心律失常药物治疗的基础与临床

心律失常药物治疗的基础与临床 苏州大学附属一院 蒋文平 一. 心律失常药物治疗历史与现状 1. 心律失常药物治疗历史 (1) 20世纪20-30年代奎尼丁正式用于AF复律 开始了药物抗心律失常年代 (2) 20世纪50-60年代普酰胺用于室律不齐 (3) 20世纪60-70年代利多卡因广泛用于CCU (4) 70年代后有较多的抗心律失常药物应用 propafenone, Flecanide, amiodarone, Sotalol (5) 至今没有一个理想AAD 心律失常治疗还是棘手问题 2. 心律失常治疗现状 (1) 依赖介入治疗的心律失常领域 阵发性心速 (AVRT，AVNRT，AFL，B-VT，IVT) VT/VF高危病例，ICD SSS，AVB，起搏 (2) 依赖药物治疗的心律失常领域 AF 预防和治疗 VT/VF预防和治疗 协助ICD，消融失败病例，不接受介入治疗者 二. 心电细胞电生理基础 1. 介入治疗基于临床电生理发展 70年代初用于临床，已成熟 2. 药物治疗基于细胞和分子电生理发展 80年代开始，发展较快 1.心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌 神经原细胞 骨骼肌细胞 心肌细胞 2.不同的心肌细胞表现不同的动作电位 3.不同的动作电位来自不同的离子流 (浦氏纤维) 4.起搏细胞离子流 5.可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成 （向上为外向电流，向下为内向电流） 6. 钾通道种类 Ito1 电压依赖钙不敏感瞬间外向钾流 Ito2 电压依赖钙敏感瞬间外向钾流 Ikur 超快速延迟整流性外向钾流 Ikr 快速延迟整流性外向钾流 Iks 缓慢延迟整流性外向钾流 Ikp 平台期外向钾流 Ik1 内向整流性钾流 IKATP ATP敏感性钾流 IKACh 乙酰胆碱激活钾流 7. 钾通道分布组织差异 人体心室肌无Ikur 人体心房肌有Ikur、Ito 人体心房肌IKACh丰富、心室肌稀少 人体心肌复极电流IkrIks (3)钾通道种族差异 豚鼠心室肌细胞Ik、Iks均等 兔猫心肌细胞只有Ikr、无Iks 兔心肌细胞Ito1、Ito2均丰富 三. 抗心律失常电药理 1.钠通道阻滞剂 (1) 降低Vmax，减慢传导，阻断 大折返环 钠通道受阻后膜反应性 (2)延长不应期，阻断短应激间歇折返环、AF、 MI后VT等 在钠通道阻滞下 延迟从失活状态恢复 ，使激活电压依赖偏 向于更负的水平，由 此在APD不变的条件 下EFP延长。 (3).钠通道阻滞剂呈使用依赖 钠通道呈使用依赖，药物结合于开放状 态(0相)和失活状态(平台期)。在舒张末期通 道阻滞剂已与通道解离(IB类)，因此对短动 作电位的心肌，抗心律失常作用甚微，如利 多卡因抗房性心律失常无效。 (4) 现常用的钠通道阻滞剂 类别 通道作用 通道结合解离常数 APD影响 代表药物 IA 阻滞INa+ 70岁，EF60ml/min 者0.5mg Bid ，可用于HF患者，但剂量限在0.25mg Bid 3. AMI ，HR440ms、有TdP史、 肝肾功能不全者不宜选用 4.转复成功率70%左右 依布利特(ibutilide) 1. 适用于近期AF(7 天左右) 2. 规定用法 1mg/10min iv 必要时重复1mg 心电监护 4h 3. 有TdP病史，QTc 440mg、近期MI、CABG未满 30天，HF、AVB、不稳定心绞痛不能选用 4. 转复率20-75% (8) 维持窦律药物 1. 复律有效药物，维持窦律也有效 胺碘酮、心律平、多非利特 2. 阿奇利特(Azimilide) 50-100-125mg Bid 三天负荷，改QD口服 3. 索他洛尔 40-80-160mg Bid 不适用75岁以上者、HF、病窦，窦率服药前50% 3. QT延长500ms 以上提示促心律失常倾向，但必需记住 无以上表现也可能产生促心律失常 八. 总 结 1. VT/VF防治根据危险分层 选用ICD或AAD 2. 心脏结构异常，CHF，EF0.35者ICD优于胺碘酮 心功能良好，不能植入ICD者，胺碘酮也是有效治疗药物 3. AF者应复律和维持窦律治疗