优化卒中降压ppt课件

优化卒中患者的降压策略优化卒中患者的降压策略 众多国内外研究 70%或更高的卒中患者：高血压 。 肯定了高血压与预后不良有关， 包括AIS，ICH！ 早期降压似乎安全性良好，但有 矛盾的结果，特别是AIS！ SBP与早期卒中复发（TIAST研究） N=1,384 加拿大2008一项研究 急性期（AIS，ICH）降压 的指南均是C级别证据 探索一直在进行！ 急性缺血性卒中的降压治疗？ COSSACS研究 新近公布的研究结果给我们的提示 研究设计 2周 主要终点：无差异 血管事件无差异 次要终点 6个月死亡率 及功能评分： 无差异 最大规模的卒中急性期降压研究 新近公布的研究结果给我们的提示 SCAST研究 调整后有利于安慰剂 (OR 117, 100138; p=0048) 既往降压研究及SCAST的Meta分析：不支持 超早期降压！ ICHICH、AISAIS是不同的疾病，其血压管理模式应差异化是不同的疾病，其血压管理模式应差异化 ICHICH：目前尚未获得早期积极降压的充分证据。进行：目前尚未获得早期积极降压的充分证据。进行 中的中的INTERACT-2INTERACT-2研究将给出答案。研究将给出答案。 AISAIS：其超早期的降压，依然迷茫！总体遵循指南！：其超早期的降压，依然迷茫！总体遵循指南！ - -其血压干预应建立在病因发病机制分型基础上！其血压干预应建立在病因发病机制分型基础上！ - -低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/ /正常正常 血压者血压者/ /稍高血压者，甚至升压！稍高血压者，甚至升压！ 卒中急性期血压管理问题卒中急性期血压管理问题 但但COSSACSCOSSACS研究研究、SCASTSCAST研究结果并不能完全否研究结果并不能完全否 定在卒中急性期的降压定在卒中急性期的降压 过高的血压有害是公认的事实过高的血压有害是公认的事实 研究的基线血压不是过高研究的基线血压不是过高 血压变异性是否有影响？血压变异性是否有影响？ COSSACSCOSSACS研究的不足，其安全性良好的提示研究的不足，其安全性良好的提示 不支持超早期启动降压，不等于发生卒中后在住院不支持超早期启动降压，不等于发生卒中后在住院 期间不启动降压！期间不启动降压！24h后到之后的数天，根据病人的 不同情况，尽早、安全启动平稳降压！ 卒中急性期血压管理问题卒中急性期血压管理问题 中国高血压管理 始于“三达标”理念，成于实践 为进一步加强我国 高血压人群防治工 作，提高防治效果 。国家心血管病中 心和高血压联盟有 关专家对2005年指 南 进行修定 根据中国国情，参 考国内外研究进展 ，经多次讨论，历 时2年，于2010年 完稿，修订出具有 中国特色的高血压 防治指南 2010最新中国高血压指南正式颁布 中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616 正式颁布 更加关注 血压达标 最新中国 高血压防治指南 对血压达标的推荐 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 即：平缓达标即：平缓达标 即：晨起达标即：晨起达标 即：长期达标即：长期达标 抗高血压治疗包括非药 物和药物两种方法，大 多数患者需要长期、甚 至终生坚持治疗。定期 测量血压；规范治疗， 改善治疗依从性、尽可 能实现降压达标；坚持 长期平稳有效地控制血 压 平稳三达标，心脑更获益 平稳三达标之平缓达标 最新中国高血压防治指南2010:推荐起始平缓达标 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议：降压应和缓 中外指南均推荐和缓缓降压压方式 1。中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2. Rosendorff C, et al. Circulation. 2007 May 29;115(21):2761-88. 兴奋 降压过压过 快会可以带带来危害 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001 心率增加 抑制 降压过快 舒张期缩短冠脉灌注减少 动脉压力感受器 心血管中枢 心迷走神经心交感神经 心肌缺血 VALUE研究：早期起始达标才能获益 在0-3个月的其实达标阶段，络活喜比缬沙坦多降低血压3.8mmHg ，心肌梗死、脑卒中都更多获益。 Stevo Julius, et al. Lancet 2004; 363: 202231 入选695例治疗或未治疗的高血压患者 31个国家、942个试验中心、15,313名患者随机分组 、平均随访 4.2 年 观察氨氯地平组(n=327)与缬沙坦组(n=332)清晨服药后24小时内的平均收缩压差值情况 0.51.02.04.00.51.02.04.0 利于 缬沙坦 利于 氨氯地平 利于 缬沙坦 利于 氨氯地平 心肌梗死脑卒中 时间段 (月) 整个研究 0-3 3-6 6-12 12-24 24-36 36-48 结束点 SBP (mmHg) 2.2 3.8 2.3 2.0 1.8 1.6 1.4 1.7 Weber MA, et al. Lancet. 2004; 363: 2049-51 达标患者对比未达标患者 事件降低比例(%) P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 VALUE研究显示：开始降压治疗6个月内 血压达标的患者，显著降低CV*事件风险 致死和非致死性 心脏事件 致死和非致 死性卒中 全因死亡 心衰入院 心肌梗死 0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% -50%-50% -36%-36% -27%-27% -21%-21% -9%-9% 达标指收缩压140mmHg(治疗6个月内) 31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验 第6个月通过收缩压、年龄、性别等对比，入选了5006对患者，观察降压治疗对患者心肌梗塞、卒 中、死亡率的影响。 *CV：心脑血管 VALUEVALUE研究证实早期起始达标至关重要研究证实早期起始达标至关重要 高危高血压患者及早积极控制血压达标至关重要 Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31. “这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的 时间内实现(数周，而非数月)，至少对于高危高血压 患者应如此。” Julius, VALUE研究小组 从理论到实践 u关注和缓降压方式 u选择能够满足和缓降 压达标要求的治疗方案 u欲速则不达,纠正”越 快越好”的错误降压观 念 u教育患者血压应缓慢 地降下来 医生 患者层面 平稳三达标之晨起达标 最新中国高血压防治指南 中国高血压防治指南2010：推荐选择有效 控制晨起血压及24小时血压的降压方案 1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91. 高血压压患者的24小时时血压变压变 化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 24小时平均血压 诊室 血压 晨峰血压夜间血压杓型日间血压 自测血压 血压变异血压变异 Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74 24小时血压是不断变化的 包括夜间血压、晨峰血压等多种变化 诊诊室血压压的控制不代表24小时时整体血压压得到控制 ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实证实 约约60%诊诊室血压压得到控制的患者，其清晨血压压并未得到控制 0 10 20 30 40 50 60 70 ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM) 血压得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg) 血压未得到控制患者 患者比例(%) Hypertens 24 (suppl 2):S11S16 数据来自两项研究的结果， 第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰 第二项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:00 1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 2.Marler et al. Stroke 1989;20:473476. 一天中的时间点 6:000:0012:0018:00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 清晨血压升高导致心脑血管事件风险增加 心肌梗死发生数量(每小时) 左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点。该图显示的 是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化 右图：*即起床后2h平均收缩压与包括夜间最低血压在内的1h平均收缩压之间的差值，将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰 55mmHg)和非晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg) 校正年龄、性别、体重指数以及24h收缩压后，晨峰高血压组较非晨峰高血压组卒中风险增加2.7倍 清晨血压升高是卒中的重要危险因素 前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1 一天中的时间点 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 0 1 2 4 5 67 89 10 11 12 13 141516 17 18 19 20 21 22 N=44251 卒中事件例数 323 非晨峰高血压组 晨峰高血压组卒中风险显著高于 非晨峰高血压组2* 晨峰高血压组 19 卒中风险比(%) 7.3 n=53n=466 1.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6. 卒中风险 增加2.7 倍 (P=0.04) 清晨 时段 有效控制晨峰高血压可带来心脑血管获益 SBP -10 mm Hg 或DBP -5 mm Hg 2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨 峰程度合理地成为降压治疗的新目标 方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112 Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 1913. 心脑血管事件下降(%) 从理论到实践 医生 患者层面 u特别关注清晨血压或 第24小时血压 u将其作为判断疗效和 调整治疗方案的重要依 据 u应教育患者养成监测 清晨血压和服药前血压 的”两个习惯” u让患者参与到自己的 血压管理，更全面了解 自己的血压情况 平稳三达标之长期达标 最新中国高血压防治指南 最新中国高血压防治指南2010版推荐：多数患者需要 长期、甚至终生坚持治疗，长期平稳有效的控制血压 1中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.实用内科学，第12版，复旦大学上海医学院实用内科学编委会 陈灏珠主编。人民卫生出版社出版 ESH前任主席Mancia G明确指出： 长期控制血压达标，更好改善患者心血管事件预后 通过对随机实验所得数据进行的回顾 性分析表明：治疗过程中，血压持续 140/90mmHg的患者心血管预后 更佳 Mancia G. Am J Cardiol. 2007 Aug 6;100(3A):3J-9J. 研究显示：长期控制血压达标 带来显著心脑获益 老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率与 正常血压老年人相当 治疗组入选268例SBP1 6 0-219mmHg内的年龄60岁的老年单纯收缩期高血压患者，分入积极降 压组135例，安慰剂组133例，随访15年 对照组入选1 8 7 例血压160/90mmHg的年龄60岁的老年人，随访12年 入选患者中排除了既往心脑血管疾病及对治疗药物过敏的患者 P0.001 观测时间(年) 安慰剂组 积极降压组 对照组 Sutton-Tyrrell K. Arch Intern