于健春教授：肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养 ppt课件

1 肠外肠内营养序贯治疗肠外肠内营养序贯治疗 优化手术后早期肠内营养优化手术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized by Parenteral and Enteral Nutrition with Sequetial TherapyParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 于 健 春 2 一一. . 营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and EvaluationNutrition Risk Screening and Evaluation 二二. . 营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition care?Who should be Considered for Nutrition care? 三三. . 肠内营养与肠内营养与监测监测 EN and EN and Nutrition SurveillanceNutrition Surveillance 四四. . 营养序贯治疗优化术后早期肠内营养营养序贯治疗优化术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial TherapyEarly Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy 3 营养支持的作用和地位营养支持的作用和地位 l现代外科领域的重要进展： 麻醉复苏、 营养支持、 肿瘤根治、 器官移植. l40多年来，肠外肠内营养支持技术 挽救无数肠功能衰竭病人生命，外 科领域不断挑战极限、创造奇迹。 4 近40年营养支持发展的四个阶段 n n 2020世纪世纪7070年代年代 : :“ “当病人需要营养时当病人需要营养时, ,首选静脉营养首选静脉营养” ” 19781978年我国提出年我国提出“ “以肠道为主、静脉为辅以肠道为主、静脉为辅” ”； n n 2020世纪世纪8080年代：年代：“ “当病人需要营养时，首选外周静脉当病人需要营养时，首选外周静脉 营养营养” ”； n n 2020世纪世纪9090年代：年代：“ “当肠道有功能、且能安全使用时当肠道有功能、且能安全使用时 ，使用它，使用它” ” n n 21 21 世纪世纪- -当今：应用全营养支持，首选肠内营养；当今：应用全营养支持，首选肠内营养； 必要时肠内与肠外联合应用必要时肠内与肠外联合应用” ” - -黎介寿院士黎介寿院士 “ “临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势” ” - - 李宁李宁 于健春于健春临床肠内营养支持治疗临床肠内营养支持治疗20112011版版 5 Patients at risk for malnutrition GI cancersGI cancers SurgicalSurgical General MedicalGeneral Medical OrganOrgan transplanttransplant COPDCOPD OrthopedicOrthopedic surgerysurgery ElderlyElderly Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932; Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142. 6 营养不良主要原因 Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 食欲下降；食欲下降； 消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损； 分解代谢分解代谢 创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等； 合成代谢合成代谢 蛋白质合成蛋白质合成 7 分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时： 1. 1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加： 蛋白质分解及脂肪氧化增加，蛋白质分解及脂肪氧化增加， 机体加速利用脂肪。机体加速利用脂肪。 2. 2. 糖代谢紊乱糖代谢紊乱: : 与内分泌变化有关。与内分泌变化有关。 3. 3. 体重下降体重下降: : 肌肉和脂肪组织消耗增加。肌肉和脂肪组织消耗增加。 8 营养不良分类和特征 1. 1. 成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)(Adult marasus)： 能量缺乏型能量缺乏型 - - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉 消耗，体重下降，消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。血清蛋白可基本正常。 2. 2. 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein (Hypoprotein malnutrition)malnutrition) 蛋白质缺乏型蛋白质缺乏型 - - 水肿型水肿型/ /恶性营养不良恶性营养不良(Kwashiorkor)(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降, ,组织水组织水 肿肿, ,细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降, ,人体测量指标基本正常。人体测量指标基本正常。 3. 3. 混合型营养不良混合型营养不良(mixed malnutrition)(mixed malnutrition): : 蛋白质蛋白质- -能量缺乏型能量缺乏型 兼两种特征兼两种特征, , 较严重、预后较严重、预后 差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。 9 创伤、急性疾病致营养不良 10 1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416 危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF) n谷氨酰胺作为能源被 内脏器官优先利用 n肌肉蛋白质及细胞结 构蛋白分解加速 交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放) 促分解代谢激素合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素) 高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢) 创伤、感染(细菌、内毒素) n糖原分解加速 n糖异生增强 n糖利用减少 n脂肪动员加速 n游离脂肪酸氧化、 周转增加 危重症时机体分解代谢增强 11 人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致 呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂 肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992） 营养不良后果 12 营养不良增加个人和财政费用支出 Malnutrition increases costsboth personal and financial n n Slower healingSlower healing n n Reduced immune functionReduced immune function n n More complicationsMore complications n n Increased morbidity/mortalityIncreased morbidity/mortality n n Longer LOSLonger LOS n n Higher costs of careHigher costs of care 感染并发症增加感染并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 胃肠道功能受损胃肠道功能受损 住院时间延长住院时间延长 医疗费用增高医疗费用增高 死亡率增加死亡率增加 13 一. 营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation 14 常用评价工具 n主观全面评定法 （Subjective Global Assessment，SGA） 侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足 n微型营养评定 （Mini Nutrition Assessment，MNA） 适合发现65岁以上严重营养不足的患者 n营养不良通用筛查工具 （Malnutrition Universal Screening Tool，MUST） 主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查 n欧洲营养风险筛查 （Nutrition Risk Screening 2002Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 NRS 2002 ） 适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人 15 NRS 2002 评分 （Nutrition Risk Screening 2002） n n 营养风险营养风险 Nutrition Risk:Nutrition Risk: 目前营养状况和因应激代谢临床情况导目前营养状况和因应激代谢临床情况导 致需求增加而影响营养状况和临床结局致需求增加而影响营养状况和临床结局 的风险。的风险。 n n 2003 ESPEN 2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南颁布营养风险筛查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 randomized clinical trialsavailable 128 randomized clinical trials） 适用于成年或老年住院病人适用于成年或老年住院病人; ; NRS Score or = 3 , NRS Score or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划病例中应包括营养治疗计划。 16 Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trials JENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321336 17 n n 简单、快速，繁忙医护人员实用。简单、快速，繁忙医护人员实用。 n n 多数筛查工具重视四项基本问题：多数筛查工具重视四项基本问题： 1. 1. 近期体重下降近期体重下降 2. 2. 近期进食量近期进食量 3. 3. 目前体质指数目前体质指数 4. 4. 疾病严重程度或预测其它营养不良风险疾病严重程度或预测其它营养不良风险 筛查筛查 ScreeningScreening 18 营 养 风 险 筛 查 Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002) n n 第一步第一步 Step 1:Step 1:初筛初筛 Initial screeningInitial screening 1.1.BMI5%5%或或 轻度轻度 髋关节骨折、髋关节骨折、 1 1 分分 本周进食量本周进食量5% 5% 中度中度 腹部大手术、脑卒中、腹部大手术、脑卒中、 或或 BMI 18.5-20.5 + BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况影响全身状况 严重肺炎、恶性血液病严重肺炎、恶性血液病 2 2 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50% 2 25-50% 2 分分 重度重度 1 1个月体重下降个月体重下降5% (35% (3个月个月15%) 15%) 重度重度 脑外伤、骨髓移植脑外伤、骨髓移植 或或 BMI10)(APACHE10) 3 3 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 0-25 % 3 0-25 % 3 分分 Score: + Score: = Total score:Score: + Score: = Total score: 年龄年龄 70 70岁岁: : 总分总分 + 1 + 1 分分 最高最高 = 7= 7分分 总分总分 = 3 = 3 分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分总分 28 kg/m2 28 kg/m2 营养不足营养不足 30%) 30%) 营养正常营养正常( (体重为理想体重体重为理想体重+/-10%)+/-10%) BMI 20-30%) 20-30%) 超重超重( (体重体重10-20%10-20%理想体重理想体重) ) BMI 17-18.5 kg/m BMI 17-18.5 kg/m 2 2 BMI 25-29.9 kg/mBMI 25-29.9 kg/m 2 2 (24-28 kg/m (24-28 kg/m 2 2 ) ) 轻度度营养不足轻度度营养不足 ( (体重下降体重下降10-20%) 10-20%) 肥胖肥胖( (体重体重 20% 20%理想体重理想体重) ) BMI 30 kg/m BMI 30 kg/m 2 2 (28 kg/m (28 kg/m 2 2 ) ) ( ( 陈春明陈春明 中国营养学会标准中国营养学会标准 20042004年年) ) 25 n n Serum albuminSerum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL)(normal 3.4 to 5.0 mg/dL) n n PrealbuminPrealbumin (normal 17 to 42 (normal 17 to 42 mg/dL)mg/dL) n n Transferrin Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL)(normal 252 to 429 mg/dL) n n Hemoglobin Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1F=11.4 to 15.1 根据化验值判断的营养风险因素 Risk factors according to laboratory values Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206. n n HematocritHematocrit M=37.2 to 50.3% M=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%F=34.4 to 44.5% n n Lymphocyte cell countLymphocyte cell count 2,000-3,500/mm2,000-3,500/mm 3 3 (20 to 40% total)(20 to 40% total) n n White blood cell countWhite blood cell count 5 to 10,000/mm5 to 10,000/mm 3 3 26 蛋白水平与营养不良程度 检测指标检测指标 半衰期半衰期 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度 白蛋白白蛋白 21 days21 days 3.5-5.0 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 3NRS 3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-54-5天天 之内开始实施营养之内开始实施营养; ; 治疗计划中应有营养治疗。治疗计划中应有营养治疗。 IIIIII7 7天内口服饮食达不到预期足量。天内口服饮食达不到预期足量。 最少的最少的“ “足够量足够量” ”定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的75%75%。 29 营养支持治疗计划制定的关键 (1) (1) 认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响 (2) (2) 评估病人需求评估病人需求 (3) (3) 决策治疗目标决策治疗目标 n n 代谢状态及营养状况代谢状态及营养状况, ,取决于临床评价和实验室数据取决于临床评价和实验室数据 n n 宏量营养素和微量营养素的需求宏量营养素和微量营养素的需求, ,更受疾病进展影响更受疾病进展影响 30 营养干预原则 Nutrition care algorithm for patients who need intervention Needs nutrition care GI tract functional? PO intake adequate? Monitor progress* Tube feeding Supplemental feeding - Monitor progress* - - YesNo Options Yes Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206. *Twice-weekly weights, lab values, intake/output 31 注 意 事 项 n n 为特殊病人选择个体化营养支持方案时为特殊病人选择个体化营养支持方案时 必须考虑疾病的过程；必须考虑疾病的过程； n n 无论肠外营养或肠内营养均存在并发症无论肠外营养或肠内营养均存在并发症 的风险的风险, ,甚至可能超过带给病人的益处甚至可能超过带给病人的益处; ; n n 临床医师必须评价几种因素包括：临床医师必须评价几种因素包括： 1. 1. 病人的意愿和预后病人的意愿和预后, , 2.2.疾病的严重程度疾病的严重程度, , 3.3.预期进食不足、预期进食不足、 4. 4. 营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险 5. 5. 不提供营养支持的后果不提供营养支持的后果 32 能量目标 n n 危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 20-25 kcal/kg.d n n 应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d25-30 kcal/kg.d n n 体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d30-40 kcal/kg.d n n BMI= 28 BMI= 28 肥胖肥胖 33 三.肠内营养与监测 EN and Nutrition Surveillance 34 ( (一一) ) 肠内营养理念肠内营养理念 ( (Enteral Nutrition, EN)Enteral Nutrition, EN) n n 经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、 不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素 n n 原则：原则：If the gut works, use it.If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下, , 首选肠内营养首选肠内营养 条件条件: 1. : 1. 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收；肠内营养液应能被胃肠道消化吸收； 2. 2. 如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少PN;PN; 3. 3. 安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。 n n 肠内营养理念：从补充、支持到治疗肠内营养理念：从补充、支持到治疗 35 肠内营养支持治疗的适应症肠内营养支持治疗的适应症 基本适应症有一定胃肠道功能患者：基本适应症有一定胃肠道功能患者： 1. 1. 经口摄食不能、不足或禁忌；经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 2. 胃肠道疾病胃肠道疾病: : 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；短肠，瘘，炎性肠病，胰病； 3. 3. 其它其它: : 营养不良或营养风险筛查评分营养不良或营养风险筛查评分 /=3 /=3 分分 4. 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人 36 肠内营养应用的禁忌 1. 1. 肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌 2. 2. 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 3. 3. 恶心、呕吐无法用药物控制恶心、呕吐无法用药物控制 4. 4. 严重短肠综合征实施肠内营养失败严重短肠综合征实施肠内营养失败 5. 5. 手术后持续肠梗阻手术后持续肠梗阻 6. 6. 高流量近段肠瘘高流量近段肠瘘 7. 7. 严重胃肠道出血严重胃肠道出血 8. 8. 严重胃肠道吸收不良严重胃肠道吸收不良 9. 9. 无法置胃肠营养管无法置胃肠营养管 10.10.营养不良病人预计营养需求少于营养不良病人预计营养需求少于5-75-7天或天或7-7- 1010天天 即可满足营养需求即可满足营养需求 11.11.有创性的营养介入不能保证病人安全和预有创性的营养介入不能保证病人安全和预 期效果期效果 n n Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. American Dietetic Association; 2005:1-25.American Dietetic Association; 2005:1-25. 37 肠内营养的重要生理作用机制 维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险 进食/肠内营养维持完整肠功能作用 70 80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋 巴组织 (GALT)内 38 进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障 n n 局部肠粘膜营养作用局部肠粘膜营养作用: : 促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进肠粘膜上皮细胞生长与功能； n n 促进胃肠激素分泌：促进胃肠激素分泌： 促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用IncretinIncretin n n 刺激胃肠液分泌：刺激胃肠液分泌： 唾液、胰液和小肠液唾液、胰液和小肠液- -肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统 n n 供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probiotics) (probiotics) ，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。 - - 手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗( (抗生素及化疗药等抗生素及化疗药等) ) 、 缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。 39 肠粘膜屏障 n n 机械屏障机械屏障结构和功能完整的肠黏膜上皮及结构和功能完整的肠黏膜上皮及 细胞间的紧密联接构成细胞间的紧密联接构成 n n 免疫屏障免疫屏障肠系膜淋巴结和肝脏肠系膜淋巴结和肝脏Kupper Kupper 细胞细胞 及浆细胞分泌性抗体及浆细胞分泌性抗体( sIgA) ( sIgA) 构成构成 n n 生物屏障生物屏障肠道内正常菌群对外袭菌的定植肠道内正常菌群对外袭菌的定植 抗力及菌群聚集构成抗力及菌群聚集构成 n n 化学屏障化学屏障肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道 寄生菌产生的抑菌物质共同构成寄生菌产生的抑菌物质共同构成 40 肠内营养的优点 n n 肠粘膜屏障的保护作用肠粘膜屏障的保护作用 n n 增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌 n n 提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率 n n 避免了避免了PNPN相关并发症相关并发症, ,减少医疗费用减少医疗费用 ( (导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害) ) 41 肠内营养的优越性 (EN vs. PN) n n 更符合生理更符合生理 减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）（如：高血糖） 保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力 n n 保持肠屏障功能和完整性保持肠屏障功能和完整性 降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。 n n 降低并发症、住院时间、医疗费用。降低并发症、住院时间、医疗费用。 42 肠内营养制剂分类 n n 家庭匀浆膳制剂家庭匀浆膳制剂 n n 标准聚合物制剂（整蛋白型）标准聚合物制剂（整蛋白型） n n 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） n n 特殊疾病型制剂特殊疾病型制剂 43 肠内营养的分类与选择肠内营养的分类与选择 - - 均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养 44 均衡的肠内营养均衡的肠内营养(Balanced EN)(Balanced EN) 1. 1. 非要素肠内营养非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(Non-elemental EN) (1)(1)匀浆肠内营养匀浆肠内营养 (Homogenized EN)(Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种/ /量可变；量可变； 易污染、沉淀。易污染、沉淀。 (2)(2)整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN)(Intact protein-base EN) 安素安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA):(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - - 酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。 能全力能全力(500ml/(500ml/瓶瓶): ):（Nutricia)Nutricia) 能量密度能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白整蛋白+ +六种膳食纤维六种膳食纤维; ; 较低渗透压较低渗透压180mOsm/L.180mOsm/L. 45 2. 2. 要素肠内营养要素肠内营养 (Elemental EN)(Elemental EN) (1)(1)氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN):(Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、 晚期肿瘤不全肠梗阻等。晚期肿瘤不全肠梗阻等。 Elental Elental 爱伦多爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan)(Ajinomoto Inc. Japan) Vivonex Vivonex 维沃维沃 (Nestle, USA) (Nestle, USA) 低脂配方低脂配方. . （2 2）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)(Proteinhydrolysate-base EN) ：稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。 Pepti-2000 LF Pepti-2000 LF 百普素百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L.(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力百普力(500ml/(500ml/瓶瓶) 400 mosm/L, ) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸 ，低脂配方，低脂配方(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT) 46 特殊疾病的肠内营养制剂特殊疾病的肠内营养制剂 1. 1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养先天性代谢缺陷病用肠内营养 : : 无苯丙氨酸；低无苯丙氨酸；低BCAABCAA；无组氨酸。；无组氨酸。 2. 2. 肝功能衰竭用肠内营养肝功能衰竭用肠内营养: : Hepatic-Aid, 14 Hepatic-Aid, 14 种种AA, BCAA AA, BCAA 含量高含量高, , 苯苯AAAA、蛋、蛋AA AA 低。低。 3. 3. 肾功能衰竭用肠内营养肾功能衰竭用肠内营养: : Amin-Aid., 8 Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸。种必需氨基酸及组氨酸。 47 4. 4. 创伤感染用肠内营养创伤感染用肠内营养: : Traumacal, Traum-Aid HBC, Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson( Stresson(士强士强), GLN-supplemented.), GLN-supplemented. 5. 5. 呼吸功能衰竭用肠内营养呼吸功能衰竭用肠内营养: : PulmocarePulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。 6. 6. 糖尿病用肠内营养糖尿病用肠内营养 : : GlucernaGlucerna（益力佳（益力佳), Fresubin diabetes(), Fresubin diabetes(瑞代瑞代), Diason(), Diason(康全力）康全力） 7. 7. 免疫营养用肠内营养免疫营养用肠内营养: : Impact(Impact(印沛印沛), Supportan (), Supportan (瑞能瑞能) )。 8. 8. 老年痴呆症用肠内营养老年痴呆症用肠内营养 48 (二) 肠内营养支持的途径 1. 1. 经经 口口/ / 鼻鼻 胃胃 途途 径径; ; 2. 2. 经经 鼻鼻 十十 二二 指指 肠肠; ; 3. 3. 经经 鼻鼻 空空 肠肠; ; 4. 4. 胃造口置管胃造口置管; ; 5. 5. 空肠造口置管空肠造口置管/ /穿刺置管穿刺置管 6. 6. 经皮内窥镜下胃穿刺置管经皮内窥镜下胃穿刺置管 （ PEGPEG，Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) 49 肠内营养管饲途径分两大类 n n 无创的置管技术无创的置管技术: : 主要是指经鼻胃途径放主要是指经鼻胃途径放 置导管置导管，（根据病情需要，导管远端可放根据病情需要，导管远端可放 置在胃、十二指肠或空肠中置在胃、十二指肠或空肠中） n n 有创的置管技术有创的置管技术: : 根据创伤大小，分为根据创伤大小，分为： 1. 1. 微创（内镜协助，如微创（内镜协助，如PEGPEG） 2. 2. 外科手术下的各类造口技术外科手术下的各类造口技术 50 喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲 经鼻管饲造口管饲 51 肠内营养支持的管理与监测的管理与监测 - - 评价疗效评价疗效 降低并发症降低并发症 1.1.导管位置导管位置, ,避免感染、堵塞、脱出避免感染、堵塞、脱出 2. 2. 肠内营养肠内营养输注系统及泵的监护输注系统及泵的监护 3.3.体液平衡等监测体液平衡等监测: :每周进行血常规、尿常每周进行血常规、尿常 规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测 必要时氮平衡监测。必要时氮平衡监测。 4.4.必要时腹部肝胆超声检测。必要时腹部肝胆超声检测。 52 肠内营养支持的并发症 n n 胃肠功能障碍：胃肠功能障碍： 食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、 便秘，肠扭转或肠梗阻便秘，肠扭转或肠梗阻 n n 感染性并发症：感染性并发症： 误吸性肺炎、导管相关感染误吸性肺炎、导管相关感染 n n 代谢性并发症：代谢性并发症： 高血糖、电解质紊乱、淤胆高血糖、电解质紊乱、淤胆 n n 机械性并发症：机械性并发症： PEGPEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出 53 肠内营养常见并发症的处理 n浓度: 稀释达渗透压; n速度: 控制输注泵速率 (鼻） 胃营养管50-120 ml/hr （鼻）空肠营养管20-80 ml/hr n温度: 30-40 oC n洁净度: 洗手、器具卫生 定时冲洗管道和营养袋 避免抗菌素过度使用 n适应度: 根据病情及胃肠功能, 选择合适剂型 注意事项 - 把握度: 54 腹泻或便秘的处理 1. 1. 先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症 2. 2. 调整合适剂型（调整合适剂型（ 整蛋白、短肽或氨基酸型）整蛋白、短肽或氨基酸型） - - 特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型 3. 控制输注泵速率、管道温度 4. 4. 添加药物：添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、 胃肠动力药、通便药，消化酶胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶）（胰酶） 5. 5. 水、电解质、消化液回输水、电解质、消化液回输 55 肠内营养输注泵的优点 n n 避免肠内营养液输注过快或过慢避免肠内营养液输注过快或过慢; ; 1.1.避免血糖过高或过低避免血糖过高或过低, ,影响营养物质吸收利用影响营养物质吸收利用. . 2.2.有效减少胃和食管不适发生有效减少胃和食管不适发生; ; 3.3.为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持. . n n 显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症: : 1.1.腹泻腹泻, ,低血糖低血糖, , 2.2.恶心恶心, ,呕吐呕吐, , 3.3.返流返流, ,吸入性肺炎吸入性肺炎, , 4.4.导管堵塞导管堵塞 56 四. 围手术期肠内营养研究 -序贯治疗优化手术后早期肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养 Early Enteral Nutrition Optimized byEarly Enteral Nutrition Optimized by Parenteral and Enteral Nutrition with Sequetial TherapyParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy 57 围手术期肠内营养治疗存在分歧存在分歧 - - 应用必要性应用必要性 WhyWhy？ - -时机与耐受性时机与耐受性 WhenWhen？ - -途径与方法途径与方法 Route?Route? - - 营养制剂营养制剂 What ?What ? - - 临床疗效临床疗效 Clinical Effect ?Clinical Effect ? - - 社会效益社会效益 Cost effect ?Cost effect ? 58 Patients with benifits from Nutrition support therapy 循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益 Evidence based on Clinical and research for 30 years n n 肠外营养肠外营养(PN) (PN) - - 严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段 增加肠道通透性、炎症反应、血糖、增加肠道通透性、炎症反应、血糖、 代谢相关并发症及医药费用代谢相关并发症及医药费用 n n 肠内营养肠内营养(EN)(EN)： 1. 1. 维持肠黏膜细胞结构与功能的完整：维持肠黏膜细胞结构与功能的完整： 减低肠通透性增高及细菌移位减低肠通透性增高及细菌移位 预防肠道菌群失调，预防肠道菌群失调， 减少感染等并发症减少感染等并发症 2. 2. 促进术后胃肠功能恢复：促进术后胃肠功能恢复： 降低炎症应激反应降低炎症应激反应 增加蛋白质合成增加蛋白质合成 3. 3. 降低医药费和住院费用降低医药费和住院费用 59 于健春1 韦军民2 段学宁3 张忠涛4 唐云5 韩少梅6 康维明1 肖刚2 赵建新3 葛志成4 吴欣5许彤6 马志强1 柳欣欣1 1 中国医科学院 北京协和医院普外科 2 卫生部 北京医院普外科 3 北京大学医学院 第一附属医院普外科 4 首都医科大学附属 北京友谊医院普外科 5 解放军总医院(301)普外科 6 中国协和医科大学基础所统计教研室 Multiple-Center Randomized Clinical Trial Multiple-Center Randomized Clinical Trial （RCT)RCT) 多中心、随机、开放、平行对照临床研究多中心、随机、开放、平行对照临床研究 : : 围手术期肠内营养支持对胃肠手术病人围手术期肠内营养支持对胃肠手术病人 血糖及营养状况的影响血糖及营养状况的影响 The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia and Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patientsand Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patients 60 研 究 目 的 围手术期肠内营养围手术期肠内营养 TPF-DMTPF-DM与与TPFTPF 对胃肠手术病人对胃肠手术病人(n=240)(n=240) n n 血糖、营养状况、并发症；血糖、营养状况、并发症； n n 安全性及耐受性安全性及耐受性 61 营养支持方案 营养支持营养支持总热卡 总热卡(20kcal/kg/d)(20kcal/kg/d) 术前第术前第2 2天天全肠内营养全肠内营养 肠内营养不足部分肠内营养不足部分 由肠外营养补充由肠外营养补充 总糖总糖: :脂热卡比脂热卡比=6: 4=6: 4 第第1 1天天术前准备，全肠外营养术前准备，全肠外营养 手术当日手术当日全肠外营养全肠外营养 术后第术后第1 1天天1/41/4肠内营养肠内营养 (20-30ml/h(20-30ml/h） 第第2 2天天1/31/3肠内营养肠内营养 (30-40ml/h) (30-40ml/h) 第第3 3天天1/21/2肠内营养肠内营养 (40-50ml/h)(40-50ml/h) 第第4 4天天3/43/4肠内营养肠内营养(50-60ml/h)(50-60ml/h) 第第5 5天天全量肠内营养全量肠内营养80-100ml/h80-100ml/h 第第6 6天天全量肠内营养全量肠内营养80-120ml/h80-120ml/h 62 多中心研究结论: n n 手术创伤引起血糖升高手术创伤引起血糖升高, ,与年龄相关与年龄相关; ; n n 围手术期肠内营养围手术期肠内营养( (含含膳食纤维、单不饱和脂肪酸膳食纤维、单不饱和脂肪酸 ) ) 1.1.减轻胃肠手术病人应激性高血糖，减轻胃肠手术病人应激性高血糖， 不需胰岛素治疗不需胰岛素治疗; ; 2.2.促进蛋白合成效率、维持营养状况促进蛋白合成效率、维持营养状况, , 不需血制品输入；不需血制品输入； 3.80%3.80%病人围手术期肠内营养耐受性良好；病人围手术期肠内营养耐受性良好； 术后第术后第5 5天达全量天达全量; ; 4.4.安全、有效、经济、可行。安全、有效、经济、可行。 63 整蛋白型肠内营养 20%病人术后不耐受？ 64 手术后早期肠内营养(EEN)临床研究 uu胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌 1 1 uu低剂量低剂量肠内营养肠内营养加上加上肠外营养肠外营养可获益可获益 2 2 uu少量少量低渣肠内营养膳食低渣肠内营养膳食加加肠外营养肠外营养可保护肠粘膜完整性可保护肠粘膜完整性 3 3 uu2009 ESPEN2009 ESPEN报告报告 长期低热卡增加危重病人死亡率长期低热卡增加危重病人死亡率 ESPENESPEN指南建议指南建议： 1.1.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ENEN （A A） 2.2.危重病患者危重病患者ENEN不能达到营养需要量，应考虑不能达到营养需要量，应考虑PNPN支持支持 或肠内外营养联合应用或肠内外营养联合应用（ENENPNPN）（B B） 危重病患者急性应激期营养热量目标危重病患者急性应激期营养热量目标 2020- -2525 kcal/kg.dkcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加2525- -30 30 kcal/kg.dkcal/kg.d（D D） 1.张群 于健春 等 肠内肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响