中医妇科学课件--妊娠病·异位妊娠37872

民勤县人民医院民勤县人民医院 赵伯元赵伯元 1.1.掌握掌握异位妊娠的定义及分期论治异位妊娠的定义及分期论治 2.2.熟悉熟悉异位妊娠的病因病机、诊断异位妊娠的病因病机、诊断 与鉴别诊断与鉴别诊断 3.3.了解了解异位妊娠的治疗新近展。异位妊娠的治疗新近展。 教学目的与要求教学目的与要求 异 位 妊 娠 受精卵在受精卵在子宫体腔子宫体腔以外着床发育称为以外着床发育称为异异 位妊娠位妊娠，习称，习称宫外孕宫外孕。两者的含义稍有不同。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约本病约95%95%发生在输卵管（本节以输卵管发生在输卵管（本节以输卵管 妊娠为例讨论）。妊娠为例讨论）。 定义定义 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、阔韧 带、腹腔等处妊娠 宫颈、残角 、宫角处妊 娠 以下图片可能引起部分人的以下图片可能引起部分人的 不安与反感，敬请注意！不安与反感，敬请注意！ SITES OF EP IMPLANTATION AMPULLARY PREGNANCY In scope of LAP. AMPULLARY PREGNANCY （LAP. FINDING） R. AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATION） 实实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫 。 虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：病机本质：少腹血瘀实证少腹血瘀实证 病因病机病因病机 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力 血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证；未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型已破损期（休克型/ /不稳定型）属少腹蓄血不稳定型）属少腹蓄血 证证 阴阳离决（厥证、脱证）阴阳离决（厥证、脱证） 。 血瘀血瘀既是因又是果既是因又是果 ( (一一) )输卵管的病变输卵管的病变: : 1.1.慢性输卵管炎慢性输卵管炎: :管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常; 3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。 西医病因西医病因 输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化 v输卵管妊娠的变化与结局： v1输卵管妊娠流产 v2输卵管妊娠破裂 v3继发性腹腔妊娠。 v4输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿 病理 1.1.病史：病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或 不孕史。 2.2.临床表现：临床表现：未破损前可无明显症状。 破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。 3.3.检查：检查：全身/下腹。 妇检：妇检：未破损前/已破损后。 辅查：辅查：血尿HCG、血分析、 B超、诊刮+ 病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 诊断要点诊断要点 BL BL U U GS 右附件异位妊娠B超 右附件异位妊娠B超示意图 U BL GS 左附件异位妊娠B超 左附件异位妊娠B超示意图 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。 鉴别诊断鉴别诊断 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不 孕史，阴道不规规 则则出血，突发发一 侧侧少腹撕裂样样疼 痛，甚至晕晕厥或 休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及 痛性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 卵囊 扭转转 有囊肿肿病史，体 位改变时变时 痛剧剧， 甚至休克，伴恶恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪扪及 包块块，压压痛 ，腹肌紧张紧张 宫颈举宫颈举 痛，卵 巢肿块边肿块边 界清 晰，蒂部压压痛 ，紧张紧张 B超，血分 析 孕痈痈妊娠期转转移性右 下腹疼痛，发热发热 恶恶寒恶恶心呕吐 麦氏点压压痛 ，反跳痛 右侧侧附件可 压压痛 血分析 B超 临临床表现现腹部检查检查妇妇科检查检查辅辅助检查检查 输输卵 管妊 娠流 产产或 破裂 多有停经经史或不孕 史，阴道不规则规则 出血，突发发一侧侧 少腹撕裂样样疼痛， 甚至晕晕厥或休克 下腹一侧侧或全 腹压压痛、反跳 痛，肌紧张紧张 不 明显显，可有移 动动性浊浊音阳性 后穹隆饱胀饱胀 ， 宫颈摇举宫颈摇举 痛， 子宫宫稍大、软软 ，宫宫旁可触及痛 性包块块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 黄体 破裂 发发生在特定时时 期，一侧侧突发发 腹痛，可有休 克。 压压痛，反跳痛 ；腹胀胀，移动动 性浊浊音(出血 多时时) 后穹窿饱胀饱胀 ， 子宫宫常大，一 侧侧附件压压痛， 无块块 Hb，后穹 窿穿刺， HCG（ ） 宫宫内 流产产 停经经史；腹痛腰酸 ，正中下腹为为主； 阴道流血或多或少 。 一般无特殊 。 子宫宫增大与孕月 相符宫颈宫颈 口可 有组织组织 物嵌顿顿 B超 HCG（ ） 异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 ，不典型者易误诊，不典型者易误诊。 ！ 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活 血化瘀为主。为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗成功的关键非手术治疗成功的关键: : 1. 1.及早诊断；及早诊断； 2.2.确切地杀死胚胎。可参考确切地杀死胚胎。可参考HCGHCG、B B超等动超等动 态观察疗效。态观察疗效。 辨证论治辨证论治 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或 有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠 试验（试验（+ +）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉 弦滑。弦滑。 治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。 方药：方药：宫外孕宫外孕号方号方+ +蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大 量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面突发下腹剧痛，肛门下坠感，面 色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下 降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力 。有腹部及妇科检查体佂。有腹部及妇科检查体佂。 治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。 方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。 人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破损期 急症处理急症处理 l l 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、 输液，查血及备血；监护生命体征，快速输液，查血及备血；监护生命体征，快速 术前准备及手术治疗。术前准备及手术治疗。 l l 酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针。生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗中西医结合治疗！ 2.2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病 情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备） 主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛 ，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边 界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正 常或淡，苔薄白，脉细缓。常或淡，苔薄白，脉细缓。 治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。 方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方号方+ +党参、黄芪。党参、黄芪。 3.3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹 腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐 步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道 出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白 ，脉细涩。 治治 法：法：活血祛瘀消癥。 方方 药：药：宫外孕号方。 腑实兼证的治疗： 实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类清热泻下，小承气汤类 。 寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸温胃散寒，九种心痛丸 。 寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。 1.双柏散/消癥散 外敷双下腹； 侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3.复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。 其他治疗其他治疗 西药治疗的适应证：西药治疗的适应证： 1.1.患者无明显腹痛；患者无明显腹痛； 2.2.异位妊娠包块最大直径异位妊娠包块最大直径3.5cm3.5cm； 3.3.血血-HCG-HCG5000miu/mL5000miu/mL； 4.4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血 体征。体征。 西药治疗西药治疗 1.1.氨甲喋呤氨甲喋呤（MTXMTX）：）：抑制滋养细胞增生，破抑制滋养细胞增生，破 坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qdx5 0.4mg/kgd i.m. qdx5 或或50mg/m50mg/m2 2 i.m. i.m. qdx1qdx1 2.2.米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486）：）：孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5150mg P.O. qdx5 3.3.腹腔镜腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于妊于妊 娠部位。娠部位。 西药治疗方法西药治疗方法: : 输卵管妊娠手术治疗的指征：输卵管妊娠手术治疗的指征： 1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚 胎继续存活者； 2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢 救而不易控制者； 3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚 药无效。 手术治疗手术治疗 手术路径： 1.剖腹探查术 2.腹腔镜探查术 手术方式： 1.输卵管切除术 2.保守性手术 转归与预后 预防及调摄 1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患 异位妊