[基础医学]心律失常的护理

心律失常及护理 传导及心脏解剖 传导系统 n心律失常 （cardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。 n心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 n在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。 心肌细胞的生理特性 n自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自 动而有节律地产生冲动的特性。 n兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力 n传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的 性能 n收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力 按发生原理 按心率快慢 起源异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类 心律失常的诊断 病史 1、心律失常的存在及其类型；器质性心血管病、心脏 手术、药物中毒、创伤等。 2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等； 3、心律失常发作的频率与起止方式； 4、心律失常对患者造成的影响； 5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动 等的反应 心律失常的诊断 病史 体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查 特殊检查： 1、EKG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图（holter ECG monitoring） 3、运动试验 4、心脏电生理检查 窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律 1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分 （P-P间隔1.0S） 窦缓 sinus bradycardia 临床意义：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等 临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足，病人 有头晕、乏力、胸痛等表现；听诊慢而规则 治疗：无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗 窦性停搏 sinus pause （sinus arrest ） 定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动， 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群 均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房 室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。 窦性停搏 sinus pause （sinus arrest ） 临床意义： 1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等 2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症 治疗：参照病态窦房结综合征 临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡 期前收缩 premature beats 定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心 脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。 部位 房性 室性（最常见） 交界性 频率 偶发：偶然发作 频发：5次/分 形态 单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同 多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态 二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或 二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二 个早搏），且周而复始连续发生，即称之。 期前收缩 premature beats 病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒 、 浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心 肌病、二尖瓣脱垂等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾 上腺素、麻醉药等 4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等 期前收缩 premature beats 病因 临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症 状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛 听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 期前收缩 premature beats 治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米 ） 镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等 期前收缩 premature beats P ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全 房性早搏 房早 期前收缩 premature beats P 房性早搏 ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇 室早 阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia ） 定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由 三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成 房性 交界性按起搏点部位 室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上） 病因 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗 临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分 阵发性室上性心动过速 PSVT 临床表现 阵发性室上性心动过速PSVT 心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置 临床表现 阵发性室上性心动过速PSVT 心电图特点 治疗要点： 1、刺激迷走神经 2、药药物：腺苷为首选药 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应 接受电复律治疗 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈 心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重 要依据 室性心动过速 临床表现 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速通常无症状 持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性） 室性心动过速 临床表现 室性心动过速 抢救要点 1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物 3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用 同步直流电复律术 4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药 物治疗 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室（部分下传） 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性阻滞） 定义：窦性冲动在房室传导过 程中被异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结、希氏束、束支等 病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎 心肌病、先心、高血压、甲减等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、钙通道阻滞药 、 奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭） ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落） 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常 度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定 房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 度： 症状:阿-斯 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分 扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时 形成扑动或颤动 按部位 室性：室扑（VF）、室颤（Vf） 房性：房扑（AF）、房颤（Af） 扑动与颤动 ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常 房颤 扑动与颤动 定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤 仅次于早搏的常见心律失常 病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起 房颤 扑动与颤动 症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等 听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌 危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞 房颤 扑动与颤动 房颤 治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d） 扑动与颤动 室颤 ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线 ） 频率为150500次/分 扑动与颤动 定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常） 病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术 室颤 扑动与颤动 室颤 临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到 治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停 心律失常病人的护理 护理评估护理评估 心律失常的心律失常的 主要因素主要因素 明确心律失明确心律失 常的类型常的类型 找出主要护找出主要护 理问题理问题 常用护理诊断、措施常用护理诊断、措施 1. 活动无耐力与心律失常致心排血量减少有关 （1）休息：有症状卧床休息，避免左侧卧位（会 感觉到搏动而不适），心理的安慰情绪稳定 （2）饮食 低钠饮食，不宜过饱，避免刺激食物。 （3）吸氧 （4）制定活动计划 （5）用药护理 口服药应药应 按时时按量服用，静脉注射药药物(如普 罗罗帕酮酮、维维拉帕米)时时速度应缓应缓 慢，静滴速度 严严格按医嘱执执行,必要时监测时监测 ECG 抗抗 心心 律律 失失 常常 药药 物物 类 抗心律失常药物抗心律失常药物 类类 1A1A奎尼丁、普卡、丙比胺奎尼丁、普卡、丙比胺 1B1B利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 1C 1C 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮 类类普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔 胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔 类类 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP 钠通道阻滞 -受体拮抗 调节钾通道 延长动作电位 阻滞钙通道 降 低自律传导 1)奎尼丁 （少用）广谱谱抗快速心律失常 胃肠肠反应应：恶恶心、呕吐；眩晕晕、耳鸣鸣； 过过敏：发热发热 、皮疹；传导传导 阻滞：心衰、心 脏骤脏骤 停、晕晕厥。 2)利多卡因: 室性心律失常 神经经系统统毒性反应应:嗜睡、眩晕、感觉异常 、视物不清，重者可有谵妄、昏迷 心血管不良反应应:窦房结抑制、传导阻滞、 低血压等 2)普罗帕酮（心律平） 副作用较小。 可有胃肠道反应和神经系统:眩晕、眼闪 光,个别出现手指震颤、窦停、AVB和低血 压，可加重心衰、支气管痉挛痉挛 3)普萘洛尔（心得安） 高血压、冠心病所致心律失 常 低血压、心动过缓、心衰,哮喘与慢性阻 塞性肺病禁用 糖尿病可能引起低血糖、乏力 4)胺碘酮酮:室上性、室性期前收缩及心动过速 肺纤维纤维 化是其最严严重的不良反应应,转 氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，甲 亢或减退，胃肠肠道反应应如恶恶心、呕吐 心脏反应:心动过缓、AVB、QT间期延长 尖端扭转室速 5)维拉帕米: 室上性期前收缩及心动过速首选 负性肌力作用与延缓房室传导,偶有 肝毒性，增加地高辛血浓浓度，低血压 2.潜在并发症：心衰、猝死 n猝死的护理： （1）严重的卧床、加强生活护理 （2）心电监护：频发、多源、成对、RonT、 度型、度AVB报告，协助处理 （3）建立V通道，备好药物、除颤器、起搏器 （4）密切观察：P、R、BP、HR、意识，一旦意 识丧失、抽、大A搏动消失，立即抢救叩击、 按压、人工呼吸、电复律、配合临时起搏心脏 其他护理诊断 1焦虑 与心律失常反复发作、疗效 欠佳有关 2潜在并发症 心力衰竭 3有受伤伤的危险险 与心律失常引起晕晕 厥有关 保健指导 1向病人及家属讲解心律失常的常见病因、 诱因及防治知识 2注意休息与睡眠、乐观、戒烟酒，避免刺 激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免 劳累、情绪激动、感染。 3晕厥史的避免驾驶、高空作业等危险工作 ，头昏、黑朦时立即平卧 4大便通畅，心动过缓病人避免排便屏气， 以免兴奋迷走神经而加重心动过缓 5按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量 、停药或擅自改药。教病人观察药物疗效和 不良反应，异常时及时就诊 6教病人自测脉搏的方法，自我监测病情. 反复发生严重心律失常，危及生命者，教 会家属心肺复苏术 小结 n早搏、心动过速、房颤、室颤、AVB心电图特点 n处理原则 常用抗心律失常的药物分类 心律失常的主要护理诊断、护理措施及依据 危险性心律失常的心电监护及其护理 了解心脏起搏安置术及射频消融术的护理要点 病例分析： 病史： 患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天 ，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年10月5日 入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛 、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不 适，即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨 基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟 后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清， 唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持 续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。 因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。 以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟， 每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。 病例分析： 体格检查： T35.8，P38次/分，R26次/分， BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应， 头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染 ，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反 应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管 居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。 心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不 一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下 肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴 氏征（）。 病例分析： 心电图报告：各导联PP间期和R-R间期各有其固定 节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频 率36次/分;QRS波宽大畸形，时间0.12秒，诊断:完全 性房室传导阻滞。