外伤性脑疝ppt课件

外伤性脑疝 概述 n脑疝是颅内压增高的严重后果，是由于颅内 压力增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组 织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管 和脑神经，引起脑干损伤及脑脊液循环通道 受阻而产生的一系列严重反应。 病因 n外伤性因素：外伤所致脑水肿、各种颅内血肿 ，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。 n颅内占位性病变：颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内 寄生虫病及各种肉牙肿性病变。 n医源性因素：对于颅内压增高病人，进行不适 当的操作如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快， 使各分腔的压力差增大，脑组织从高压力区向 低压力区移位，促使脑疝形成。 脑水肿 n脑水肿是脑挫裂伤的继发性病变。脑挫裂伤是脑挫伤 和脑裂伤的合称。脑挫伤常发生在脑皮质表面，也可 发生在脑深部，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整 ；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时发生破裂，伴 有外伤性蛛网膜下腔出血，由于两者同时存在而又不 易区别，故临床上合称为脑挫裂伤。脑水肿是脑挫裂 伤的继发性病变，水肿液沿脑损伤部位白质束扩散， 引起脑白质的广泛性水肿。水肿可在伤后早期发生， 一般37天内发展到高峰，在此期间易发生颅内压增 高甚至脑疝。脑水肿消退后，伤处日后可形成瘢痕、 囊肿与硬脑膜粘连，成为癫痫的原因之一。 硬膜外血肿 n多见于颅盖部，更多见于颞部。骨折或 颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑 膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障 出血。血液在颅骨内板与硬膜外层之间 积聚，在硬脑膜与颅骨分离进程中，又 撕破一些小血管，使出血不断增多，结 果形成更大的血肿。 硬膜下血肿 n指出血积聚于硬脑膜下腔，是颅内血肿 最常见者。急性硬脑膜下血肿出血来源 多见于脑挫裂伤区的脑皮质血管破裂。 也可由脑内血肿穿破皮质流到硬脑膜下 腔。 脑内血肿 n大多继发于脑挫裂伤，以对冲性脑损伤 多见，其次为凹陷性骨折。血肿多位于 脑挫裂伤灶附近，或在脑挫裂伤的创口 内。 脑疝形成 n大面积颅内血肿可使颅内某一分腔压力 增高，脑组织发生移位，血浆从损伤血 管渗出并向白质扩散，使脑体积增大， 当脑水肿超过颅腔容积代偿时，导致颅 内压增高或急剧增高便形成脑疝。 分类 n小脑幕切迹疝 n枕骨大孔疝 n大脑镰下疝 小脑幕切迹疝 n小脑幕是一个由硬脑膜形成并伸入大脑与小脑 之间宽阔的半月襞，构成了颅后窝的顶部，小 脑幕将颅腔分为小脑幕上区和小脑幕下区。附 着于前床突的小脑幕切迹与鞍背环绕中脑形成 一卵圆形的孔称小脑幕孔。小脑幕切迹上方与 颞叶的海马旁回、钩回紧邻，中脑的上丘、大 脑脚和动眼神经由小脑幕孔通过，中脑周围与 小脑幕孔之间，有蛛网膜下隙形成的含有脑脊 液的脑池。 小脑幕切迹疝 n当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高 时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位，半球上 部由于有大脑镰限制，移位较轻，而半球底部 近中线结构如颞叶的海马旁回、钩回等移位较 明显，海马旁回和钩回被推移至小脑幕切迹的 下方形成小脑幕切迹疝，又称颞叶钩回疝，使 脑干受压，导致动眼神经的牵张或挤压，脑脊 液循环障碍，出现同侧瞳孔扩大，对光反射消 失，对侧肢体轻瘫等症状及体征，颅内压进一 步增高。 小脑幕切迹疝 n颅内压增高：表现为头痛加重、呕吐频 繁、躁动不安，急性脑疝患者视神经乳 头水肿可有可无。 n意识改变：由于脑干内网状上行激活系 统受累的结果，病人随脑疝进展可出现 嗜睡、昏睡、浅昏迷至深昏迷，对外界 的刺激反应迟钝或消失。 小脑幕切迹疝 n瞳孔变化：病初由于患侧动眼神经受刺 激导致患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝， 但不易发现，以后随病情进展，患侧动 眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接 和间接对光反射均消失。 小脑幕切迹疝 n运动障碍：由于患侧大脑脚受压，表现 为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，肌 张力增高，病理反射阳性。脑疝进展时 可致双侧肢体自主活动消失，严重时可 出现去脑强直发作，表现为头颈后仰， 四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状， 这是脑干严重受损的信号。 小脑幕切迹疝 n生命体征改变：由于脑干受压，脑干内 生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命 体征改变。表现为心率减慢或不规则， 血压忽高忽低，呼吸不规则，体温可高 达41以上或体温不升，最终因呼吸循 环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏 停搏。 枕骨大孔疝 n枕骨大孔位于颅后窝底的中央，是颅腔 与椎管连接处，延髓经此孔与脊髓相接 。枕骨大孔前上方有延髓，后上方有小 脑扁桃体。 n颅内压增高时，小脑扁桃体因受挤压嵌 入枕骨大孔内，形成枕骨大孔疝，又称 小脑扁桃体疝，造成延髓受压，脑脊液 循环障碍。多发生于颅后窝占位病变， 也见于小脑幕切迹疝晚期。 枕骨大孔疝 n枕下疼痛、颈项强直或强迫头位。疝出 组织压延颈上部神经根，或因枕骨大孔 区脑膜或血管壁的敏感神经末梢受牵拉 ，可引起枕下疼痛。为避免延髓受压加 重，机体发生保护性或反射性颈肌痉挛 ，病人头部维持在适当位置。 枕骨大孔疝 n颅内压增高：表现为头痛剧烈、呕吐频 繁 。 n生命体征改变：急性脑疝者生命体征改 变显著，迅速发生呼吸和循环障碍，先 呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快 出现潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措 施，不久心跳也停止。 枕骨大孔疝 n与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特 点是：生命体征变化出现较早，瞳孔改 变和意识障碍出现较晚。 大脑镰下疝 n大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球 的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 n出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍等症状。 辅助检查 nCT扫描可判断脑挫裂伤处表现，脑水肿 程度，对颅内血肿明确定位，计算出血 量，了解脑室受压及中线结构移位等情 况，是颅脑外伤病人最常用的检查手段 。 治疗 n降低颅内压 n控制脑水肿：如20%甘露醇、速尿等药物进行脱水 治疗。 n激素应用：如地塞米松、氢化可的松等，能减轻脑 水肿，有助于缓解颅内高压。 n冬眠低温疗法，有利于降低脑耗氧量和脑代谢率， 防止脑水肿的发生与发展。 n巴比妥类药治疗：能增强脑组织对缺氧的耐受性。 n脑室引流：从脑室引流管缓慢放出脑脊液少许，可 缓解颅内高压。 冬眠低温疗法 n冬眠合剂一号：由氯丙嗪、异丙嗪各50mg， 哌替啶100mg及5葡萄糖液250ml配成。 n首先静脉滴注冬眠药物，待病人进入昏睡状态 后，行物理降温。为增强冬眠效果，减轻御寒 反应，可酌情使用苯巴比妥或水合氯醛。物理 降温方法包括头部戴冰帽或在身体的主干动脉 表浅部放置冰袋，此外，还可采用降低室温、 减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等。降温 速度以每小时下降为宜，体温降至肛温 、腋温较为理想 。 脑疝的急救与处理 n 静脉快速滴注或推注20%甘露醇200400ml， 儿童12g/kg （于1520分钟内输入）， 利用留置尿管了解脱水效果。 n保持呼吸道通畅，给氧。呼吸功能衰竭者立 即行人工呼吸或气管插管进行辅助呼吸。 n发生枕骨大孔疝的患者，可行脑室引流术。 脑疝的急救与处理 n上述脑疝的紧急处理，可以暂时缓解病 情，然后进行必要诊断性检查以明确病 变的性质与部位，根据具体情况手术， 去除病因。针对颅内血肿或重度挫裂伤 合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝， 常采用的术式有：开颅血肿清除术； 去骨瓣减压术；脑室引流术。 手术方式 n开颅血肿清除术：按照CT或其他检查方法定位 ，作相应马蹄形切口，作成形骨瓣，切开皮层 、清除血肿后关颅。 n去骨瓣减压术：弃去骨瓣，敞开硬脑膜，仅将 头皮缝合，以作减压。适应证为：急性或特急 性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及脑水肿，术 前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够 满意。 n脑室引流术：将数个带有侧孔的引流管前端置 于脑室内，末端外接一无菌引流瓶，将脑脊液 引出体外。 护理 n密切观察病情变化 n意识状态：常根据意识障碍分级法及格拉斯哥评分 法评估意识障碍程度。 n瞳孔观察：正常瞳孔直径约为0.20.5cm，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏。应动态观察瞳孔变化 以及是否有意识障碍加剧等情况，如小脑幕切迹疝 时瞳孔进行性扩大；双侧瞳孔散大，对光反射消失 是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，但应用阿托品类药 物也可使瞳孔散大；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝 可能为桥脑损害或蛛网膜下腔出血，使用冬眠合剂 、大量镇静剂或吗啡也可引起，应加以鉴别。 密切观察病情变化 n生命体征变化：严重颅内压增高引起脑 受压时，早期表现为脉搏缓慢，呼吸深 而慢，血压升高，但小儿颅内血肿致颅 内压增高时常不出现上述表现。晚期失 代偿时出现脉快而弱，血压下降，呼吸 缓慢而不规则，为病情危重的表现。 密切观察病情变化 n头痛、呕吐及视力障碍：头痛剧烈且伴 频繁呕吐常为颅内压急剧增高的表现， 警惕出现脑疝的可能性。颅内压增高出 现严重阵发性黑矇、视力障碍时，应采 取降低颅内压的措施防止失明。 n肢体活动和癫痫发作情况。 护理 n防止呼吸道梗阻：呼吸道梗阻可增加颅 内压，凡引起呼吸道梗阻的原因都应及 时去除，给氧，提高动脉血氧分压。 n体位：予斜坡位，抬高床头1530度， 有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 护理 n控制液体入量： 成人每日输液15002000ml。儿童每日 输液量3060ml/kg，输液速度不宜过快 ，避免颅内压骤增。 n保证基本营养供给，维持营养需要。 n保持肢体功能位，禁用热水袋，防止烫 伤。加强基础护理，防止意外损伤。 护理 n颅内高压病人一旦发生脑疝，应分秒必 争进行抢救，迅速降低颅内压，遵医嘱 行术前准备，急诊手术。 术前准备 n做好各项检查，明确诊断。 n术前备皮，剃净全部头发及颈部毛发， 保留眉毛，并用皮肤碘溶液消毒。 n遵医嘱备血、皮试，带CT片入手术室。 n已行脑室引流者，应夹闭引流管，待病 人卧于手术台上再将引流袋悬挂于一定 高度后才能开放引流。 术后护理 n搬动病人动作应必须轻稳，防止头颈部 扭转或受震动。 n常规观察病人意识、瞳孔、生命体征、 肢体活动等。 n体位：全麻未清醒病人，应取平卧位头 转向一侧，便于呼吸道护理。意识清醒 血压平稳应取斜坡位。 术后护理 n注意营养：术后病情平稳者，术后第一 日可进流质饮食，第二、三日进半流质 饮食，以后逐步过渡到普食。不能进食 或吞咽障碍者，可采取鼻饲供给营养。 n大便干结者可用轻泻剂或低压小量灌肠 ，切忌用力排便和高压灌肠。 术后护理 n补液：术后要经过脑水肿期，大量输液 可加重脑水肿，成人每日输液量应以 15002000ml为宜，儿童3060ml/kg。 脱水剂应用时，注意维持水、电解质代 谢和酸碱平衡，有额外丢失，如呕吐、 高热、脑室引流、气管切开等酌情补足 。 术后护理 n术后脑水肿期出现头痛，可应用脱水剂 达到止痛的目的。血性脑脊液刺激脑膜 致头痛者应引流血性脑脊液。切口疼痛 可用一般止痛剂，忌用吗啡、哌替啶。 n术后常用的引流如脑室引流，护理时注 意无菌、妥善固定、防止脱落和折叠， 保持引流通畅，观察引流液性状和量。 术后并发症的观察及护理 n出血：多发生在术后2448小时内，如果未发 现或处理不及时，可导致脑疝再次发生。一旦 发现，做好再次手术止血的准备。 n感染：常见切口感染、脑膜炎及肺部感染。表 现为：切口疼痛，局部红、肿、压痛及脓性分 泌物，高热或术后体温持续升高，伴有头痛、 呕吐、意识障碍甚至抽搐。给予有效的抗生素 ，降温、保持呼吸道通畅，加强营养及基础护 理。 术后并发症的观察及护理 n中枢性高热：多为脑干或下丘脑损伤引 起，不易控制，多采取冬眠低温冶疗。 n癫痫发作。术后常规给抗癫痫药物加以 预防，卧床休息，睡眠充足，避免情绪 激动。发作后给予镇静、吸氧，按医嘱 定时定量给药，注意病人安全，防止发 生损伤。 术后并发症的观察及护理 n尿崩症：为下丘脑损伤，ADH分泌减少 所致。表现为口渴、多饮、多尿，24h尿 量4000ml以上，甚至达10000ml，比重 1.005以下。给予垂体后叶素治疗，治疗 期间，详细记录出入液量，通过尿量的 增减了解治疗效果，充分补充含电解质 的液体。 出院指导 n加强营养，多食健脑、促进神经功恢复的食 品，如：动物脑、栗子、核桃等。 n外伤性癫痫者，不能单独外出、不宜登高、 骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服 抗癫痫药物，癫痫完全控制后，继续服药1 2年，逐渐减量后才能停药，突然中断服药， 常时癫痫再次发作的诱因。 n颅骨缺损者应注意保护缺损区，外出时可戴 安全帽，手术后半年可考虑行颅骨修补术。 出院指导 n加强肢体运动主动、被动功能训练 ，促进患侧肢体的功能恢复。 n选择性进行康复训练及门诊理疗。 n适当参加社会活动，消除思想顾虑 ，增加康复信心。 n定期复查，如有异常变化，应及时 复诊。 简要病史 n患儿程巧奕，女，9岁，于2009-1-27 16:00由平车推入我科。家属诉患儿2小 时前爬山时不慎由高处（约2米处）滑落 ，头部着地，当时有短暂昏迷史，呕吐 胃内容物多次，无肢体抽搐，无大小便 失禁，急送明州医院行头颅CT检查提示 ：左顶叶脑挫裂伤，左额颞硬膜下血肿 、双顶骨骨折、头皮血肿，为进一步治 疗送来我院，门诊拟上症收治入院。 入院时查体：T37.1,P 80次/分，呼吸27次/分，血压 131/89mmHg，经皮氧饱和度98%，患儿意识模糊，烦燥 不安，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏， 双侧顶部各可及一头皮血肿，四肢肌张力基本正常，肌力 检查不合作，右眼睑肿胀伴瘀斑，鼻唇沟对称，颈软。入 院后予告病危，禁食，鼻导管吸氧，止血、抗感染、20% 甘露醇快速静脉滴注脱水治疗，持续心电监护，密切观察 病情变化。晚21：00患儿意识转昏迷状，双侧瞳孔不等大 ，左侧0.35cm,右侧0.25cm，左侧瞳孔对光反射迟钝，复 查头颅CT提示：双顶骨骨折，左侧额颞部硬膜下血肿，左 侧顶叶多发性脑挫裂伤，脑实质周围水肿，左侧脑室、脑 底池受压闭塞，中线结构右移，脑疝形成。急行术前准备 ，在全麻下行左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后 转小儿监护病房，生命体征平稳后于1-29转回我科。 入科时患儿嗜睡状，头部敷料干燥，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，予告病危，继续抗感染、脱水、止血、营 养支持治疗，1-31患儿神志转清醒，2-2患儿出现肢体抽搐 ，癫痫小发作，医嘱予水合氯醛灌肠、地西泮针静脉推注 ，吸氧处理后缓解，予丙戊酸钠口服，当日仍有间断发作 ，通过上述处理后均缓解，之后未发作。并发现患儿右侧 肢体肌力偏低，约II级，经治疗及主动、被动功能锻炼， 肌力有所恢复，2-9头部切口处拆线，切口愈合良好。2-11 复查头颅CT提示：颅内未见出血，脑室系统未见明显扩大 积水，中线结构居中。经治疗，患儿精神状态好转，食欲 佳，胃纳可，无恶心呕吐，无肢体抽搐，右侧肢体肌力 级，左侧肢体肌力级，医嘱于2-23带丙戊酸钠出院。 1-27 16:00 P：躁动，有继发性损伤的危险与 脑水肿、颅内血肿所至颅内压增高有关。 I：1、密切观察病情，分析躁动的原因。 2、加床栏，防止坠床，专人守护。 3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内 压进一步增高。 4、必要时使用约束带，约束带不可过紧，以免 造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个 手指为宜。 5、遵医嘱给予20%甘露醇快速静滴，降低颅内 压。 6、修剪指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤 。 1-27 21：00 O：患儿无继发性损伤发生。 1-27 16:00清理呼吸道无效，有误吸的危险与 意识障碍、呕吐有关。 I：1、呕吐期间予禁食。 2、呕吐时头偏向一侧，随时清除呕吐物，保持 呼吸道通畅，防止误吸。 3、观察呕吐的次数、量、性状及伴随症状，并 作好记录。 4、观察呼吸道分泌物，如分泌物较多，及时吸 出。 1-27 21：00 O：患儿无误吸现象发生。 1-27 16:00脑组织灌注量不足与颅内出血、脑水肿、 颅内压升高使脑血流灌注减少，局部脑组织缺血、缺 氧有关。 I：1、 床头抬高1530度，有利于颅内静脉回流，可减 轻脑水肿，降低颅内压。 2、高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4、输液速度不宜过快，避免颅内压骤增，使用脱水 剂应注意水、电解质代谢和酸碱平衡。 5、密切观察神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、 以及时发现病情变化。 6、及时复杳头颅CT，观察颅内出血、脑水肿变化。 O：21：00护士及时观察到患儿意识障碍加重，双侧瞳 孔不等大，头颅CT提示脑疝形成，医嘱予急诊手术。 1-27 21：00 患儿家属焦虑与得知病情加重需要手术 ，担心手术是否成功及手术预后有关。 I：1、向患儿家属介绍手术医生，向病人介绍治愈病例 ，使其树立信心。 2、向患儿家属介绍术后去ICU加强护理的必要性，介 绍ICU的环境，消除紧张、恐惧心理。 3、术前备皮，剃净全部头发及颈部毛发，保留眉毛， 并用皮肤碘溶液消毒。 4、遵医嘱备血、皮试，带CT片入手术室。 O：21：30患儿送入手术室。 n在全麻下行左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术 后转小儿监护病房，生命体征平稳后于1-29转回我科 。 1-29 10：00 潜在并发症-颅内出血（颅内压改变，使止血处再 次出血。） I：1、监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2、避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）保持呼吸道通畅翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不 畅。 （3）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （4）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （5）控制或减少癫痫发作。 3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。 1-30 O：经治疗与观察，未见颅内出血征象. 1-29 P：潜在并发症-感染（术后切口感染、脑膜炎及 肺部感染） I：1、观察切口敷料是有无渗血、渗液，局部有无红、 肿、压痛及脓性分泌物，保持敷料干洁，避免污染 。 2、监测体温变化，观察术后吸收热后有无再次出现高 热或术后体温持续升高，发热期间每4小时测体温一 次，采取必要的降温措施。 3、遵医嘱合理使用有效抗生素治疗。 4、控制探视，减少外源性感染因素。 5、鼓励并协助患儿进食营养丰富的食物，以增强机体 抵抗力。 3-5 O：切口处无感染征象，术后三天内测耳温表现为 低、中度热，以后体温逐渐正常。 1-29 10：00 自理缺陷与长时间卧床，耐力下降， 活动能力降低有关。 I：1、做好患儿日常生活护理，每天擦澡1次；定时喂 饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污 染的衣被，保持皮肤清洁。 3、协助患儿翻身、拍背，每2小时1次，观察受压处皮 肤，防止褥疮。 4、意识障碍期间，使用床栏、约束带，专人守护，防 止坠床。 5、勤剪指甲，防止自伤。 6、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗 力。 3-5 O：病人卧床期间的生活需要得到满足，无口腔炎 、褥疮、坠床等发生。 1-31 便秘与患儿 意识障碍、手术后长时间卧 床肠蠕动减弱有关。 I：1、嘱家属多为患儿喂水，增加肠道内水分。 多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜、水 果、蜂蜜。 2、每天按摩下腹部3次，每次1015分钟，以 促进肠蠕动。 3、必要时使用开塞露通便，避免用力排便， 以免颅内压增高。 2-10 O：患儿排便困难得到解决，大多自行排 便，偶使用开塞露。 2-2并发症：外伤性癫痫与术后脑组织缺氧及皮质运动区受激 惹所致。 I：1、高流量吸氧，以改善脑缺氧。 2、遵医嘱及时给予镇静药物，如1 0%水合氯醛灌肠，安定针静 脉推注，迅速控制癫痫发作，并观察药物效果。 3、注意患儿安全，防止发生损伤。 4、详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。 5、给予抗癫痫药物丙戊酸钠，4ml/次，Q8h一次，预防癫痫发 作。 6、消除或减少发病诱因。 （1）患儿卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。保证患儿 睡眠充足，非治疗需要不打扰患儿睡眠。 （2）关心体贴患儿，避免情绪激动。 （3）按时、按量服用药物，勿骤停、骤减、骤换药物。 （