周围神经病损的康复ppt课件

周围围神经损伤经损伤 的康复 南京医科大学康复医学学系 黄澎 *1南京医科大学康复医学系 本次课主要内容 周围围神经经的结结构 周围围神经损伤经损伤 的病理改变变 周围围神经损伤经损伤 的常见见原因和分类类 周围围神经损伤经损伤 的临临床表现现 周围围神经损伤经损伤 的评评定 周围围神经损伤经损伤 的治疗疗 Date2 南京医科大学康复医学系 基本概念 周围神经 *3南京医科大学康复医学系 周围围神经经系统统 神经经系统统由脑脑、脊髓以及与它们们相连连并 遍布全身各处处的周围围神经经组组成，在人体各 器官、系统统中占有特殊重要的地位。 神经经系统统分类类 中枢神经经系统统：包括脑脑和脊髓，分别别位于颅颅 腔和椎管内。 周围围神经经系统统：一端与中枢神经经系统统相连连， 另一端通过过各种末梢装置与身体其它器官、 系统统相连连。 Date4 南京医科大学康复医学系 周围围神经经系统统分类类 根据与中枢不同部位的联联系分 脑脑神经经：周围围神经经系统统中与脑脑相连连的部分，共12对对 。 脊神经经：周围围神经经系统统中与脊髓相连连的部分，共31 对对。 根据其在各器官、系统统中的分布不同分 躯体神经经：分布于体表、骨、关节节和骨骼肌。 内脏脏神经经：支配内脏脏、心血管、平滑肌和腺体。 简单简单 分类类（叙述的方便） 脑脑神经经 脊神经经 内脏脏神经经 Date5 南京医科大学康复医学系 植物神经经系统统 脑脑、脊神经经和内脏脏神经经中各自都有感觉觉和运动动 成分。 在周围围神经经中 感觉觉神经经是将神经经冲动动自感受器传传向中枢，称为为传传 入神经经。 运动动神经经是将神经经冲动动自中枢传传向周围围的效应应器， 称传传出神经经。 内脏脏神经经中的传传出部分专门专门 支配似乎不受人的主观观 意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动动，称自主神 经经系统统或植物神经经系统统。 感受器中枢效应器传入神经传出神经 Date6 南京医科大学康复医学系 周围围神经经病损损 周围围神经经病损损是指周 围围运动动神经经、感觉觉 神经经和植物神经经的结结 构和功能障碍。 Date7 南京医科大学康复医学系 周围围神经经病损损 临临床上相当多见见，许许多因素如感染、缺血、外 伤伤、代谢谢障碍、中毒、营营养缺乏以及一些先天 性的原因均可引起周围围神经经病变变，所致的功能 障碍常常很严严重。 近20年来，显显微外科技术术的发发展和神经营经营 养因 子的临临床应应用，使周围围神经经病损损的治疗疗效果大 大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗疗。 积积极的、合适的康复处处理不仅仅能预预防或减轻轻并 发发症，而且能促进进神经经的修复与再生，最快地 恢复实实用的功能，减少残疾的发发生。 Date8 南京医科大学康复医学系 一、周围神经的结构 周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗 *9南京医科大学康复医学系 周围围神经经 周围围神经经由神经细经细 胞、雪旺细细胞（ Schwanns cell）、结缔组织结缔组织 、血管、淋 巴管以及特殊支持细细胞组组成。 神经细经细 胞、雪旺细细胞、特殊支持细细胞（如神 经经胶质细质细 胞等） 结缔组织结缔组织 、血管、淋巴管 Date10 南京医科大学康复医学系 神经细经细 胞（神经经元） 由胞体部分和突起部分构成，轴轴突是其中的一个最重 要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经经元接触， 或远远至其他器官参与构成效应应器。 雪旺细细胞 包绕轴绕轴 突形成神经纤维经纤维 ，在保护轴护轴 突及轴轴突再生方 面起重要作用 。 上万条纤维纤维 集中在一起形成神经经束，一个或数 个神经经束由结缔组织联结缔组织联 系在一起，就组组成了周 围围神经经。 Date11 南京医科大学康复医学系 拥拥有单单个轴轴突的神经经元 箭头头 表示 冲动动 传导传导 方向 。 Date12 南京医科大学康复医学系 有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图 神经元的结构 神经纤维的解剖图神经细胞与轴突 Date13 南京医科大学康复医学系 束膜 轴轴突最外层层包绕绕神经经内膜，若干轴轴突组组成一个 神经经束，有束膜包绕绕，若干神经经束组组成神经经干 ，外包的结缔组织结缔组织 膜称为为神经经外膜。 神经经内膜、束膜及外膜均有防神经经受伤过伤过 度牵牵拉的 作用，尤以后二者为为重要。 神经经的血液供给给丰富，血管进进入神经经外膜后， 多纵纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有 众多毛细细血管网。外膜内有淋巴管。 Date14 南京医科大学康复医学系 神经经干的组组成 Date15 南京医科大学康复医学系 二、病理改变 周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗 *16南京医科大学康复医学系 周围神经的溃变与再生图解 （1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘 及轴突溃变（3）雪旺细胞增生，轴突生长。（4）多余的轴突消 失，神经纤维再生完成。 正常神经纤维 神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变 雪旺细胞增生，轴突生长。 多余的轴突消失，神经纤维再生完成。 Date17 南京医科大学康复医学系 1、神经损伤经损伤 程度分类类 神经损伤经损伤 的原因众多，损伤损伤 的程度不一 。 不同程度损伤损伤 ，其预预后、治疗疗方法亦不相 同。 因此，应应充分了解神经经致伤伤的原因，熟悉 神经损伤经损伤 的分类类。 Date18 南京医科大学康复医学系 Seddon分类类法 Seddon于1943年提出三种周围围神经损伤经损伤 的类类型 n神经失用（neurapraxia） 神经纤维经纤维 不出现现明显显的解剖和形态态上的改变变，远远端神经纤经纤 维维不出现现退行性改变变,为暂时为暂时 性的生理性阻断。 神经传导经传导 功能于数日至数周内自行恢复。 n轴突断裂（axonotmesis） 轴轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远远端神经纤维发经纤维发 生退行性 改变变。 经过经过 一段时间时间 后神经经可自行恢复。 n神经断裂（neurotmesis） 神经经束或神经经干完全断裂，或为为疤痕组织组织 分隔，需通过过手 术缝术缝 接。 缝缝合神经经后可恢复功能或功能恢复不完全。 Date19 南京医科大学康复医学系 Sunderland分类类法 1968年Sunderland将神经损伤经损伤 的程度分为为五度 第一度损伤 ：传导传导 阻滞。神经纤维经纤维 的连续连续 性保持完整，无华华勒 变变性。通常在3-4周内自行恢复。 第二度损伤 ：轴轴突中断，但神经经内膜管完整，损伤远损伤远 端发发生华华 勒变变性。可自行恢复，轴轴突以每日1-2mm速度向远远端生长长。 第三度损伤 ：神经纤维经纤维 （包括轴轴突和鞘管）横断，而神经经束膜 完整。有自行恢复的可能性，但由于神经经内膜疤痕化，恢复常 不完全。 第四度损伤 ：神经经束遭到严严重破坏或断裂，但神经经干通过过神经经 外膜组织组织 保持连续连续 。很少能自行恢复，需手术术修复。 第五度损伤 ：整个神经经干完全断裂。需手术术修复才能恢复。 Sunderland分类类法中的第三、四、五度损伤损伤 与Seddon分 类类法中的神经经断裂相当，只是神经损伤经损伤 程度上有所差异 。 Date20 南京医科大学康复医学系 2、周围围神经损伤经损伤 的病理 损伤损伤 后的变变性 神经经外组织组织 的病理改变变 周围围神经经的再生 Date21 南京医科大学康复医学系 2.1 损伤损伤 后的变变性 周围围神经损伤经损伤 后的病理改变变，取决于损损 伤伤的程度。 第一度损伤损伤 ：可不出现组织现组织 形态态学上的改变变 ，或只出现损伤远现损伤远 端脱髓鞘反应应。 二度以上损伤损伤 ：均出现现神经纤维经纤维 的变变性。 Date22 南京医科大学康复医学系 典型的病理反应应 从病理学上讲讲，神经损伤经损伤 可发发生两种典 型的病理反应应： 局部脱髓鞘反应应。 轴轴突变变性。 Date23 南京医科大学康复医学系 神经变经变 性 神经变经变 性根据其发发生的部位可以分为为以下几个方面： 损伤 部位的改变：损伤损伤 局部出现损伤现损伤 性反应应，一般形成一个炎 性反应应区域。严严重者出现纤维现纤维 增生、疤痕形成。 远端神经的变性：远远端神经经的变变性是由于损伤损伤 使细细胞体对对其 远远端胞突的营营养中断所造成的。有髓纤维纤维 的这这种变变性也称为为华华 勒变变性。无髓纤维纤维 的变变性进进展较较有髓纤维缓纤维缓 慢。 在伤伤后630h，轴轴突肿胀肿胀 ，髓鞘板层层破裂并变为变为 不规则规则 。 伤伤后23d，线线粒体嵴嵴出现现空泡，神经经微丝丝及微管肿胀肿胀 、断裂，髓 鞘裂解成微粒。 伤伤后1w左右，轴轴突内细细胞器消失。 近端神经的变性：近端神经纤维经纤维 的逆行性改变类变类 似于远远端，但 较为较为 局限，一般不超过过一个朗飞飞氏结结。 神经胞体：也出现现相应应的反应应性变变性，分为为反应应期和恢复期， 一部分神经细经细 胞在反应应期后发发生退变变、崩解死亡。 Date24 南京医科大学康复医学系 2.2 神经经外组织组织 的病理改变变 周围围神经对经对 其所支配的组织组织 有两个方面的作用 ： 功能性作用：兴奋兴奋 冲动传导动传导 抵达末梢时时突触前膜释释 放神经递质经递质 ，作用于突触后膜，从而改变变所支配组组 织织的功能活动动。 营养性作用：神经经通过过末梢经经常释释放某些物质质，调调 整所支配组织组织 的内在代谢谢活动动，影响其结结构、生化 和生理的变变化。 神经损伤经损伤 后，其支配的组织组织 失去了神经经的功能 性作用和营营养作用，会发发生一系列组织组织 形态态学 上的改变变。 肌肉萎缩缩 感觉觉/运动动障碍 Date25 南京医科大学康复医学系 肌肉萎缩缩 正常成人男性肌肉纤维纤维 直径为为48-65微米 ，女性为为33-53微米，如果男性肌纤维纤维 直 径小于35微米、女性小于28微米，即为为肌 萎缩缩，肉眼可见见肌肉体积缩积缩 小。 Date26 南京医科大学康复医学系 神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩缩功能，肌张张力消 失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质质分解加速，肌肉逐 渐渐萎缩缩。 伤后第二周：肌肉出现纤维现纤维 性颤动颤动 ，纤颤纤颤 的后果是加 速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩缩。肌肉的质质量在 数周后减少了一半，ATP分解明显显减少。 晚期：纤颤纤颤 消失，肌肉周围纤维组织围纤维组织 沉积积。 运动终动终 板在伤伤后15个月内若得不到神经经的再支配，将会 变变性消失，为为不可逆性变变化。 一般说说来，肌肉失神经经支配1年，功能恢复效果就很差 ，失神经经支配2年就更难难恢复。 Date27 南京医科大学康复医学系 感觉觉障碍 神经损伤经损伤 后，其感觉觉神经纤维经纤维 分布区域 的各种感觉觉均减退或消失，皮肤皱纹皱纹 萎缩缩 甚至消失，容易受伤伤而不易愈合，常形成 慢性溃疡溃疡 。 与运动动功能的恢复不同，皮肤感觉觉功能的 恢复似不受失神经时间经时间 的限制。 资资料表明，神经损伤经损伤 数年后，经经修复感觉觉功 能仍能恢复。 Date28 南京医科大学康复医学系 2.3 周围围神经经的再生 周围围神经损伤经损伤 后经过经过 初期的反应阶应阶 段， 即开始再生。 在很长长一段时间时间 内，再生和变变性是同时时 进进行的，并且有些变变化既是变变性，也是再 生，如雪旺细细胞增生。 Date29 南京医科大学康复医学系 远远端轴轴突 远远端轴轴突和髓鞘裂解成颗颗粒状后，被雪旺细细胞 和吞噬细细胞清除。 然后，雪旺细细胞开始分裂，在原来的神经经内膜 管内形成很多纵纵行排列的细细胞柱。 此后增生良好的雪旺细细胞柱维维持静止状态态一个 时时期，等待轴轴突长长入。若长时间长时间 无轴轴突长长入， 细细胞柱就开始萎缩缩塌陷。 Date30 南京医科大学康复医学系 近端轴轴突 近端轴轴突在神经经中断数小时时后开始芽状增生。 若神经内膜管完整，可为为再生轴轴突通过损伤处过损伤处 提供 通道，引导轴导轴 突长长入终终末器。 若神经已断裂，则伤则伤 后10天左右，近侧侧断端长长出许许 多轴轴芽，向各个方向寻寻找远远端。远远端神经对轴经对轴 突有 趋趋化作用，使其易于长长入远远端的神经经内膜管中。 若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则则再生轴轴突 无法通过过，就迂曲回旋，形成团团状神经经瘤，而远远端 雪旺细细胞聚集增生形成神经经胶质质瘤。 Date31 南京医科大学康复医学系 再生速度 轴轴突再生的速度受多种因素影响很大。 进进入损伤损伤 区生长长速度约为约为 0.25mm/d，通过过神 经经吻合口约约需1014天。 进进入远远端后，生长长速度大大加快，大多数可 达2mm/d左右，少数可达4mm/d。 但若远远端神经经内膜管受压压，则则生长变长变 得很慢 。 Date32 南京医科大学康复医学系 当再生轴轴索成功到达末端，则则与终终末器官形成 突触连结连结 。 此时时，轴轴索不再延长长，而是增粗、髓鞘增厚， 功能不断趋趋于完善。 一般说说来再生轴轴索的结结构和功能很难难完全恢复 到正常程度。 从神经纤维长经纤维长 入终终末器官到效应应器出现现生理功 能，这这一过过程约约需2周。 Date33 南京医科大学康复医学系 三、常见原因和分类 周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗 *34南京医科大学康复医学系 周围围神经损伤经损伤 的病因 造成周围围神经经病损损的原因很多，其中开放 性损伤损伤 、牵牵拉伤伤和骨折脱位造成的损伤损伤 是临临床上最常见见的神经经致伤伤原因。 损伤损伤 原因不同分类类 神经炎：将属于炎症性质质的称为为神经经炎。 周围神经损伤 ：受外力作用而发发生的损伤损伤 。 周围神经病：由于营营养、代谢谢障碍、中毒等 所致。 Date35 南京医科大学康复医学系 1、轴轴突病变变 先天性 获获得性 A. 中毒 金属：砷、汞、铝铝、铊铊、锰锰 溶剂剂：己烷烷、四氯氯化碳、有机磷 药药物：氯喹氯喹 、长长春新碱、呋呋喃类类等 饮饮食：山黧豆、河豚、毒覃 动动物毒素：毒蛇 B. 代谢障碍：糖尿病、肾肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质质沉 着症、慢性甲状腺机能不足 C. 营养缺乏：维维生素B12、B6、叶酸、蛋白质质、烟酸、核黄素、 硫胺 D. 其他：癌、骨髓瘤、结缔组织结缔组织 疾病 Date36 南京医科大学康复医学系 2、髓鞘病变变 先天性 获获得性 A. 原因不明性感染 急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综综合症）、复发发性髓鞘病、疫 苗后髓鞘病、婴婴儿髓鞘病 B. 中毒引起 白喉毒素 铅铅、碲、砷中毒 六氯氯苯中毒 氰氰化物中毒 AETT中毒 C. 代谢障碍：糖尿病、白蛋白异常 Date37 南京医科大学康复医学系 3、其它型病损损 机械性 压压迫、牵牵拉、断离、撕裂伤伤、火器伤伤、慢性摩擦伤伤 缺血性 胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动动脉粥样样硬化 感染性 带带状疱疹、麻风风、其他病毒感染 其它 淀粉样变样变 、肿肿瘤、粘液多糖病、神经经周炎、热热/冷损损 伤伤、电击损伤电击损伤 、放射损伤损伤 Date38 南京医科大学康复医学系 四、临床表现 周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗 *39南京医科大学康复医学系 临临床表现现 周围围神经经病损损后，临临床上主要表现为现为 不 同程度的运动动障碍、感觉觉障碍，同时时可有 肢体营营养障碍和植物神经经系统统紊乱等表现现 。 Date40 南京医科大学康复医学系 1、运动动障碍 弛缓缓性瘫痪瘫痪 、肌张张力降低、肌肉萎缩缩、 抽搐。 日常生活、工作中某些功能性活动动能力障碍 。 臂丛丛神经损伤经损伤 者，由于上肢运动动障碍可不同程度 地影响进进食、个人卫卫生、家务务活动动以及写字等手 精细动细动 作。 坐骨神经损伤经损伤 者可出现现异常步态态或行走困难难。 Date41 南京医科大学康复医学系 2、感觉觉障碍 包括主观观感觉觉障碍和客观观感觉觉障碍。 一般情况下，病人的主观观感觉觉障碍比客观观 感觉觉障碍多而且明显显，在神经经恢复过过程中 ，病人感到的灼痛、感觉过觉过 敏往往难难以忍 受。 Date42 南京医科大学康复医学系 2.1 主观观感觉觉障碍 主观感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下 出现现的感觉觉障碍。 包括： 感觉异常 如局部麻木、冷热热感、潮湿感、震动动感，以麻木感多见见。 自发疼痛 是周围围神经经病损损后最突出的症状之一，随损伤损伤 的程度、部位 、性质质的不同，疼痛的性质质、发发生时间时间 、程度也千差万别别 ，常见见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵牵拉痛、灼痛、胀胀痛、触 痛、撕裂痛、酸痛、钝钝痛等，同时时伴有一些情感症状。 幻痛：周围围神经损伤经损伤 伴有肢体缺损损或截肢者会有幻 肢痛。 Date43 南京医科大学康复医学系 2.2 客观观感觉觉障碍 客观观感觉觉障碍主要包括： 感觉丧觉丧 失：深浅感觉觉、复合觉觉、实实体觉丧觉丧 失 。 感觉觉减退 感觉过觉过 敏 即感觉阈值觉阈值 降低，小刺激出现现强反应应，以痛觉过觉过 敏最多见见，其次是温度觉过觉过 敏。 感觉觉倒错错：如将热热的误认为误认为 是冷的，较较少见见 。 Date44 南京医科大学康复医学系 3、反射障碍 反射是神经经活动动的基础础，分为为浅反射和深 反射两大类类。 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射。 深反射：刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和 关节节的本体感受器而引起的反射。 周围围神经经病损损后，其所支配区域的深浅反 射均减弱或消失。 Date45 南京医科大学康复医学系 常见见的神经经反射 反射反应神经节段定位 角膜反射闭眼睑三叉神经第一支，面神经大脑皮层，脑 桥 咽反射作呕，软腭上 举 舌咽神经，迷走神经延脑 腹壁反射腹壁收缩肋间神经T7-12 足底反射足趾跖屈坐骨神经S1-2 肛门反射外括约肌收缩肛尾神经S4-5 肱二头肌反射肘关节屈曲肌皮神经C5-6 肱三头肌反射肘关节伸直桡神经C6-7 膝反射膝关节伸直股神经T2-4 跟腱反射足向跖屈坐骨神经S1-2 Date46 南京医科大学康复医学系 3、植物神经经功能障碍 有两方面的表现现： 刺激性病损时损时 出现现皮肤发红发红 、皮温升高、潮湿、角化过过度及脱 皮等。 破坏性病损时损时 表现为现为 皮肤发绀发绀 、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄 ，皮下组织轻组织轻 度肿胀肿胀 ，指甲（趾甲）粗糙变变脆， 毛发发脱落，甚至发发生营营养性溃疡溃疡 。 （植物神经经支配平滑肌、心肌和腺体的运 动动） Date47 南京医科大学康复医学系 五、康复评定 周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗 *48南京医科大学康复医学系 康复评评定 通过详细过详细 的病史采集和体格检查检查 ，可以 初步判断神经经受损损的部位和程度。 为为了进进一步确定神经经受损损的性质质、作出 预预后判断、确定康复目标标、制订订康复计计划 、评评价康复效果，还还必须进须进 行一系列的功 能检查检查 和评评定。 Date49 南京医科大学康复医学系 1、运动功能的检查与评定 观观察畸形、肌肉萎缩缩、肿胀肿胀 的程度及范围围 必要时时用尺测测量或容积仪测积仪测 量对对比。 肌力和关节节活动动范围测围测 定 同时对时对 耐力、速度、肌张张力予以评评价。 注意对对昏迷病人可进进行轻瘫试验轻瘫试验 、坠坠落试验试验 。 运动动功能恢复情况评评定 英国医学研究院神经经外伤伤学会将神经损伤经损伤 后的运动动功能 恢复情况分为为六级级，这这种分法对对高位神经损伤经损伤 很有用 。 Date50 南京医科大学康复医学系 周围围神经损伤经损伤 后运动动功能恢复等级级 0级级（M0）：肌肉无收缩缩 1级级（M1）：近端肌肉可见见收缩缩 2级级（M2）：近、远远端肌肉均可见见收缩缩 3级级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩缩 4级级（M4）：能进进行所有运动动，包括独立或协协同 的 5级级（M5）：完全正常 英国医学研究院神经经外伤伤学会 Date51 南京医科大学康复医学系 2、感觉觉功能评评定 常规规感觉检查觉检查 包括神经经干扣击试验击试验 （tina症）。 感觉觉功能恢复评评定 对对感觉觉功能的恢复情况，英国医学研究院神 经经外伤伤学会也将其分为为六级级。 Date52 南京医科大学康复医学系 感觉觉系统检查统检查 浅感觉 痛觉觉 温度觉觉 触觉觉 深感觉 运动觉动觉 位置觉觉 震动觉动觉 复合感觉 皮肤定位觉觉 两点辨别觉别觉 图图形觉觉 实实体觉觉 重量觉觉 Date53 南京医科大学康复医学系 2.1 感觉检查觉检查 不同感觉觉神经经有其特定支配区，但有交叉 支配现现象。 神经经受损损后，感觉觉消失区往往较实际较实际 支 配区小，且边缘边缘 有一感觉觉减退区。 Date54 南京医科大学康复医学系 2.2 感觉觉功能恢复评评定 0级级（S0）：感觉觉无恢复 1级级（S1）：支配区皮肤深感觉觉恢复 2级级（S2）：支配区浅感觉觉和触觉觉部分恢复 3级级（S3）：皮肤痛觉觉和触觉觉恢复，且感觉过觉过 敏消失 4级级（S3+）：感觉觉达到S3水平外，二点辨别觉别觉 部分恢复 5级级（S4）：完全恢复 英国医学研究院神经经外伤伤学会 Date55 南京医科大学康复医学系 3、ADL能力评评定 ADL（日常生活活动动）是人类类在生活中反复进进 行的最必需的基本活动动。 周围围神经经病损损后，会不同程度地出现现ADL能力 困难难。ADL评评定对对了解病人的能力，制订订康复 计计划，评评价治疗疗效果，安排重返家庭或就业业都 十分重要。 ADL内容、分值？ Date56 南京医科大学康复医学系 4、电电生理学评评定 应应用不同的物理参数的电电刺激来判明神经经或肌 肉的功能状态态，以诊诊断疾病的方法称为为电电刺激 式诊诊断法。 对对周围围神经经病损损，电电生理学检查检查 具有重要的诊诊 断和功能评评定价值值。 强度时间时间 曲线检查线检查 肌电图检查电图检查 Date57 南京医科大学康复医学系 4.1 强度时间时间 曲线检查线检查 反映阈阈强度(I)随着通电时间电时间 (t)的缩缩短而 变变化的曲线线，称为为强度时间时间 曲线线。 通过时值测过时值测 定和曲线线描记记判断肌肉为为完 全失神经经支配、部分失神经经支配及正常神 经经支配。 它可对对神经损伤经损伤 程度、恢复程度、损伤损伤 的部位、病因进进行判断，对对康复治疗疗有指 导导意义义。 Date58 南京医科大学康复医学系 强度时间时间 曲线线 Date59 南京医科大学康复医学系 4.2 肌电图检查电图检查 通过针过针 极肌电图检查电图检查 ，可判断神经经受损损 的程度是神经经失用、轴轴突断离、神经经断离 。 通过过纤颤电纤颤电 位、正锋锋波数量减少、出现现 多相新生电电位可判断神经经再生。 神经传导经传导 速度测测定，对损伤对损伤 以外的神经经 病具有极为为重要的价值值。 Date60 南京医科大学康复医学系 六、周围神经损伤 的治疗 周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗 *61南京医科大学康复医学系 总总体处处理原则则 用修复的方法治疗疗神经经断裂。 用减压压的方法解除骨折端压压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连连。 用锻炼锻炼 的方法恢复肢体功能。 Date62 南京医科大学康复医学系 1、存在的问题问题 在病史采集、体检检、功能评评定之后，应应将 材料整理分析，根据全面康复的原则则，找 出病人存在的主要问题问题 。 这这些问题问题 既包括组织组织 、器官上的病损损， 也应应包括心理上、日常生活上、社会交往 上的功能障碍。 Date63 南京医科大学康复医学系 周围围神经经病损损的常见问题见问题 神经损伤经损伤 运动动功能障碍 感觉觉、知觉觉功能障 碍 关节肿胀节肿胀 、僵硬 其它器官系统统的病 损损、合并症（如糖尿 病、骨折、感染等） 日常生活活动动不能 自理； 有压疮压疮 的可能，皮 肤溃疡溃疡 迁延不愈； 心理障碍； 社会交往方面的问问 题题； 职业职业 、经济经济 上的问问 题题。 Date64 南京医科大学康复医学系 2、康复目标标 康复目标标可分为为短期目标标和长长期目标标。 短期目标 早期：主要是及早消除炎症、水肿肿，促进进神经经再生， 防止肢体发发生挛缩挛缩 畸形。 恢复期：促进进神经经再生，恢复神经经正常功能，矫矫正 畸形。 长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常 生活和社会活动动，重返工作岗岗位或从事力所能及的工 作，提高病人的生活质质量。 Date65 南京医科大学康复医学系 3、康复措施与方法 病损损早期的康复 恢复期的康复 Date66 南京医科大学康复医学系 3.1 病损损早期的康复 病损损早期的康复主要是针对针对 致病因素去除病因 ，消除炎症、水肿肿，减少对对神经经的损伤损伤 ，预预防 挛缩挛缩 畸形的发发生，为为神经经再生准备备一个好的环环 境。 治疗应疗应 根据不同病情进进行有针对针对 性的处处理。 病因治疗疗 运动疗动疗 法 理疗疗 矫矫形器 Date67 南京医科大学康复医学系 病因治疗疗 尽早除去致病因素，减轻对轻对 神经经的损伤损伤 。 神经压经压 迫（神经经嵌压压症）者，可用手术术减压压 。 营营养代谢谢障碍者，应补应补 充营营养，纠纠正代谢谢障 碍。 Date68 南京医科大学康复医学系 运动疗动疗 法 运动疗动疗 法在周围围神经经病损损的康复中占有 非常重要的地位。 保持功能位 主动动运动动 被动动运动动 应应注意在神经损伤经损伤 的急性期，动动作要轻轻 柔，运动动量不能过过大。 Date69 南京医科大学康复医学系 （1）保持功能位 周围围神经经病损损后，为为了预预防关节挛缩节挛缩 ， 保留受累处处最实实用的功能，应应将损伤损伤 部 位及神经经所支配的关节节保持良好的姿位， 在大多数情况下，应应保持在功能位。 Date70 南京医科大学康复医学系 （2）被动动运动动和推拿 借助治疗师疗师 或器械的力量进进行的运动为动为 被动动运动动，病人用健康部位帮助患处处运动动 为为自我被动动运动动。 被动动运动动的主要作用为为 保持和增加关节节活动动度，防止肌肉挛缩变挛缩变 形 。 保持肌肉的生理长长度和肌张张力、改善局部循 环环。 Date71 南京医科大学康复医学系 在周围围神经经麻痹后即应进应进 行被动动运动动。 但只要病人能进进行自我运动动就应让应让 病人进进行自 我被动动运动动；当肌力达到23级时级时 ，就应进应进 行 助力运动动。 被动动运动时应动时应 注意： 在无痛范围围内进进行。 在关节节正常活动动范围围内进进行，不能过过度牵牵拉麻痹肌 肉。 运动动速度要慢。 周围围神经经和肌腱缝缝合术术后，要在充分固定后进进行。 Date72 南京医科大学康复医学系 （3）主动动运动动 如神经经病损损程度较轻较轻 ，肌力在2-3级级以上 ，在早期也可进进行主动动运动动。 注意运动动量不能过过大，尤其是在神经创经创 伤伤、神经经和肌腱缝缝合术术后。 Date73 南京医科大学康复医学系 理疗疗 温热热 激光 水疗疗 Date74 南京医科大学康复医学系 （1）温热疗热疗 法 早期应应用短波、微波透热疗热疗 法，可以消除 炎症、促进进水肿肿吸收，有利于神经经再生。 应应用热热敷、蜡疗疗、红红外线线照射等，可改 善局部血液循环环、缓缓解疼痛、松解粘连连、 促进进水肿肿吸收。 治疗时疗时 要注意温度适宜，尤其是有感觉觉障 碍和局部血循差时时，容易发发生烫伤烫伤 。 Date75 南京医科大学康复医学系 （2）激光疗疗法 常用氦-氖氖激光（10-20mW）或半导导体激 光（200-300mW）照射病损损部位或沿神经经 走向选选取穴位照射，有消炎、促进进神经经再 生的作用。 Date76 南京医科大学康复医学系 （3）水疗疗法 用温水浸浴、旋涡涡浴，可以缓缓解肌肉紧张紧张 ，促进进局部循环环，松解粘连连。 在水中进进行被动动运动动和主动动运动动，可防 止肌肉挛缩挛缩 。 水的浮力有助于瘫痪瘫痪 肌肉的运动动，水的阻 力使在水中的运动动速度较较慢，防止运动损动损 伤发伤发 生。 Date77 南京医科大学康复医学系 矫矫形器（夹夹板） 周围围神经经病损损特别别是损伤损伤 后，由于神经经 修复所需的时间时间 很长长，很容易发发生关节节 挛缩挛缩 。因此早期就应应将关节节固定于功能位 。矫矫形器（夹夹板）常用来固定关节节。 早期，夹夹板使用目的主要是防止挛缩挛缩 等畸形 发发生。 恢复期，夹夹板使用目的有矫矫正畸形和助动动功 能。 Date78 南京医科大学康复医学系 常见见周围围神经经病损损及其矫矫形器的应应 用 症状或功能障碍部位神经损伤矫形器 肩关节臂丛神经肩关节外展夹板 全上肢麻痹臂丛神经肩关节外展夹板、上肢组合夹板 指间关节、腕关节桡神经上翘夹 板、Oppenheimer夹板 指关节伸直挛缩正中神经、尺神经正向屈指器 指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器 拇对掌受限正中神经对掌夹板 猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板 爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器 下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具 膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具 屈膝挛缩股神经KO、KAFO、膝铰链 伸直位制动 外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋 Date79 南京医科大学康复医学系 悬悬吊弹弹簧夹夹板 左：纠纠正下垂 右：锻炼锻炼 腕、指活动动 Date80 南京医科大学康复医学系 夹夹板应应合身，要注意夹夹板对对骨突部位特 别别是无感觉觉区的压压迫，防止发发生压疮压疮 。 要教育病人懂得为为什么要用夹夹板、如何正 确使用、何时时使用、使用多久等。 Date81 南京医科大学康复医学系 3.2 恢复期的康复 急性期炎症水肿肿消退后，即进进入恢复期。 康复重点 促进进神经经再生。 保持肌肉质质量、增强肌力。 促进进感觉觉功能恢复。 Date82 南京医科大学康复医学系 （1）促进进神经经再生 理疗疗和药药物可以促进进神经经再生。 Date83 南京医科大学康复医学系 理疗疗 在本世纪纪初就开始了电场对电场对 周围围神经经再生的影 响的研究。 1934年Willians、1946年Marsh等学者证实证实 直流电电的 正负负极对对神经纤维经纤维 的作用效果相反，即神经纤维经纤维 具 有明显显的负负极趋趋向性。 此后采用全植入式电电极微弱电电流刺激促进进神经经再生 在实验动实验动 物身上取得了成功。 1974年Wilson和Jagadeesh首次证实证实 脉冲电电磁场场可促 进进周围围神经经和脊髓损伤损伤 的修复。 临临床上已经经有一些报报道，脉冲电电磁场场能使神经经病损损 病人早期得到康复。 Date84 南京医科大学康复医学系 电流电场法 用低频频脉冲电电流（如TENS、高压压低频电频电 流）或直流 电电。 一般将阴极置于神经损伤远经损伤远 端，阳极放在近端。 电电流强度要小，刺激时间时间 要长长。 脉冲电磁场法 可选选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗疗。 电电容式电电极对对置于神经经病损损部位，脉冲频频率82或 110Hz，输输出强度58档，平均输输出功率20W左右。 每次治疗疗20min，每日1次。 Date85 南京医科大学康复医学系 药药物 药药物神经营经营 养因子（NTFs） NTFs是一组组能对对中枢和周围围神经经系统发挥营统发挥营 养作用 的特殊物质质。 常为为靶组织产组织产 生的特异蛋白分子，经过轴经过轴 突逆行运 转转至神经经胞体，并与特定的受体结结合，激活细细胞代 谢谢，从而发挥发挥 作用。 根据其来源和特点，目前可将NTFs分为为十余个类别类别 ，其中神经经生长长因子（NGF）和成纤维细纤维细 胞生长长因 子（FGF）研究得最早和最多，并已在临临床应应用。 Date86 南京医科大学康复医学系 （2）减慢肌肉萎缩缩 周围围神经经病损损后，当受累肌肉完全瘫痪瘫痪 、强度- 时间时间 曲线检查为线检查为 完全失神经经支配曲线线、肌电图电图 检查检查 无任何动动作电电位或只有极少的动动作电电位时时 ，应应采取措施以防止、延缓缓、减轻轻失神经经肌肉 萎缩缩，保持肌肉质质量，以迎接神经经再支配。 康复措施有神经经肌肉电电刺激（NES）、按摩、 被动动运动动等。 Date87 南京医科大学康复医学系 （3）增强肌力，促进进运动动功能恢复 当神经经再生进进入肌肉内，肌电图检查电图检查 出 现较现较 多的动动作电电位时时，就应应开始增强肌 力的训练训练 ，以促进进运动动功能的恢复。 Date88 南京医科大学康复医学系 运动疗动疗 法 根据病损损神经经和肌肉瘫痪瘫痪 程度，编编排训练训练 方法 。 运动动量由助力运动动主动动运动动抗阻运动动顺顺序 渐进渐进 ，动动作应缓应缓 慢，范围应围应 尽量大。 运动疗动疗 法与温热疗热疗 法、水疗疗配合效果更佳。 Date89 南京医科大学康复医学系 当肌力为为12级时级时 ，使用助力运动动。 方法有：治疗师疗师 帮助病人做；病人健侧侧肢体辅辅助患侧侧肢体运动动 ；借助滑轮悬轮悬 吊带带、滑板、水的浮力等减轻轻重力运动动。 当肌力为为23级时级时 ，采用范围较围较 大的助力运动动、主动动运 动动，逐渐渐减少辅辅助力量，但应应避免肌肉过过度疲劳劳。 当肌力增至3+ 4级时级时 ，就进进行抗阻运动动，同时进时进 行速 度、耐力、协调协调 性和平衡性的训练训练 。 多用哑铃哑铃 、沙袋、弹弹簧、橡皮条，也可用组组合器械来抗阻负负重 。 增加肌力的抗阻运动动方法有：渐进渐进 抗阻运动动、短暂暂最大负载负载 等 长长收缩练习缩练习 、等速练习练习 。 原则则是大重量、少重复。 Date90 南京医科大学康复医学系 电疗电疗 法 可选选用NES或肌电电生物反馈疗馈疗 法，后者效果更好，并能 帮助病人了解在神经经再支配早期阶阶段如何使用肌肉。 治疗疗中必须须根据病情调调整治疗疗参数，随着神经经的再支配 ，肌肉的功能逐渐渐恢复，因此电电刺激的波宽宽和断电时间电时间 逐渐缩渐缩 小，每次治疗疗肌肉收缩缩的次数逐渐渐增加。 当肌力达到4级时级时 ，就可停止电电刺激治疗疗，改为为抗阻运 动为动为 主。 Date91 南京医科大学康复医学系 作业疗业疗 法 根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检检 测结测结 果，进进行有关的作业业治疗疗。 比如ADL训练训练 、编织编织 、打字、木工、雕刻、缝纫缝纫 、 刺绣绣、泥塑、修理仪仪器、文艺艺和娱乐娱乐 活动动等。 治疗疗中不断增加训练训练 的难难度与时间时间 ，以增强肌 肉的灵活性和耐力。 应应注意防止由于感觉觉障碍而引起机械摩擦性损损 伤伤。 Date92 南京医科大学康复医学系 （4）促进进感觉觉功能的恢复 周围围神经经病损损后，出现现的感觉觉障碍主要 有局部麻木、灼痛，感觉过觉过 敏，感觉觉缺失 。 不同症状采用不同的治疗疗方法。 Date93 南京医科大学康复医学系 局部麻木感、灼痛 有非手术疗术疗 法和手术术治疗疗。 非手术疗术疗 法 药药物（镇镇静、镇镇痛剂剂，维维生素） 交感神经节经节 封闭闭 理疗疗（TENS、干扰电疗扰电疗 法、超声波疗疗法、磁疗疗、激 光照射、直流电药电药 物离子导导入疗疗法、电针电针 灸等） 手术术治疗疗 对对非手术疗术疗 法不能缓缓解者，可以选择选择 手术术治疗疗。 Date94 南京医科大学康复医学系 感觉过觉过 敏 采用脱敏疗疗法。 皮肤感觉过觉过 敏是神经经再生的常见现见现 象。 反复刺激敏感区可以克服敏感现现象。 若皮肤过过敏不克服，就很难进难进 一步作其它 康复治疗疗。 如夹夹板固定、肌力训练训练 、作业业治疗疗等。 Date95 南京医科大学康复医学系 脱敏治疗疗包括两方面： 一是教育病人使用敏感区。 告诉诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练训练 就无法进进行。这这 种敏感是神经经再生过过程的必然现现象和过过程。 二是在敏感区逐渐渐增加刺激。 水疗疗：旋涡涡浴，开始用慢速，再逐渐渐加快，1530min。 按摩：先在皮肤上涂按摩油，作环环形按摩。若有肿胀肿胀 ，可由 远远端向近端按摩。 异物刺激：用各种不同质质地不同材料的物品刺激，如毛巾、 毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。 振动动、扣击击：如用扣诊锤诊锤 、铅铅笔橡皮头头扣击击敏感区以增加 耐受力。 Date96 南京医科大学康复医学系 感觉丧觉丧 失 在促进进神经经再生的治疗疗基础础上，采用感 觉觉重建方法治疗疗。 Date97 南京医科大学康复医学系 早期训练 一旦病人对对固定物体接触有感觉觉，应应立即进进行慢速适应应性感觉觉 纤维纤维 的训练训练 ，即对对固定的触觉觉或压压力的反应应。 如用手指接触一些钝钝性物体，先在直视视下，然后在闭闭眼时练习时练习 。下一步进进行快速适应应性感觉纤维觉纤维 的训练训练 ，即对对移动动物体的反 应应。让让病人先在直视视下，以后在闭闭眼时时接触、识别识别 移动动的物体 。 后期训练 在直视视下或闭闭眼时时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币币、 纽纽扣、绒绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形 状、重量、质质地等。 一般病人在训练训练 45天后就有改善，原来没有两点辨别别能力的病 人在26周内可获获得正常功能。 Date98 南京医科大学康复医学系 （5）解除心理障碍 周围围神经经病损损病人，往往伴有心理问题问题 ，担心 病损损后不能恢复、就诊诊的经济负经济负 担、病损产损产 生 的家庭和工作等方面的问题问题 。 主要表现现有急躁、焦虑虑、忧忧郁、躁狂等。 可采用医学教育、心理咨询询、集体治疗疗、病人 示范等方式来消除或减轻轻病人的心理障碍，使其 发挥发挥 主观观能动动性，积积极地进进行康复治疗疗。也可 通过过作业业治疗疗来改善病人的心理状态态。 Date99 南京医科大学康复医学系 （6）病人的再教育 激发患者的主管能动性 必须让须让 病人认识认识 到单单靠医生和治疗师疗师 ，不能 使受伤伤的肢体完全恢复功能，病人应积应积 极主 动动地参与治疗疗。 早期就应应在病情允许许下，在肢体受限范围围内 尽早活动动，以预预防水肿肿、挛缩挛缩 等并发发症。 Date100 南京医科大学康复医学系 防止再损伤 患者因有感觉丧觉丧 失，无感觉觉区容易被灼伤伤、外伤伤。一旦发发生了 创伤创伤 ，由于伤伤口有营营养障碍，较难较难 愈合。 无感觉觉区也容易发发生压压迫溃疡溃疡 ，在夹夹板或石膏内应应注意皮肤是 否发红发红 或破损损。 必须须教育病人 不要用无感觉觉的部位去接触危险险的物体，如运转转中的机器、搬 运重物。 烧饭烧饭 、煮水时时易被烫伤烫伤 ，吸烟时时烟头头也会无意识识地烧伤烧伤 无感 觉觉区。 对对有感觉丧觉丧 失的手、手指，应经应经 常保持清洁洁、戴手套保护护。 若坐骨神经经或腓总总神经损伤经损伤 ，应应保护护足底，特别别是在穿鞋时时， 要防止足的磨损损。 若出现现石膏、夹夹板的松脱、碎裂，应应立即去就诊诊。 Date101 南京医科大学康复医学系 （7）手术术治疗疗 对对保守治疗疗无效而又适合或需要手术术治疗疗 的周围围神经损伤经损伤 病人，应应及时进时进 行手术术 治疗疗。 手术术治疗疗可分为为 神经经探查查修复术术 早期肌腱移位术术 Date102 南京医科大学康复医学系 神经经探查查、修复术术 其指征为为 开放性损伤损伤 ；闭闭合性损伤损伤 或经过经过 神经经修复术术 的病例，经过经过 一定时间时间 后无神经经再生的表现现、功 能障碍加重、神经经疼痛加剧剧者；经过经过 保守治疗疗 已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能 未恢复者；神经损伤经损伤 的平面较较高、程度严严重者 ；损伤损伤 部位有压压痛明显显的神经经瘤、神经经功能恢 复不满满意者；神经经移植术术后，神经经生长长停留在 第二缝缝合口的时间时间 超过过1个月而不长长入远远段者。 Date103 南京医科大学康复医学系 肌腱移位术术 用于上肢的神经损伤经损伤 ，如臂丛损伤丛损伤 、高位桡桡 神经经、正中神经经麻痹。 适用于对严对严 重的神经损伤经损伤 ，虽经虽经 修复术术仍不 期望有良好的恢复时时。可用麻痹肌肉附近的 正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样这样 可以较较早地恢复手的功能，减少挛缩挛缩 的机会 。 Date104 南京医科大学康复医学系 4、常见见并发发症的康复处处理 肿胀肿胀 关节挛缩节挛缩 和僵硬 继发继发 性外伤伤 Date105 南京医科大学康复医学系 4.1 肿胀肿胀 肿胀肿胀 是由病损损后循环环障碍、组织组织 液渗出 增多所致，是创伤创伤 后必然出现现的组织组织 反 应应。 慢性水肿肿渗出液内富有蛋白质质，在组织组织 内 沉积积形成胶原，引起关节挛缩节挛缩 、僵硬。 因此应应采取措施减少水肿发肿发 生的倾倾向。 Date106 南京医科大学康复医学系 防治 抬高患肢 将肢体抬高至心脏脏水平以上，可促进进静脉和水肿肿液体回流。 向心性按摩和被动运动 可促进进静脉和淋巴回流，减轻轻水肿肿。 热疗 温水浴、蜡疗疗、电电光浴等，必须