头痛眩晕晕厥意识障碍课件

诊断学 头痛、眩晕、抽搐、 痫性发作、意识障碍 首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科教研室 周衡 头 痛 头痛（Headache） n头痛的概念及相关解剖结构（熟悉） n各类头痛的特点（熟悉） n头痛的诊断及鉴别诊断（掌握） 头痛的概念 定义： 指局限于头颅的上半部，即眉毛以 上至枕部为止（眉弓、耳轮上缘和枕外 隆突连线以上）这一范围的疼痛。 头痛相关的基本结构 q血管 q肌肉 q脑膜 q神经 颅外痛敏结构 颅内痛敏结构 头痛分类 (2004年1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类) 原发性头痛 1.偏头痛(migrane) 2.紧张型头痛(tension-type headache) 3.丛集性头痛 (cluster headache) 4.其他原发性头痛 头痛分类 (2004年1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类) 继发性头痛 1.头和（或）颈部外伤所致的头痛 2.头和（或）颈部血管疾患所致的头痛 3.非血管性颅内疾病所致的头痛 4.某些物质或某种物质戒断所致的头痛 5.感染所致的头痛 6.代谢疾病引起的头痛 7.头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口 腔或其他头面部组织疾患所致的头痛 8.精神疾患所致的头痛 9.颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛 10.其他类头痛 头痛的描述 1.发生速度 2.部位 3.程度 4.持续时间 5.性质 6.伴随症状 7.诱发及缓解因素 发生速度 急性突发头痛：蛛网膜下腔出血、偏头痛 、急性颅内感染等 慢性头痛：紧张型头痛、肿瘤或颅压高、 神经症性头痛等 头痛的描述 部位 全头痛：常见蛛网膜下腔出血、 感染、颅内占位病变等 偏侧头痛：血管性头痛等 前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等 后枕痛：环枕部病变，紧张型头痛等 部位不固定：神经症 头痛的描述 持续时间 短：三叉神经痛，枕神经痛、偏头痛等 长：高颅压性头痛、紧张型头痛等 发作性：偏头痛、 三叉神经痛等 早晨重：鼻窦炎 夜间重 ：颅内占位 头痛的描述 性质 搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等 发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉 神经痛、枕神经痛等 持续性胀痛，以颞枕部为主，休息后减 轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等 头痛的描述 伴随症状 1.恶心、呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛 2.体位变化：脑室内病变、后颅凹病变、低颅压性头 痛等 3.视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高、青光眼、 偏头痛 4.精神症状：见于肿瘤或脑炎等 5.眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统 缺血 6.自主神经症状：偏头痛 头痛的描述 诱发因素 偏头痛：疲劳、月经、饮酒等 低颅压头痛：立位、坐位 高颅压头痛：腹压增加 缓解因素 偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、压迫同侧颞动脉 紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部 头痛的描述 腰穿：颅内感染、低颅压、高颅压、SAH等 脑电图：脑炎、占位性病变、癫痫等 CT：出血、占位性病变等 MRI：颅内占位、脑室系统病变、静脉窦病变等 DSA：动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等 辅助检查 各类头痛的诊断及鉴别诊断 n1.偏头痛 n2.紧张型头痛 n3.丛集性头痛 n4.三叉神经痛及枕神经痛 n5.颅内压变化引起的头痛 n6.功能性头痛 1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine) 国际头痛协会 (2003) 分类 2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4. 视网膜性偏头痛 5. 偏头痛的合并症 6. 很可能的偏头痛 1. 偏头痛 (Migraine) 国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1) 符合下述24项, 发作至少5次以上 2) 每次发作持续472h(未经治疗 搏动性; 中至重度(影响日常活动); 上楼畏光&畏声至少1项 5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 (1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准 1) 至少有2次下述 2)项发作 2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难 3) 至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同 的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min 4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛 5) 不归因于其他疾患 (2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准 n 国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 偏头痛的鉴别诊断 n丛集性头痛 一侧眶周发作性剧烈头痛, 反复密集发作，持续数分钟 2h，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充 血流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 n其它血管性头痛 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢 性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限 性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍，脑 CTMRIDSA可显示病变 n蛛网膜下腔出血 突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（）；腰穿检查或头 CT 2. 紧张型头痛 （ Tension-type Headache,TH ） n头痛持续30分至7天 n至少下列两个疼痛特点 1.压迫或发紧(非搏动性) 2.双侧性 3.轻到中度，不影响活动 4.在爬楼或类似活动时不加 重 n同时具备下列两条 1.无恶心、呕吐(可有厌食) 2.无畏光和畏声，或只出 现一种 3.丛集性头痛 (Cluster Headache) n至少5次严重单侧眼眶、 眶上和颞部疼痛，疼痛持 续15-180分钟，疼痛侧至 少出现下列1种现象 1.结膜充血 2.流泪 3.鼻塞 4.流涕 5.前额和面部出汗 6.瞳孔缩小 7.上睑下垂 8.眼睑水肿 n发作隔天1次至每天8次 鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张型头痛的分布&特点 4.三叉神经痛及枕神经痛 n“刀割样”痛或“电击 样”痛，触之疼痛加重 ，板机点 n数秒200mmH2O n鉴别：占位、脑积水、 脑水肿、静脉系统受阻 头CT、MRI寻找原因 5.2低颅压性头痛 n直立或坐位时头痛加重 ，可伴呕吐，平卧位减 轻或缓解 n颅压70mmH2O n摄入大量水份、补充低 渗液可缓解 n鉴别：腰穿后、气脑造 影、外伤后脑脊液漏、 原因不明 6.功能性头痛 n部位不固定 n性质多样无规律 n无器质性病变症状及体征 n常有心理因素 n鉴别：器质性疾病引起的头痛 头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征 ，辅助检查阳性发现 头痛的诊断思路 q了解头痛的特点 q分析头痛累及的结构(定位诊断) q给予必要的辅助检查 q确定头痛的性质及病因(定性诊断 ) 问诊体检辅助检查 CT & MRI CSF EEG n问诊重点： 情绪睡眠职业状况, 服药史 中毒史家族史 发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓 解&加重原因 先兆症状伴随症状&共存的疾 病 对日常生活工作&社交的影响 头痛的诊断思路 眩晕 Vertigo 眩晕 n概念（掌握） n解剖学基础（了解） n眩晕的分类（解剖基础、发生机制和性质 ） （了解） n临床表现（了解） 眩晕的概念 定义： 机体对空间位向觉 的自我感知错误， 感受自身或外界物 体的运动性幻觉或 错觉，如旋转、摇 摆、升降、翻滚、 倾斜等。 症状：旋转、运动感(晃动、摇摆、上下沉 、倾倒)；伴有植物神经症状如恶心、呕 吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变 。 体征：眼球震颤、指物偏向、共济失调 眩晕的解剖学基础 平衡三联平衡三联 pp视觉系统视觉系统 pp本体感觉系统本体感觉系统 pp前庭系统前庭系统 前庭系统 n前庭周围系统 内耳前庭感受器（膜 半规管、椭圆囊、球 囊）至前庭神经颅外 段(未出内听道）之 间 内耳门 p前庭中枢系统 由前庭神经的颅内段 （出内听道）、前庭 神经核及核上纤维（ 内侧纵束、眼动神经 核团、联系小脑、网 状结构、大脑皮层的 通路 Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 眩晕的分类 n生理性眩晕 n病理性眩晕 眩晕的分类病理性眩晕 根据病变部位及眩晕的性质分类 n前庭系统性眩晕 l前庭周围性眩晕(内耳前庭) l前庭中枢性眩晕(前庭神经核及以上通路) n非前庭系统性眩晕 n感染：中耳炎、迷路炎、前庭神经元炎 n肿瘤：桥脑小脑角病变听神经瘤、脑 膜瘤、动脉瘤 n药物中毒：链霉素、庆大霉素、奎宁。 水杨酸盐 n其它原因：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃 病、晕动病、伴有眩晕的突发性耳聋 前庭周围性眩晕（耳源性眩晕） 病变在内耳前庭周围器官 前庭中枢性眩晕 病变累及前庭中枢系统 o血管性：椎-基底动脉系统TIA、 脑干、小脑梗死/出血 、锁骨下动脉盗血综合症、小脑后下动脉闭塞 o占位性：小脑/脑干肿瘤、听神经瘤 第四脑室肿瘤 o感染性：后颅窝蛛网膜炎、脑膜炎、脑干炎、小脑脓肿 o其它：脑寄生虫病、颅内压改变、眩晕性癫痫、脱髓鞘 、变性病 非前庭系统性眩晕 全身系统性疾病： q颈源性眩晕：头部或颈椎损伤后，颈椎病及颈肌病 q眼源性眩晕：眼外肌麻痹、青光眼、屈光不正、先天性 眼震、恐高症 q血液系统：贫血 q心血管系统疾病：高/低血压、心律失常、心衰 q感染中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、肝病、CO中 毒 q内分泌系统：更年期综合症、糖尿病、甲状腺概功能减 退 q精神性疾病：神经官能症、癔病 前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕 眩晕的性质发作性旋转、上下左右 摇晃 持续性旋转或物体固定向 一侧运动 持续时间和程 度 时间较短，数小时或数 天，眩晕剧烈 时间较长可达数周以上， 眩晕较轻 眼震类型水平或旋转，节律整齐水平、旋转或垂直，节律 不规则 眼震持续时间时间短，数分、数小时 至数天 时间较长，可数天或持久 眼震与眩晕程 度 一致可不一致 躯体倾倒与眼震慢相一致与眼震无一定关系 听觉障碍常伴耳鸣、耳堵、听力 减退或耳聋 耳鸣不明显 迷走神经反应恶心、呕吐、出汗等， 反应剧烈 少见或不明显 中枢神经体征 无 常见 实验室检查听力测定、眼震电图、 冷热试验 CT或MRI、血管超声、脑 干诱发电位、脑脊液 常见原因感染、外伤、肿瘤、药 物中毒 脑血管病、感染、肿瘤、 脱鞘变性病 引起前庭周围性眩晕的常见疾病 良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ,BPPV n短时 复发 n中重度眩晕 n与头位有关 n逐渐缓解 n无听力丧失 nDix-Hallpike试验（） 梅尼埃病 Menieres Disease 临床症状 o突发，反复发作，严重眩 晕，眩晕持续数小时至数 天 o低调耳鸣 o耳部涨满感 o波动性感音性神经性耳聋 （低频听力丧失） o水平或旋转性眼震 o伴植物神经症状 病因 内淋巴的过度产生 o自身免疫 o头部外伤 o既往感染 前庭神经元炎 Vestibular Neuronitis n发热上感史 n剧烈眩晕、恶心明显 n可伴耳鸣或听力下降 n细微水平或旋转眼震 n病侧前庭功能减退 n病程34周 药物中毒 Drug-Induce Ototoxicity n对药物敏感，前庭或耳蜗 受损，渐进性 n耳鸣及听力减退，行走不 稳，口周、四肢麻木 n氨基糖甙类抗生素、抗癫 痫药、抗高血压药物、镇 静药物 突发性耳聋 Sudden Deafness 引起前庭中枢性眩晕的常见疾病 椎基底动脉系统脑梗死 延髓背外侧综合症（小脑后 下动脉） n眩晕、眼震 n构音障碍、饮水呛咳、 吞咽困难、声嘶 n共济失调 n交叉性感觉障碍 nHorner征 颅内占位性病变 桥脑小脑角肿瘤（CerebelLopontine Angle Tumors） 其它前庭中枢性眩晕 n脱髓鞘性：多发性硬化 n变性性：延髓空洞症 n感染性：脑干炎、小脑炎、后颅窝蛛 网模炎 n其它原因：颅内寄生虫病 脑囊虫病 非前庭系统性眩晕 n眼源性眩晕程度轻，伴视力减退或模糊 n心血管疾病：高血压、直立性低血压、病窦综合症 、传导阻滞引起脑供血不足至眩晕发作 q感染中毒性：急性发热性疾病、肝病、CO中毒 代谢性疾病：糖尿病、甲状腺概功能减退、肾功能 衰竭等眩晕程度轻，同时伴有相应器官功能障碍 q精神性疾病：神经官能症、癔病 眩晕的诊断思路 n眩晕？ n前庭性/非前庭性眩晕的鉴别 n前庭周围性、中枢性眩晕的鉴别 n常见疾病分析 Are you vertigo ? 抽搐(Tic)与惊厥(convulsion) 抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩， 常引起关节运动与强直。 惊厥：当肌群收缩表现为强直性与阵挛性，称为惊 厥。 o痫性发作：由于脑神经神经元异常放电引起的 短暂脑功能障碍。 o癫痫：一组以反复的痫性发作为特征的疾病 ，是发作性意 识丧失的常见原因。 抽搐、惊厥、癫痫 o痫性发作 o惊厥 o抽搐 癫痫大发作 发病机制 o运动神经元异常 放电 o n 特发性 Idiopathic n 症状性Symptomatic oo脑部疾病脑部疾病 ooCerebral disordersCerebral disorders oo全身性疾病全身性疾病 ooSystemic disordersSystemic disorders oo神经官能神经官能 ooPsychiatric disordersPsychiatric disorders oo先天脑部先天脑部 不稳定所致不稳定所致 oo脑部疾病脑部疾病 Cerebral disorders Cerebral disorders o感染o外伤o肿瘤 o脑血 管病 o其它 全身性疾病全身性疾病 Systemic Systemic disordersdisorders o代谢障碍 o风湿病 o撤药 o心血管 疾病 o中毒 o感染 o2007-03-17 o感染 o破伤风 o狂犬病 o中毒性 菌痢 o急性胃 肠炎 o高热惊厥 o高热惊厥 （NIH） 通常发生在三个月至五岁的新生儿和儿童的事件 (event),与发热有关,但不伴有颅内感染,没有其他 引起癫痫发作的原因。 oo 年龄 o 发热 oo 癫痫发作 首次发病年龄大多数在6个月3岁，18 个月为高峰 体温上升的速度比体温的高度更显得重 要 退热剂不能降低FS的发生，表明发热本 身不是引起FS的原因 一般表现为全面性强直阵挛发作，也 可以是部分性发作 * o2007-03-17 o中毒 o化学物 o药物 o酒精 o肝性脑病 o尿毒症 * o2007-03-17 o代谢障碍 o低钙血症 o低镁血症 o高渗状态 o低钠血症o低血糖 o卟啉病 o甲减 o抗组 胺药 o抗精神 病药 o化疗药 o抗胆 碱能药 o抗抑 郁药 o利多 卡因 o茶 碱 o青 霉素 o降 糖药 o胰 岛素 药物过量 o可卡因 o-肾上腺素 受体阻滞剂 n低钙血症：3.5mmol/L 手足搐搦症（tetany） 惊厥发作 精神症状 病因：甲旁减、肾功能不全、碱中毒、 常染色体显性遗传、其他 痫性发作与假性癫痫发作的临床痫性发作与假性癫痫发作的临床 鉴别点鉴别点 特点癫痫发作癔症性抽搐 发作场合和特点任何情况下，突然及刻 板式发作 有精神诱因及有人在场 时发作形式多样 眼位上睑抬起眼球上串或转 向一侧 眼睑紧闭 面色发绀苍白或发红 瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在 摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无 Babinski征常为阳性阴性 对抗被动运动无有 持续时间及终止方式约12分钟，自行停止可长达数小时，需安慰 及暗示治疗 晕厥与癫痫的鉴别要点晕厥与癫痫的鉴别要点 晕厥癫痫 诱因精神紧张、焦虑、疼痛 等 无上述诱因 体位站立或坐位各种体位 主要症状意识丧失，无明显抽搐 ，肌张力不高 意识丧失，强直阵 挛发作，肌张力高 伴随症状面色苍白，两眼微睁或 闭着，大汗，心率减慢 、舌咬伤及尿失禁罕见 面色青紫，两眼上翻 ，出汗不明显，常伴 舌咬伤及尿失禁 发作时EEG非特异性慢波癫痫样放电 发作间期 EEG 多正常，可有慢波多呈爆发性异常 * o2007-03-17 伴随症状 oo脑膜刺激征脑膜刺激征 oo血压增高血压增高 oo瞳孔扩大与舌咬伤瞳孔扩大与舌咬伤 oo头痛头痛 oo意识障碍意识障碍 oo发热发热 oo小儿的急性感染小儿的急性感染 oo脑膜炎、脑膜炎、 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 oo癫痫与癔症鉴别癫痫与癔症鉴别 oo高血压病、子痫高血压病、子痫 oo颅内占位性病变、颅内占位性病变、 急性感染、蛛网膜下腔出血急性感染、蛛网膜下腔出血 oo癫痫大发作、重症颅脑疾病癫痫大发作、重症颅脑疾病 * o2007-03-17 分娩史、生长发育分娩史、生长发育 异常异常史史 意识状态意识状态 有无大小便失禁、有无大小便失禁、 舌咬舌咬伤伤 抽搐是全身性抽搐是全身性 还是局限性还是局限性 年龄、病程年龄、病程 发作的诱因发作的诱因 问诊要点 oBusiness Fields : SI MU 意识障碍 (Disturbance of Consciousness) 意识障碍 n概念（掌握） n发生机制（了解）、病因（熟悉） n临床表现（熟悉） 意识： 中枢神经系统对自身、外界 环境刺激作出有意义应答的能力； 机体对自身及周围环境感知和理解 能力；意识活动包括：意识水平和 意识内容。 意识(consciousness) o意识水平（觉醒状态）： 与睡眠呈周期性交替的清醒状 态，通过脑干上行网状激活系 统上传冲动激活大脑皮层来维 持。 o意识内容： 感知、记忆、思维、注意、智 能、情感和意志活动等心理过 程。大脑皮层病变造成意识内 容变化。 意识(consciousness) 意识 意识内容 觉醒状态 情感功能认知功能 脑干上行网状激活系统、 内侧间脑结构及大脑皮层 大脑皮质神经元 皮质下神经核团 意识障碍 n定义 中枢神经系统对内、外环境刺激作出有 意义应答的能力减退或消失；可以是 意识水平（觉醒/警醒水平）的异常或 意识内容（认知功能）的异常 。 n任何累及脑干上行网状激活系统和/或 大脑皮层的病损均可引起意识障碍。 意识障碍的病因 1.幕上结构损害 2.幕下结构损害 3.原发性神经系统疾病 4.弥漫性疾病和全身性疾病 1.幕上结构损害： q双侧大脑半球损害 q单侧大脑半球损害继 发间脑或脑干损害 q常见疾病：脑梗死、脑出血、硬膜外 硬膜下出血、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、 大脑静脉血栓形成等 意识障碍的病因 2.幕下结构损害： q脑干、丘脑、下丘脑 等上行激活系统直接损害 q小脑损害所致的继发性脑干损害 q常见的疾病：脑干出血、脑干梗塞 、肿瘤、脓肿、炎症等 意识障碍的病因 3.原发性神经系统疾病： 癫痫强直阵挛发作 蛛网膜下腔出血 硬脑膜炎症、肿瘤 4.弥漫性疾病和全身性疾病： 缺氧性疾病、中毒、代谢障碍、全身感染、 电解质异常、多脏器功能衰竭、低温或高温 意识障碍的病因 意识障碍的分类 临床表现 嗜睡(somnolence)：病理性思睡，处于睡眠 状态过度延长，呼唤或推动患者肢体即可 唤醒，唤醒后可进行正确交谈或执行指令 。停止刺激后继续入睡。 昏睡(stupor)：处于较深睡眠状态，较重的 疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的 回答，刺激减弱后很快入睡。 临床表现 昏迷(coma)：意识完全丧失，对言语刺激无 应答反应，可分为浅、中、深昏迷 昏迷 程度 疼痛刺激无意识 动作 腱反射对光反射生命 体征 浅昏迷有可有存在存在无变化 中昏迷重刺激时 有 很少减弱或 消失 迟钝轻度 变化 深昏迷无无消失消失明显 变化 临床表现 意识模糊（Confusion）：觉醒水平轻度下降； 意识范围缩小，能保持简单的精神活动，但 注意力减退，情感淡漠，时间、地点、人物 定向力障碍。 谵妄（Delirium）：以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模 糊，定向力丧失，注意力涣散，常有幻觉、 错觉，阵发的激越，易激惹，病情呈波动性 ，夜间加重，白天减轻。 临床表现 Glasgow昏迷量表（总分315分） 睁眼反应记分言语反应记分肢体运动记分 不能睁眼1不能言语1不能活动1 疼痛睁眼2言语难辨2刺激肢体伸直2 呼唤睁眼3言语错乱3刺激肢体屈曲3 正常执行4应答错误4疼痛躲避4 定向力正常5疼痛定位5 按指令动作6 了解详细病史 全面的体格检查包括神经系统检查