感染性休克液体复苏,小儿各种休克的容量(杨镒宇从化课件(讲课完稿版),2013-12-04)

妇儿中心 附：小儿各种休克的容量 广州市儿童医院PICU 杨镒宇，2013-12-04，从化 感染性休克液体复苏 妇儿中心 广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院PICU 杨镒宇 2013-12-04 小儿各种休克的容量与液体复苏 妇儿中心 儿儿 童童 危危 重重 救救 治治 平平 台台 急急 诊诊 科科 儿童重症监护中心儿童重症监护中心 危重转运监护（移动PICU） 儿童医院院区儿童医院院区 珠江新城院区珠江新城院区 业务分部 PICU PICU 急诊科急诊科 急救转运队救护车队急救转运队救护车队 儿童危重病研究室儿童危重病研究室 科室组成 国家自然科学基金2项 省级和局重大课题10项 国际杂志国际杂志 7 7 篇篇 SCISCI收录收录 7 7 篇篇 科研与论文（近五年） 主任医师主任医师 3 3人人 副主任医师副主任医师1212人人 主治医生主治医生1212人人 主管护师主管护师4 4人人 硕士研究生导师硕士研究生导师2 2人人 具有博士学位具有博士学位3 3人人 硕士学位硕士学位 1818人人 人员结构 多器官功能监护平台多器官功能监护平台 多途径的通气技术多途径的通气技术 床边危重支气管镜技术床边危重支气管镜技术 危重患儿血液净化技术危重患儿血液净化技术 多器官功能支持多器官功能支持 中医结合对中医结合对MODSMODS治疗治疗 新技术 妇儿中心 小儿各种休克的容量问题 v概况 v小儿休克分类 v小儿各种休克与容量特点 v体液复苏原则 v监测与安全 妇儿中心 小儿各种休克的容量问题 v概况 v小儿休克分类 v小儿各种休克与容量特点 v体液复苏原则 v监测与安全 妇儿中心 小儿休克分类（八分法） v心源性休克 v容量缺失性休克 低容量性休克 失血性休克 v（血流）分布异常性休克： 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 创伤性休克 混合性休克（病因或病理生理） 妇儿中心 妇儿中心 妇儿中心 小儿休克分类（四分法之2） v心源性休克 v容量缺失性休克 低容量性休克 失血性休克 v（血流）分布异常性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 创伤性休克 神经源性休克（鉴别神经源性肺水肿） v梗阻性休克 妇儿中心 临床分期(2011共识之我见一期/型) 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期： 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口 、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽 、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹 性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普 通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中 枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差 、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体 无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、 脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑 脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例 属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 妇儿中心 临床分期(2011共识之我见二脓毒症) 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期： 第3期（心肺功能衰竭前期休克代偿期并MODS）：多 发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经 功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染 后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼 吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖 升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异 常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上 述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期休克代偿期并MOF）：病情 继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神 经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内 ，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心 动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性 液体，持续血压降低或休克。 妇儿中心 手足口病（HFMD）危重相关问题 脑损伤 循环障碍 肺损伤 危重症HFMD的矛盾三角 妇儿中心 小儿休克分类（四元法） v心源性休克 v容量缺失性休克 低容量性休克 失血性休克 v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 v神经源性休克（鉴别神经源性肺水肿） 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克 低容量性休克 失血性休克 v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 v神经源性休克 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克 失血性休克 v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 v神经源性休克 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克（HFM休克？） 失血性休克（HFM休克？） v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 v神经源性休克 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克（HFM休克？） 失血性休克（HFM休克？） v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克（HFM休克？） 过敏性休克 创伤性休克 v神经源性休克 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克（HFM休克？） 失血性休克（HFM休克？） v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克（HFM休克？） 过敏性休克（X） 创伤性休克（X） v神经源性休克 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克（HFM休克？） 失血性休克（HFM休克？） v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克（HFM休克？） 过敏性休克（X） 创伤性休克（X） v神经源性休克（HFM休克？） 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克（HFM休克？） 失血性休克（HFM休克？） v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克（HFM休克？） 过敏性休克（X） 创伤性休克（X） v神经源性休克（神经源性肺水肿/还是ALI） 妇儿中心 小儿休克分类（HFM休克的四元法） v心源性休克（HFM休克？） v容量缺失性休克（HFM休克？） 低容量性休克（HFM休克？） 失血性休克（HFM休克？） v血管源性/分布异常性休克： 感染性休克（HFM休克？） 过敏性休克（X） 创伤性休克（X） v神经源性休克（HFM休克？） p混合性休克（病因或病理生理） 妇儿中心 小儿各种休克的容量问题 v概况 v小儿休克分类 v小儿各种休克与容量特点 v体液复苏原则 v监测与安全 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine 容量缺失性休克 低容量性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine 容量缺失性休克 失血性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 （早期） 后负荷（早期） 心源性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前负荷 CVP（中、后期） 每搏输出量 心肌（早、中、后期） 后负荷（早、中、后期） 心源性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率(早期) X 前负荷 CVP（中、后期） 每搏输出量 心肌（早、中、后期） 后负荷（早、中、后期） 心源性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期） 容量分布异常休克 感染性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷（早、中、后期） 容量分布异常休克 感染性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷（早、中、后期） 容量分布异常休克 感染性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 容量分布异常休克 v过敏性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （中、后期） 容量分布异常休克 v过敏性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期） 容量分布异常休克 神经源性休克 （剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉 ） 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常休克 神经源性休克 （剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉 ） 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期） 容量分布异常性+容量缺失性休克 创伤性休克 （神经源、失血、低容量、感染） 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常性+容量缺失性休克 创伤性休克 （神经源、失血、低容量、感染） 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常性+容量缺失性休克+心源性休克 混合型休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常性+容量缺失性休克+心源性休克 混合型休克 MODS 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常性+容量缺失性休克+心源性休克 混合型休克 MODS 矛盾治疗 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP （早期） 每搏输出量 心肌 后负荷 （早期） 容量分布异常休克(早期) 感染性休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常休克(早、中、后期)+心源性休克(中、后期) 感染性休克 混合型休克 妇儿中心 小儿各种休克与容量特点 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前负荷 CVP（早、中、后期） 每搏输出量 心肌（中、后期） 后负荷 （早、中、后期） 容量分布异常休克(早、中、后期)+心源性休克(中、后期) 感染性休克 混合型休克 矛盾治疗 妇儿中心 小儿各种休克与扩容量的关系 类型 关系度 心源性休克 -/+ 低容量性休克 失血性休克 + 体液丢失性休克 + 分布异常性休克 感染性休克 + + 创伤性休克 + 过敏性休克 -/+ 神经性休克 + + 妇儿中心 扩容剂使用强度 使用晶体扩容场合 强度 急 诊 + + 手术室 + + I C U 0 + 病 房 ？ 妇儿中心 小儿各种休克的容量问题 v概况 v小儿休克分类 v小儿各种休克与容量特点 v体液复苏原则 v监测与安全 妇儿中心 小儿各种休克的容量问题 v概况 v小儿休克分类 v小儿各种休克与容量特点 v体液复苏原则 v监测与安全 妇儿中心 第一个小时：快速推注等渗晶体液20ml/kg34次， 若灌注恢复不理想，考虑给5%白蛋白0.5-1g/kg 纠正低血糖，尽快给予首剂抗生素， 妇儿中心 EGDT-容量优先的全方位综合干预 v 早期目标治疗策略，要发挥全方位综合干预的优势。即一小时内(钻 石分钟，diamond minuets)程序实施完成得好、后续六小时即作为观 察期，若头一小时内程序实施完成不理想、后续六小时还可作为巩固 治疗期（黄金数小时，golden hours）去争取；前六小时EGDT程序 实施完成得好、得到保护的器官在后续24-72小时即作为巩固期或观 察期，故称为银色数天（Silver days）；若前六小时EGDT程序实施 完成不理想、失去保护而损伤的器官在后续24-72小时即进入艰难的 MODS器官支持期，或者需要更长的时间和更大的努力去争取、或者 预后不良。 v 近年再提出的捆绑方案、即捆绑式及时终止脓毒血症进展策略（ “STOP”sepsis bundle，strategies of timely obviate the progression of sepsis），指在同一时间内对脓毒血症和休克救治对象实施一整套 综合治疗比执行单一或部分治疗效果更佳（因时），并主张在急诊科 或者接诊患者时就开始落实（因地）。做到一小时内实现有效扩容和 取得必要的实验室检查结果、两小时内实施有条件的相关监测、四小 时内实施必须的抗菌治疗、使得六小时（golden hours）内实现休克 的早期目标治疗（EGDT），并同时考虑血糖的合理控制，最终使得 EGDT得以安全有效地实现。 妇儿中心 抢救扩容途径 v外周静脉 v骨髓腔 v中心静脉 妇儿中心 复苏液体扩容剂 6 等张晶体液： S 生理盐水 S 乳酸林格氏液 S 2：1液 S 1.4%碳酸氢钠 6 胶体液： S 全血 S 白蛋白 S 血浆 S 人工合成胶体（如血定安、各种右旋糖液） 晶体与胶体之争将继续 -Fluid therapy and medications for shock and cardiac arrest. In： Mary Fran Hazinski, ed. PALS Provider Manual.2002:128 妇儿中心 扩容剂（二） 妇儿中心 合理应用扩容剂 v 选择因素：时机、病种、条件、 v 晶体首选：以掉失晶体所至容量不足、早期休克？、轻休克？（代偿 性休克）、 v 胶体可选 严重低血容量休克 休克持续时间过长 丢失全血或胶体（外伤、烧伤、手术引流） 补充2-3个剂量晶体液（40-60mL/kg）后仍然存在循环灌注不足 兼凝血机制障碍新鲜冰冻血浆富含多种凝血因子 合理应用扩容剂 时机 病种 条件 晶体 早期/轻 丢失晶体容量 普通 胶体 严重/迁延 丢失胶体容量 特殊 妇儿中心 扩容速度 v 根据具体情况确定液体扩容的数量和速度。总体推荐一个 剂量为20mL/kg，用5-20分钟 v 根据临床实际进行调整、评估患儿对治疗的反应并确定是 否需要再次扩容 v 外伤、出血或脱水所致的严重低容量性休克适合快速（5- 10分钟）一个剂量20 mL/kg的扩容。 v 如果休克不严重或可疑心肌功能受损者一个剂量10 mL/kg 的扩容较为适合。 v 如果是钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂中毒时或其它原因致 严重的心肌功能抑制、针对低血压可给予较慢速较低剂量 的扩容，10-20分钟进入5-10mL/kg。 -Fluid therapy and medications for shock and cardiac arrest. In：Mary Fran Hazinski, ed. PALS Provider Manual.2002:129 妇儿中心 CVP 的参考限度与调整（伴心源性因素时） 机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降 ， 扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 17 腹压升高、心室舒张功能不全致心室顺应性下降 ，扩容 至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 18 基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高 已升高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用 指标 尽管使用CVP存在一定的不足和限制，但纵向评估扩容效 果最常用 还有一些ICU床边可用的容量和微循环检测指标和技术， 但未必适用于进ICU前的早期目标治疗 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 妇儿中心 小儿各种休克的容量问题 v概况 v小儿休克分类 v小儿各种休克与容量特点 v体液复苏原则 v监测与安全 妇儿中心 妇儿中心 扩容后的安全保障监护（高级评估） 妇儿中心 谁好 谁差 妇儿中心 妇儿中心 中央和远端血管搏动的触摸 认识呼吸衰竭和休克 妇儿中心 快速心功能评价体查 皮肤灌注情况 四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀 其他 心肺体征 肝体征 妇儿中心 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒 认识呼吸衰竭和休克 妇儿中心 伴有意识障碍的休克患儿 认识呼吸衰竭和休克 妇儿中心 扩容的其他监测液体复苏后胸片 妇儿中心 扩容后 /Next step after fluid resuscitation 1、目标6小时内，扩容后CVP达标、而SCVO2 /SvO2 未达70% 或 65% 时， 给与输注红血球使HCT 30% （建议级，suggestion） 2、和/或使用dobutamine ，520 g/kg.min (Grade 2C). 3、 理论基础： 氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine，Regitin 氧摄取率 （oxygen extraction ratio,O2ER）= (SaO2 - SvO2 )/SaO2 氧利用(oxygen uptake,VO2) = DO2 X O2ER = CO X Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2 )/SaO2 妇儿中心 抗休克的时效性/Timing vDiamond minutes 38.3C) vHypothermia (core temperature 90/min1 or more than two sd above the normal value for age vTachypnea vAltered mental status vSignificant edema or positive fluid balance ( 20 mL/kg over 24 hr) vHyperglycemia (plasma glucose 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes Inflammatory variables vLeukocytosis (WBC count 12,000 L1) vLeukopenia (WBC count 40 mm Hg in adults or less than two sd ) Infection, documented or suspected, and some of the following: Organ dysfunction variables vArterial hypoxemia (PaO2/FiO2 0.5 mg/dL or 44.2 mol/L vCoagulation abnormalities (INR 1.5 or aPTT 60 s) vIleus (肠功能障碍，absent bowel sounds) vThrombocytopenia (plt count 4 mg/dL or 70 mol/L) Tissue perfusion variables vHyperlactatemia (高乳酸血症 1 mmol/L) vDecreased capillary refill（CRT） or mottling 小儿脓毒症特殊标准: vDiagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of inflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature 38.5 or 4mmol/l 时立刻开始液体 复苏 ；切莫延迟至进入ICU后再开始。 (1C) 液体复苏达到以下四项导向目标: (1C) 中心静脉压 (CVP) 812 mm Hg* 平均动脉压（MAP）65 mm Hg 尿量 0.5 mL.kg-1.hr-1 中心静脉(如上腔静脉) 氧饱和度（SO2） 70%, 或 混合静脉SO2 65% 如果以上静脉氧饱和度导向目标未达标，应考虑以 下进一步措施: (2C) 进一步补液（consider further fluid） 如果贫血需要给以输注红血球使HCT 30% ， 和/或持续注射dobutamine ，最大可达 20 g.kg1.min1 当患者处于机械通气或心室顺应性下降的基础病时 ，推荐更高的CVP导向目标，可达1215 mmHg Table 5. Initial Resuscitation and Infection Issues 2012 A. 启动液体复苏 1. 当患者出现脓毒症诱导的组织低灌注 本文定义为当启动扩容（initial fluid challenge）后仍然持续低血压 或单独出 现血乳酸 4 mmol/L即可实施程序化和 量化的液体复苏。首六小时内液体复苏达 到四项导向目标: (1C) a) CVP 812 mm Hg b) MAP 65 mm Hg c) 尿量 0.5 mL/kg/hr d)中心静脉(如上腔静脉) 氧饱和度或混 合静脉（SO2）分别达70% 或 65%。 2.乳酸水平升高患者的液体复苏导向目标 是乳酸恢复正常 (2C). B. Screening for Sepsis and Performance Improvement C.Diagnosis 妇儿中心 纲要 Fluid Balance 4 3Adjunctive Therapy 2 Fluid Resuscitation 实施 1Initial Resuscitation 妇儿中心 纲要 速度与监测 B A选择复苏液体 2 如何继续实施液体复苏 2启动液体复苏后 妇儿中心 Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock， Fluid Resusc 2012 PS 2008 Pediatric Resuscitation 2012 C.小儿液体复苏的实施 1.发达地区在评估血管活性药和呼吸机使 用时,专家建议（suggest）对低容量休克 用5-10分钟以每一剂量为 20 mL/kg的等张 晶体液（或相同当量白蛋白）推注来开始 启动液体复苏。 2.此时，应根据尿量增加，外周脉搏、CRT 和意识水平恢复正常等临床指标监测的变 化进行调整动态逆转低血压， 3.并防止新现肝大或肺部啰音。 4. A)如果出现肝大或肺部啰音, 即暂缓液 体复苏，而使用血管活性药。 5. B)患儿严重溶血性贫血 (severe malaria or sickle cell crises) 而无合并低血 压时, 考虑输血先于注射晶体或白蛋白 (grade 2C)。 Pediatric Resuscitation 2008 C.小儿液体复苏的实施 1. 专家建议（suggest）用5-10分钟 以每一剂量为 20 mL/kg的晶体推注 来开始启动液体复苏, 并根据心率、 CRT、意识水平等心排出量临床指 标监测的变化进行动态调整 (2C)。 E.液体复苏终点 1.专家建议（suggest）脓毒症休克 液体复苏终点是： 心率正常, CRT 1mL.kg 1.hr1, 和 意识正常 290 (Grade 2C)。 妇儿中心 纲要 Fluid Balance 4 3Adjunctive Therapy 调整 2 Fluid Resuscitation 1Initial Resuscitation 妇儿中心 纲要 小儿液体复苏各阶段特殊考虑 C B严重脓毒症液体复苏的调整 A 成人实施液体复苏的调整 3实施液体复苏过程的调整 妇儿中心 Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock，Vol. Adjunctive 12 PS 08 (adult) Table 6. Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy 2012 G. 成人严重脓毒症实施液体疗法的 调整 1.严重脓毒症和脓毒症休克晶体仍是开始液体 复苏的首选 (grade 1B). 2.严重脓毒症和脓毒症休克不适用羟基淀粉进 行液体复苏 (grade 1B). 3.严重脓毒症和脓毒症休克患者需要更大剂量 晶体进行液体复苏时选用白蛋白 (grade 2C). 4.脓毒症诱导组织低灌注可疑低容量患者以30 mL/kg晶体开始扩容 (部分可用等当量的白蛋 白)。在某些病人可能需要更快和更多（ greater amounts of)的液体 (grade 1C)。 5. 扩容技巧( Fluid challenge technique, face, brave, dispute)应用于较长时间的持续补液使得血 流动力学得以改善 ，既依靠动态参数如脉压 变化, 每搏容量变异指数（stroke volume variation) ，也依靠静态指标 (如动脉压,心率) (UG). Table 4 Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy 2008 成人实施液体疗法的调整 Indicates a strong recommendation or “we recommend”; indicates a weak recommendation or “we suggest” 晶体或胶体进行液体复苏。 (1B) 导向目标 CVP 8mmHg (机械通气 时12mmHg)。 (1C) 应用扩容技巧( Fluid challenge technique）使得血流动力学得以 持续改善。(1D) 举例：每次花费约30分钟以1000ml 晶体或300500 ml 胶体扩容。脓 毒症诱导组织低灌注患者可能需要 更快和更大量（larger volumes)的 液体。(1D) 假如心脏充盈压（如CVP）上升而 没有血流动力学同步改善，补液速 度需减。 (1D) 妇儿中心 Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock， Special Considerations (Child) Table 9. Special Considerations in Pediatrics 2012 A.小儿液体复苏启动阶段特殊考虑 1. 呼吸窘迫和低氧患儿先开始面罩吸氧，如果需要并 可行给以高流量鼻管吸氧或鼻咽持续正压无创通 气 (NP CPAP)。为改善循环，当中心静脉通道尚 未建立，外周静脉或骨髓通道均可用于液体复苏 和注射血管活性药。在适当的心血管支持（复苏 ）下当需要机械通气而进行气管插管带来的心血 管状态波动的机会减少 (grade 2C)。 2.脓毒症休克液体复苏终点是：（心率正常,）CRT 1mL.kg 1.hr1, 和意 识正常。随后导向指标需达到 Scvo2 70% 和心 排指数（CI）3.3-6.0 L/min/m2 (grade 2C). 3. 根据美国危重医学会-儿科高级生命支持 ( ACCCM- PALS) 指引进行脓毒症休克管理 (grade 1C)。 4. 对难治性休克（refractory shock）患儿要排除气 胸、心包填塞或内分泌危象，并给以纠治(1C)。 Table 9. Special Considerations in Pediatrics 2012 C.小儿液体复苏实施阶段特殊考虑 1.发达地区在评估血管活性药和呼吸机 使用时,专家建议（suggest）对低容量 休克用5-10分钟以每一剂量为 20 mL/kg的等张晶体液（或相同当量白蛋 白）推注来开始启动液体复苏。 2.此时，应根据尿量增加，外周脉搏、 CRT和意识水平恢复正常等临床指标监 测的变化进行调整动态逆转低血压， 3.并防止新现肝大或肺部啰音。 4. A)如果出现肝大或肺部啰音, 即暂 缓液体复苏，而使用血管活性药。 5. B)患儿严重溶血性贫血 (severe malaria or sickle cell crises) 而无合并低 血压时, 考虑输血先于晶体或白蛋白 (2C)。 妇儿中心 纲要 Fluid Balance 平衡 4 3Adjunctive Therapy 2 Fluid Resuscitation 1Initial Resuscitation 妇儿中心 纲要 血液净化与脓毒症 C B肾替代治疗与脓毒症 A 肾替代治疗的种类与液体平衡 4 Fluid Balance 脓毒症的液体平衡 妇儿中心 Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock，Volume Balance 2012 PS 2008 Fluid Balance 2008 一、成人的肾替代 1.间断血透和持续静脉-静脉血滤 (CVVH)被认为是等价的。(2B) 2.CVVH更容易用于管理血流动力学 不稳定的患者。(2D) 二、小儿的利尿和肾替代 1.在患儿发生明显液体超负荷前 CVVH 或其它肾替代治疗宜用于 无尿或严重少尿（anuria/severe oliguria ）。 Fluid Balance 2012 R. 成人的肾替代疗法 (In SUPPORTIVE THERAPY ,TABLE 8) 1.对严重脓毒症患者和急性肾衰患者持续肾 替代疗法 (CRRTs) 和间断血透是等价的 (grade 2B)。 2. CRRTs可用于管理血流动力学不稳定的脓 毒症患者的液体平衡 (grade 2D)。 L. 小儿的利尿和肾替代疗法 (In Special Considerations ) 当休克得以解决后应用利尿剂来救治液体 超负荷， 如果利尿失败即可应用持续静脉-静脉血 滤(CVVH)或间断血透来预防超过10% 的 总体重液体超负荷 (grade 2C)。 妇儿中心 妇儿中心 Surviving Sepsis Campaign （脓毒症拯救运动，SSC） : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 PK 2008 妇儿中心 纲要 Approach to Pediatric Shock and Case Report小儿脓毒症救治流程与病例分析 4 3 Initial Resuscitation and Infection Issues 启动脓毒症复苏策略与控制感染策略 2 Diagnostic Criteria for Sepsis 脓毒症诊断标准 1 Surviving Sepsis Campaign 脓毒症拯救运动（SSC）历史 妇儿中心 Surviving Sepsis Campaign SSC历史 C ACCP/SCCMCCC 1992: Bone RC(1991): Definitions of SIRS、Sepsis C The 2001 International Sepsis Definitions Conference C Sponsor of 2004 guidelines; C Sponsor of 2008 guidelines but did not participate formally in revision process; C Members of the 2007 SSC Guidelines Committee are listed in Appendix I; C Members of the 2012 SSC Guidelines Committee and Pediatric Subgroup are listed in Appendix A at the end of this article. 妇儿中心 跨洲、跨国的多中心联合 Sponsoring Organizations（2008） v American Association of Critical-Care Nurses*, v American College of Chest Physicians*, v American College of Emergency Physicians*, v Canadian Critical Care Society, v European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases*, v European Society of Intensive Care Medicine*, v European Respiratory Society*, v International Sepsis Forum*, v Japanese Association for Acute Medicine, v Japanese Society of Intensive Care Medicine, v Society of Critical Care Medicine*, v Society of Hospital Medicine*, v Surgical Infection Society*, v World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Sponsoring organizations（2012） v American Association of Critical-Care Nurses, v American College of Chest Physicians, v American College of Emergency Physicians, v American Thoracic Society, v Asia Pacific Association of Critical Care Medicine, v Australian and New Zealand Intensive Care Society, v Brazilian Society of Critical Care, v Canadian Critical Care Society, v Chinese Society of Critical Care Medicine, v Chinese Society of Critical Care MedicineChina Medical Association, vJapanese Associationfor Acute Medicine; v European Respiratory Society, v European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, v European Society of Intensive Care Medicine, European Society of v Pediatric and Neonatal Intensive Care, Infectious Diseases Society of v America, Indian Society of Critical Care Medicine, International Pan v Arabian Critical Care Medicine Society, Japanese Association for Acute v Medicine, Japanese Society of Intensive Care Medicine, Pediatric Acute v Lung Injury and Sepsis Investigators, Society for Academic Emergency v Medicine, Society of Critical Care Medicine, Society of Hospital v Medicine, Surgical Infection Society, World Federation of Critical v Care Nurses, World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care v Societies; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care v Medicine. Participation and endorsement: The German Sepsis Society v and the Latin American Sepsis Institute. 妇儿中心 Table 1 Determination of the Quality of Evidence Underlying methodology A RCT B Downgraded RCT or upgraded observational studies C Well-done observational studies D Case series or expert opinion Factors that may decrease the strength of evidence 1. Poor quality of planning and implementation of available RCTs suggesting high likelihood of bias 2. Inconsistency of results (including problems with subgroup