克样表现 8 例。右颈部血管杂音 4 例， 左颈部血管杂音 16 例，胸背部血管杂音 13 例，右肾区血 管杂音 1 例，右上肢桡动脉搏动减弱 6 例，左上肢桡动脉 搏动减弱 19 例，双上肢血压不对称 11 例，上下肢血压不 对称 6 例。 实验室及影像学检查全血细胞计数白细胞总数升 高 31 例，超敏性 C 反应蛋白增高 29 例；D-二聚体增高 31 例；心脏彩超、多排 CT 增强扫描或磁共振成像：主动脉夹 层 Debakey型 9 例、型 1 例、型 28 例。 治疗情况基础治疗以卧床休息、解除疼痛、控制 血压、降低左心室收缩力和收缩速率为主，16 例行带膜血 管内支架置入术，均为 Debakey型。1 例 Debakey型起 病后 18h 因夹层撕裂导致急性心包填塞死亡，其余好转出 院。 2 讨论 AD 常见病因有高血压、动脉粥样硬化、主动脉中 层变性，其中高血压是常见而重要的致病因素。突发剧烈 疼痛为发病开始时最常见的症状，约 90%1以上患者疼 痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受撕裂样疼痛。 疼痛部位与夹层破口和撕裂方向有密切关系，可在前胸或 胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下 肢，累及肾动脉时可引起腰痛。剧烈疼痛可出现颜面苍白、 大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象， 血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关 系。AD 在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、 夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起 相应器官系统受损的表现。夹层所致动脉阻塞，受累的部 位可有血管杂音及震颤，动脉搏动减弱或消失，引起动脉 搏动和血压不对称。由于疼痛应激，夹层撕裂、血栓形成、 组织破坏、吸收可致低热、白细胞总数可升高、SCRP、D- 二聚体增高。本组临床表现呈多样性，但以胸背疼痛为主， 与本组病例多为 Debakey型有关，本组急性期病例几乎均 有白细胞总数、SCRP、D-二聚体增高，白细胞总数、 SCRP、D-二聚体增高虽不具有特异性，但可作为早期诊断 的参考指标。 心脏彩超、多排 CT 增强扫描、磁共振成像具有重 要诊断价值。心脏彩超易于识别出主动脉瓣关闭不全、心 包填塞、胸腔积血等。多排 CT 增强扫描可见到钙化的内膜 及外壁的腔为真腔，内移的钙化的内膜多在真腔侧，假腔 一般较大，呈弦月形，即鸟喙征2 。三维成像利于显示 大血管全貌，内膜撕裂口部位、数量，内膜撕裂口距左锁 骨下动脉开口距离，出现夹层的主动脉直径，夹层长度， 有否主动脉分支受累、相应脏器供血、血管周围外渗情况， 从而准确分型，选择合适的治疗方案；磁共振成像诊断特 异性和敏感性均达 90%以上，能直接显示主动脉夹层的真假 腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。 迅速降低血压、左心室收缩力和收缩速率，以减 少对主动脉壁的冲击力，是有效遏止夹层剥离、继续扩展 关键措施。尽快将收缩压降到 100120mmHg 或使重要脏器 达到适合灌注的相应血压水平。快速降压以硝普钠静脉滴 注最有效和最常用，微量泵以25g/min 开始，根据血压 水平逐渐增加剂量。单用硝普钠可反射性心率加快，左心 室 dp/dt 增加促使夹层分离，故应同时辅以 受体阻断药 以抑制心肌的收缩力，减慢左心室 dp/dt，使心率维持在 6080 次/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛 尔。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止其扩展的 临床指征，血压可维持在 90120/6080mmHg。硝普钠大 剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神 错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。本组有 3 例硝普钠 用量超过 100g/min，时间超过 5 天，出现不同程度恶心、 呕吐，精神异常，经停用硝普钠改为拉贝洛尔后上述症状 消失。 带膜血管内支架置入治疗 AD 具有微创、安全有效、 操作简便等优点。带膜支架置入不仅对封堵原发破口防止 假腔破裂有明显效果，而且能有效改善分支血管缺血状况。 其适应证趋于一致的意见为慢性 Debakey型 AD，且内膜 撕裂口距左锁骨下动脉开口以上者3 。本组 16 例 Debakey型 AD 接受带膜支架治疗，其中，15 例撕裂口距 左锁骨下动脉开口大于，1 例撕裂口距左锁骨下动脉小于， 选用移植物近端无覆膜遮盖的支架，术前或术后及时行左 锁骨下动脉造影显影良好。介入治疗并发症主要有支架移 位、分支血管闭塞、内漏、脑卒中、截瘫等。16 例 AD 接受 带膜支架治疗，近期无并发症发生。 AD 进展快，早期诊断、及时采取药物和介入治疗 能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动 脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗， 仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩 张、破裂等，需进一步随访观察。 【参考文献】 1SpittellPC，SpittellJA，JoyceJW，etfeaturesanddiff erentialdiagnosisofaorticdissection：experiencewith 236case.MayoClinProc，1993，68：642-651. 2WilliamsDM，