头颈胸局部解剖学教学课件

绪论 一、局部解剖学的定义 二、解剖器械的准备和使用 三、各种结构的解剖要领 四、解剖操作的具体要求 五、局部解剖学的学习方法 第一章 头 部 第一节 概述 一、 境界与分区 （一）头部与颈部的分界 （二）颈部分为颅部和面部 二、表面解剖 （一）体表标志 1、眶上切迹supraorbital notch 2、眉弓superciliary arch 3、眶下孔infraorbital foramen 4、翼点 pterion 5、颧弓zygomatic arch 6、耳屏tragus 7、颏孔 mental foramen 8、乳突mastoid process 9、下颌角angle of mandible 10、前囟点 bregma 11、枕外隆凸 external occipital protuberance 12、上项线superior nuchal line （二）体表投影 （1）标志线 临床上，为了确定端脑外侧面的沟回及脑膜中 动脉的体表投影,确定了6条标志线：下水平线； 上水平线；矢状线；前垂直线；中垂直线 ；后垂直线。 （2）投影 端脑外侧面的主要沟回及脑膜中动脉的体表投 影：大脑半球中央沟的投影；中央前、后回的 投影；外侧沟的投影；说话中枢的投影；大 脑下缘的投影；脑膜中动脉的投影；（见下图） 。 第二节 面部 一、面部浅层结构 （一）皮肤及浅筋膜 皮肤较簿，柔软,皮肤内 含有大量的胶原纤维和弹性纤维。因而，皮肤有弹 性、韧性，适宜于整形术。浅筋膜由疏松结缔组织 构成，其弹力纤维、肌纤维与皮肤真皮层相连形成 皮纹。睑部浅筋膜皮下组织少，水肿可最先在此处 显现，颊部脂肪聚集，为颊脂体，与面侧深部及颧 部蜂窝组织相接，感染或癌肿借此可相互蔓延。 （二）面肌 包括表情肌（图3-9）和咀嚼肌。 （1）表情肌： 起于骨或筋膜，止于皮肤 （2）咀嚼肌：包括颞肌、咬肌、翼内肌、 翼外肌。 （三）浅筋膜内的血管、神经（见下图） （1）面动脉facial artery： （2）三叉神经trigeminal nerve： 二、面侧区 （一）腮腺咬肌区 1、腮腺区境界。 2、腮腺parotid gland （1）位置及形态。 （2）腮腺的被膜： （3）腮腺管parotid duct： 腮腺管体表投影： 取鼻翼至口角间的中点至耳屏间切迹连线中1/3段 。 3、腮腺淋巴结parotid lymph nodes: 4、穿经腮腺的神经血管： （1）面神经facial nerve： （2)颈外动脉external carotid artery: （3)下颌后静脉 retromandibular vein : 5、咬肌masseter （二）面侧深区 1.翼内、外肌 2.翼静脉丛 3.上颌动脉 4.下颌神经 三、面部的间隙 （一） 咬肌间隙 masseter space： （二）翼下颌间隙pterygomandibular space （三）舌下间隙sublingual space 第三节 颅部 一、颅顶 （一）额顶枕区 1、境界 2、层次 此区由皮肤到颅骨软组织，其层次结构为： （1）皮肤 厚而致密，不形成皱折，此层有丰 富的血管、淋巴管，外伤、手术时出血多，但皮肤 的再生愈合能力极强，伤口愈合快。 （2）浅筋膜 也叫皮下组织，由含脂肪的结缔 组织构成，致密坚韧，结缔组织的纤维束一端连于 皮肤，另一端连于深部的帽状腱膜，难以将3层分 开 ,此3层总称为“头皮”scalp。头皮内的血管及 神经在浅筋膜内可分为前组、外侧组和后组。 前组:距前正中线约2cm处,有滑车上动、静脉 及滑车上神经。 眶上动、静脉及眶上神 经，距前正中线约2.5cm处。 后组：有枕动、静脉、枕大神经。 枕静脉：头皮的静脉借导血管使皮肤的静脉 与颅骨板障静脉及颅内的静脉窦相通。 （3）帽状腱膜epicranial aponeurosis 。 为 致密结缔组织，前连枕额肌的额腹，后连枕额肌的 枕腹，两侧变薄，续于颞筋膜。 （4）帽状腱膜下疏松结缔组织 又叫腱膜下间 隙，为位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组 织。此隙前起眶上缘，后止上项线，范围广，头皮 借此层与颅骨骨膜疏松相连，因而，头皮具有移动 性。头皮沿此层被撕脱，为头皮撕脱伤；此隙若有 出血，可形成帽状腱膜下血肿；此隙若发生感染， 可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此 ，帽状腱膜下间隙被认为是颅顶的“危险区”。 （5）颅骨外膜 为致密结缔组织膜，借少 量结缔组织与颅骨相连，二者易于分离，但骨 膜与颅缝紧密愈着，故骨膜下血肿不易蔓延， 常局限在一块颅骨的范围内。颅顶骨外板较厚 弧度小，内板较薄弧度大，骨折时，外板可保 持完整，内板却发生骨折，骨折时板障破裂， 损伤板障静脉可引起出血，形成硬脑膜外血肿 。小儿多为凹陷性骨折。 第三节 颞区手术局解 一、层次结构 1皮肤及浅筋膜 皮肤较薄，可移动。浅筋膜 内的血管、神经为颅顶血管、神经的外侧组，分为 耳前组和耳后组。 （1）耳前组：有颞浅动、静脉和耳颞神经 颞浅动脉在耳屏前方能扪到动脉的搏动，是数 脉搏、颞区出血压迫止血的良好部位。颌面癌肿可 行颞浅动脉逆行插管注药化疗。 （2）耳后组：有耳后动、静脉、耳大神经及枕小 神经。 颞支 颧支 颊支 下颌缘支 颈支 2颞筋膜：分为浅层和深层。 （1）颞筋膜浅层：为帽状腱膜的延续。 （2）颞筋膜深层（即颞筋膜temporal fascia）： 3颞筋膜下蜂窝组织：居颞筋膜深层的深面 与颞肌之间，含有脂肪，形成蜂窝组织间隙， 此隙向下与颞下间隙相通；向前下与颊脂体相 连续，如有积液，可流向面侧深部，在翼腭间 隙形成血肿或脓肿。 4颞肌temporal muscle 呈扇形，颞肌厚 而坚实，与坚韧的颞深筋膜一起，对颅起保护 作用。该区是开颅的常用手术入路。 在颞窝下 部，颞肌与颅骨外膜之间的间隙，含有脂肪组 织、颞深血管和神经 ，是为颞深间隙。 5骨膜 periosteum 较薄，紧贴于骨面 ，不易与骨分离，极少发生骨膜下血肿。骨膜 深面为骨，最薄处为12mm，尤其是翼点处最 薄弱，其内面适对脑膜中动脉沟，沟内有脑膜 中动脉前支经过。 第四节 头部的解剖操作 分为头部和面部的解剖操作，各两学 时，按实验教师指导在尸体上操作 第二章 颈部 第一节 概述 一、境界与分区 （一）境界 1.上与头部的分界 2.下与胸部及上肢的分界 （二）分区 颈部分为固有颈部和项部两部分。 固有颈部分为颈前区、胸锁乳头区和颈外侧区。 (二) 体表投影 1颈总动脉及颈外动脉 common carotid artery and external carotid artery 2锁骨下动脉 subclavian artery 3颈外静脉 external jugular vein 4副神经 accessory nerve 5臂丛 brachial plexus 6神经点 是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点。 7. 胸膜顶及肺尖 cupula of pleura and apex of lung 第二节 颈部层次结构 一、浅层结构 （一）浅静脉 1.颈前静脉 anterior jugular vein 颈静脉弓 jugular venous arch 颈前正中静脉 2.颈外静脉 external jugular vein （二）神经 1.颈丛皮支 在胸锁乳突肌后缘中点（即神经 点），有4条神经浅出，此点是颈丛皮支阻滞麻醉 穿刺处。 （1）枕小神经 lesser occipital nerve （2）耳大神经 greater auricular nerve （3）颈横神经 transverse nerve of neck （4）锁骨上神经 supraclavicular nerve 2.面神经颈支 cervical branch of facial nerve 二、颈筋膜及筋膜间隙 颈筋膜 cervical fascia 位于浅筋膜和颈 阔肌的深面，围绕颈、项部诸肌和器官，并 在血管、神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙。 颈筋膜可分为浅、中、深三层。 （一）颈筋膜 1.颈筋膜浅层 又名封套筋膜，呈桶状环绕 颈部。筋膜浅层在下颌骨下方和腮腺区又分为两 层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜 鞘。颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3-4cm处分为两 层，分别附于胸骨柄前、后缘，构成两层之间的 胸骨上间隙 suprasternal space。 2. 颈筋膜中层 位于颈段气管前面和舌骨下 肌群深面的筋膜，又称气管前筋膜pretracheal fascia 或内脏筋膜。此筋膜于甲状腺左、右侧叶 的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲 状腺鞘。与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增 厚形成甲状腺悬韧带。 3.颈筋膜深层 又名椎前筋膜 prevertebral fascia ，该筋膜向下外方包绕 腋血管及臂丛，形成腋鞘，又名颈腋管。 4.颈动脉鞘carotid sheath 是颈筋膜在颈 部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。 （二）筋膜间隙 1.胸骨上间隙suprasternal space 是颈深筋膜 浅层在距胸骨柄上缘约3-4cm处，分为浅深两 层，两层之间为胸骨上间隙。 2.气管前间隙pretracheal space 位于气管前 筋膜与气管颈段之间，此间隙感染、出血或气 肿可蔓延至上纵隔。 3.咽后间隙retropharyngeal space 位于椎前筋 膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；位于 咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，内有淋巴结 及疏松结缔组织。 4.椎前间隙prevertebral space 位于脊柱颈部 与椎前筋膜之间。颈椎结核脓肿多见于此间隙 ，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散至腋窝 ；椎前筋膜溃破后，脓液可经咽后间隙向下至 后纵隔。 第三节 颈前区 颈前区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区 一、 舌骨上区 该区包括 单一的颏下三角 和 两下颌下三角。 （一）颏下三角 （二）下颌下三角 又名二腹肌三角，该区主要有下颌下腺、血 管、神经及淋巴结等。 1.境界 2.内容 内容 （1）下颌下腺 submandibular gland 位于颈筋 膜浅层所形成的筋膜鞘内。 （2）血管、神经和淋巴结 面动脉；舌下神 经；舌神经；下颌下神经节 submandibular ganglion 上方连于舌神经，向下发分支至下颌 下腺。在下颌下腺的周围有46个下颌下淋巴 结。 二、舌骨下区 由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、 颈筋膜浅层，再深入可见舌骨下肌群。在该 区可见颈动脉鞘及其内容，第-对脑神经 ，甲状腺，甲状旁腺，气管颈段和食管颈段 等。 （一 ）颈动脉三角 1.境界 2.内容 （1）动脉 1）颈总动脉 common carotid artery 颈总 动脉末端和颈内动脉始部膨大处为颈动脉 窦carotid sinus ，窦壁上有压力感受器；颈 总动脉分叉处的后方有颈动脉小球carotid glomus ，是化学感受器。二者有调节血压 和呼吸的作用。 2）颈外动脉external carotid artery 3）颈内动脉 internal carotid artery （2）静脉 颈内静脉 internal jugular vein （3）神经 1）舌下神经 hypoglossal nerve 2）副神经 accessory nerve 3）迷走神经 vagus nerve 迷走神经自颅底颈静脉孔出颅腔后，行于 颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈 内静脉之间的后方。其在颈部的分支有喉上 神经和心支等。 4）二腹肌后腹 posterior of digastric (二)肌三角 1.境界 2.内容 （1）甲状腺 thyroid gland 1）形态与被膜：甲状腺呈H形，分为左右两 侧叶和甲状腺峡。 气管前筋膜包绕甲状腺形成腺 鞘，又称甲状腺假被膜。甲状腺外膜称真被膜， 即纤维囊。二者之间为囊鞘间隙。 2）位置及毗邻 ：甲状腺两侧叶位于喉下 部和气管上部的外侧，上极平甲状软骨中点， 下极平对第6气管软骨。峡位于第24气管软 骨的前方。有时在峡部向上伸出一锥状叶，有 锥状叶者约占70%。 在甲状腺的前面，由浅入深有皮肤、浅筋 膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。 侧叶的后内侧邻接喉与气管、咽与食管以及喉 返神经等；侧叶的后外侧与颈动脉鞘以及位于 椎前筋膜深面的颈交感干相邻。 3）甲状腺的动脉与喉的神经 甲状腺上动脉与喉上神经 甲状腺上动脉 superior thyroid artery 起自颈外 动脉起始部的前壁，伴喉上神经外支向前下方，至 侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘下 行，分布于侧叶前面，并有分支沿甲状腺峡的上缘 与对侧支吻合；后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下 动脉的升支吻合。喉上动脉与喉上神经内支伴行， 穿甲状舌骨膜，分布于喉内。喉上神经外支伴甲状 腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极的1cm处与动 脉交叉后，与动脉分开，弯向内侧分支支配环甲肌 及咽下缩肌。 甲状腺下动脉与喉返神经 甲状腺下动脉是锁骨下动脉之甲状颈干 的分支。沿前斜角肌内侧缘上行，在颈动脉 鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下 极弯向上内，至侧叶后面分为上、下两支， 分布于甲状腺、甲状旁腺、气管及食管。喉 返神经多行于甲状腺鞘之外，多在甲状腺侧 叶下极的后方并与甲状腺下动脉有着复杂的 交叉关系，神经可在动脉的前方、后方或穿 经动脉分支之间。甲状腺最下动脉，出现率 约为10%，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的 吻合。当低位气管切开或甲状腺手术时应加 注意。 4）甲状腺的静脉 甲状腺分上、中、下3对静脉，甲状腺上静脉与同 名动脉伴行，汇入颈内静脉。甲状腺中静脉，自甲 状腺外侧缘穿出，汇入颈内静脉。该静脉管径较粗 ，管壁较薄，甲状腺次全切除手术时，要仔细结扎 此静脉，以免出血或气栓。甲状腺下静脉，自甲状 腺侧叶下极穿出，经气管前面下行，汇入头臂静脉 。两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成 甲状腺奇静脉丛。 （2）甲状旁腺：上、下甲状旁腺 superior and inferior parathyroid gland:为两对扁圆形小体，表面 光滑，呈棕黄或淡红色。位于甲状腺侧叶后面，真 、假被膜之间，有的位于甲状腺实质内或假被膜之 外、气管周围的结缔组织中。上甲状旁腺多位于甲 状腺侧叶上、中交界处的后方；下甲状旁腺多位于 侧叶下1/3的后方。 （3）气管颈部 cervical part of trachea: 上平 第6颈椎下缘，下平胸骨颈静脉切迹处移行为气 管胸部。 （4）食管颈段 cervical part of esophagus： 食管前方与气管毗邻，故气管切开术应注意避 免伤及食管。两侧为甲状腺侧叶、颈动脉鞘及 其内容。 第四节 胸锁乳突肌区及颈根部 一、 胸锁乳突肌区 （一）境界 （二）内容及毗邻 1.颈袢 ansa cervicalis 2.颈动脉鞘及其内容 3.颈丛 cervical plexus 4.颈交感干 cervical part of sympathetic trunk 二、 颈根部 是指颈部与胸部之间的接壤区域。 （一）境界与层次结构 结构前界为胸骨柄,后界为第1胸椎体,两侧为第1 肋.其中心标志是前斜角肌,其前内侧有胸膜顶及颈 根部的纵行结构,前、后方及外侧有胸、颈与上肢 间横行的血管和神经。 颈根部前面及外侧面的结构层次是:皮肤,浅筋 膜及颈阔肌,颈筋膜浅层及胸骨上间隙与胸锁乳突 肌,舌骨下肌群,锁骨下静脉及左、右头臂静脉,锁骨 下动脉及其分支,气管前筋膜,气管前间隙、气管及 胸膜顶与颈动脉鞘,食管及椎前筋膜与臂丛等结构 （二）内容及毗邻 1.胸膜顶 cupula of pleura 是覆盖肺尖部的壁胸 膜，突入颈根部，高出锁骨内侧1/3上缘2-3cm。前 、中、后斜角肌覆盖其前、后及外方。从第7颈椎 横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜称为 胸膜上膜，又称Sibson 筋膜起悬吊作用。当行肺 萎陷手术时，须切断上述筋膜，才能使肺尖塌陷。 2.锁骨下动脉 subclavian artery 3.胸导管与右淋巴导管 胸导管thoracic duct 先沿食管颈段左侧上升，平第7颈椎高度形成 胸导管弓，经颈动脉鞘后方，椎血管和交感干 前方，弯向内注入左静脉角。右淋巴导管长约 1cm，注入右静脉角。 4.锁骨下静脉 subclavian vein 临床上，可 经锁骨内侧端下方和第1肋之间，行锁骨下静 脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中心静 脉压测定等。 5.迷走神经 vagus nerve 6膈神经phrenic nerve位于前斜角肌前面 ，椎前筋膜深面；该神经在胸膜顶前内侧，迷 走神经的外侧，穿锁骨下动、静脉之间入胸腔 。 7椎动脉三角 外侧界为前斜角肌，内侧 界为颈长肌，下界为底，即锁骨下动脉第1段， 尖为第6颈椎横突前结节（颈动脉结节）。三角 的后方有胸膜顶、前方有颈动脉鞘、膈神经、 甲状腺下动脉及胸导管（左侧）等。三角内的 主要结构有椎动、静脉，甲状腺下动脉，交感 干及颈胸神经节等。 第五节 颈外侧区 一、枕三角 （一）境界 （二）内容及毗邻 1. 副神经 accessory nerve 2. 颈丛和臂丛的分支 二、肩胛舌骨肌锁骨上三角 （一）境界 （二）内容及比邻 1. 锁骨下静脉及静脉角 subclavian vein 2. 锁骨下动脉 subclavian artery 3. 臂丛 brachial plexus 第六节 颈部淋巴 一、颈上部淋巴结 （一）下颌下淋巴结 （二）颏下淋巴结 （三）枕淋巴结 （四）乳突淋巴结 （五）腮腺淋巴结 二、颈前区的淋巴结 （一）颈前淋巴结 （二）颈前深淋巴结 三、颈外侧区的淋巴结 （一）颈外侧浅淋巴结 （二）颈外侧深淋巴结 第七节 颈部的解剖操作 分为颈前区和胸锁乳突肌区的解剖 操作、颈外侧区的解剖操作、颈根部的 解剖操作三部分。各解剖两学时，按实 验教师指导在尸体上操作。 第三章 胸 部 第一节 概述 胸部位于颈部与腹部之间，其两侧上部与上肢 相连。胸部上界为胸骨柄上缘、胸锁关节、锁骨上 缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线,与颈部分界。下界 以胸廓下口腹部分界。胸部两侧上部以三角肌前后 缘上份和腋前、后襞下缘与胸壁相交处的连线与上 肢分界。胸部由胸壁、胸腔及其内的器官、结构组 成。胸腔由胸壁和膈围成，由于膈向上隆凸，腹腔 上部的器官被胸部下份遮盖，胸壁下部受损时，可 能累及深面的腹腔脏器，胸腔分为中部的纵隔和容 纳肺及胸膜囊的左右部。 一、境界与分区 （一）境界 1.胸部上界与颈部分界 2.胸部下界与腹部分界 3.胸部上部外侧与上肢分界 （二）分区 1.胸壁：分为胸前区、胸外侧区、胸背区。 2.胸腔：分为中部和两侧的左、右部。 二、表面解剖 （一）体表标志 1.颈静脉切迹jugular notch 平对第2胸椎体 下缘。 2.胸骨角sternal angle 两侧与第2肋软骨相接 ，为胸前外侧壁计数肋和肋间隙的标志。向后 平对第4胸椎下缘，此平面是主动脉弓的起、止 端，气管分杈、食管第2狭窄处及胸导管由右转 向左行的部位。 3.剑突xiphoid process 向后平第9胸椎。 4.锁骨和锁骨下窝 在窝内锁骨下方一横指处 ，可摸到肩胛骨喙突，腋血管和臂从经喙突内 下方通过。 5.肋 ribs 和肋间隙intercostal spaces 6.肋弓costal arch 肋弓是肝、脾触诊标志。 两侧肋弓最低点连线平对第23腰椎体间。肋 弓与剑突间的交角称剑肋角，临床常选择左侧 剑肋角进行心包穿刺。 7.乳头nipple 8.肩胛骨下角inferior angle of scapula 平对第7肋在胸后壁是确定肋或肋间隙序数的 标志。 (二)标志线 系指通过胸部所作的垂直线，常用以表示胸 部器官的相互位置关系，确定脏器的体表投影 。 1.前正中线anterior median line 2.胸骨线sternal line 3.锁骨中线middle clavicular line 亦称乳 头线。 4.胸骨旁线parasternal line 5.腋前线anterior axillary line 6.腋中线midaxillary line 7.腋后线posterior axillary line 8.肩胛线scapular line 9.脊柱旁线paravertebral line 10.后正中线posterior median line 第二节 胸 壁 一、浅层结构 胸廓由胸骨、肋及胸椎借骨连接构成， 胸廓与覆盖或附着于胸廓的皮肤,浅、深筋膜 ，肌肉，神经，血管及胸内筋膜等构成胸壁 。胸壁以腋后线为界，分为胸前外侧壁和胸 后壁，胸后壁在脊柱区叙述。 （一） 皮肤 （二） 浅筋膜 胸部浅筋膜内含有浅血管、浅淋巴管、皮 神经和乳腺。 1.浅血管 动脉由胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉 等分支供血。女性的胸廓内动脉，第24穿支 较粗，它们和肋间后动脉第37外侧皮支共同 分布于乳房。 浅静脉为上述动脉的伴行静脉，相 互吻合成网，汇集成胸腹壁静脉。在锁 骨下窝处、胸大肌三角肌间沟内，有来 自上肢的头静脉穿深筋膜汇入腋静脉。 2.浅淋巴管 3.皮神经 （三） 乳房 .位置和形态结构 成年女性乳房mamma or breast 形态、位置、结构：。 2.乳房的血液供应与静脉回流 乳房的血液供应，由胸廓内动脉的第2 4穿支供应乳房的前内侧部，肋间后动脉的第 2穿支供应乳房的上部，乳头、乳晕和临近的 乳腺组织。胸外侧动脉发出的胸肌支在乳腺 的外侧绕过胸大肌外侧供应乳房外侧部。 乳房的静脉分为浅、深两组，浅静脉经胸 腹壁静脉汇入腋静脉或胸廓内静脉，深静脉 与肋间后动脉和胸外侧动脉伴行，分别注入 奇静脉或半奇静脉和腋静脉。 3.乳房的淋巴回流 女性乳房淋巴管很丰富，分为浅深两组， 浅组位于皮下可与对侧淋巴管吻合，深组位 于乳腺小叶周围和输乳管壁内，浅、深两组 有广泛吻合。乳房淋巴回流，归纳有5条途径 ： 乳房外侧部和中央部的淋巴管胸肌淋巴结腋 尖淋巴结锁骨下干，这是乳房淋巴回流的主要途 径。 乳房上部的淋巴管腋尖淋巴结锁骨下干。 乳房内侧部的淋巴管胸骨旁淋巴结支气管纵 隔干 。 乳房内下部的淋巴管膈上淋巴结膈下淋巴结 。 胸骨旁淋巴结 乳房深部的淋巴结乳房后隙肩胛下淋巴结（ Rotter结）胸肌间淋巴结或腋尖淋巴结。 二、深层结构 （一） 深筋膜 胸部深筋膜可分为浅、深两层。浅层覆盖 于胸大肌表面，向上附着于锁骨，向下移为腹 部深筋膜，向内与胸骨骨膜融合，向后接胸后 壁深筋膜。深层位于胸大肌深面，上端分两层 附着于锁骨和喙突，向下包裹锁骨下肌和胸小 肌，在胸小肌下缘向下与浅层融合为一层，称 腋悬韧带，至腋底与腋筋膜相续（图3-33）其 中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称 为锁胸筋膜clavipectoral fascia，头静脉和淋巴 管由此穿入腋腔。 下肌和 （二）胸廓外肌层 胸前外侧壁最浅层的肌肉为胸大肌 、腹外斜肌和腹直肌的起始部，胸大肌 的深方有锁骨下肌、胸小肌和外侧的前 锯肌，肋间隙內有肋间肌和胸廓內面的 胸横肌。 （三）胸廓 12对肋围成11对肋间隙intercostal space。 肋间隙內有肋间肌、肋间血管和神经等结构， 第46肋间隙最长。肋间隙宽窄不一，上部较 下部宽，前部较后部宽，第58肋曲度较大， 易发生骨折。骨折端移位，可刺破胸膜、肺、 肋间血管和神经，引起气胸、血胸和肺不张。 肋间肌 肋间肌位于相邻两肋之间，从外向内 为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。 肋间外肌external intercostales 和肋间外膜 external intercostal membrane。 肋间内肌 internal intercostales 和肋间内膜。 internal intercostal membrane 肋间最内肌 most internal intercostales 只存在 于肋间隙中1/3。 （四）胸廓内血管 肋间神经intercostal nerves 为胸脊神经 前支组成，共11对，第16对肋间神经在 腋前线附进发出外侧皮支，在胸骨旁发出 前皮支，分布于胸壁软组织和壁胸膜，第 711对肋间神经除分布于胸壁外，还分 布于腹前外侧壁软组织和壁腹膜。 肋间隙的动脉，除第1、2肋间隙内有由锁 骨下动脉肋颈干发出的肋间上动脉superior intercostal arteries 外，第311对肋间隙由主 动脉发出肋间后动脉posterior intercostal arteries。肋间后动脉有同名静脉和肋间神经伴 行。在肋角内侧血管和神经无一定的排列顺 序，在肋角前方其排列顺序自上而下为静脉 、动脉、神经。 肋间后静脉前端注入胸廓内静脉，后端汇入 奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉。 （五） 胸内筋膜endothoracic fascia 是一层 致密结缔组织，衬附在肋和肋间肌内面， 向下衬于膈的上面，称为膈胸膜筋膜 phrenicopleural fascia，向上覆于胸膜顶上 面称胸膜上膜suprapleural membrane。 第三节 膈 一、位置和分部 （一）位置 膈diaphragm 呈穹隆状，位于胸、腹 腔之间，封闭胸廓下口。 （二）分部 膈的腱性部为中心腱central tendon。肌性 部分为胸骨部、肋部和腰部。 二、裂孔 （一）腔静脉裂孔vena caval foramen （二）食管裂孔esophageal hiatus （三）主动脉裂孔aortic hiatus 三、血管、淋巴和神经 （一）血管 （二）淋巴 （三）神经 第四节 胸膜和胸膜腔 一 胸膜 胸膜 pleura 是一层菲薄浆膜，可分为被 覆于肺表面的脏胸膜visceral pleura 和衬贴于 胸腔内面的壁胸膜parietal pleura。脏壁胸膜 在肺根处反折，相互移行，围成胸膜腔 pleural cavity。胸膜腔呈负压。根据壁胸膜 衬贴的位置不同，分为肋胸膜costal pleura， 膈胸膜diaphragmatic pleura，纵隔胸膜 mediastinal pleura和胸膜顶cupula of pleura。 二 胸膜腔 胸膜腔为一潜在的腔隙，脏壁胸 膜大部分邻贴在一起，在壁胸膜各部 反折处形成一间隙，肺缘不能伸入其 内，这些部位的胸膜腔称为胸膜隐窝 pleural recesses。主要有肋膈隐窝和 肋纵隔隐窝。 三 壁膜胸反折线的体表投影 是指壁胸膜各部相互反折部位在体表的投影。 （一）胸膜前界 即肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线。两 侧胸膜前反折线在第24肋软骨平面相互靠拢，向 上、下分开，形成两个三角形无胸膜覆盖的区域， 上方者为上胸膜区，其内有胸腺，又称为胸腺三角 ；下方者为下胸膜区，其内有心和心包，亦称为心 包三角. （二）胸膜下界 为肋胸膜下缘与膈胸膜的反折线。 第五节 肺 一、位置和体表投影 （一）位置 位于胸腔内，纵隔两侧，借肺根和肺 韧带与纵隔相连。 （二） 肺的体表投影 1.肺尖和肺前界apex of lung and anterior border of lung 2.肺下界inferior border of lung 3.肺裂fissure of lung 左、右肺斜裂 obligue fissure 4.肺根root of lung 二、结 构 （一）肺叶 左肺分为上、下两叶；右肺分为上、中、下三叶。 （二）肺根和肺门 肺根root of lung 肺门hilum of lung 为肺根各结构进出肺的部位。 临床常称此处为第肺门primary pulmonary hilum, 而将肺叶支气管、动脉、静脉进出肺叶处称为第 肺门secondary pulmonary hilum。 1.肺根各主要结构的位置关系 由前向后为肺上静脉、肺动脉、主支气 管和肺下静脉。由上而下左肺根为肺动脉、 主支气管、肺上静脉和肺下静脉。右肺根为 上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上 静脉和肺下静脉。两侧的肺下静脉位置最低 ，靠近或包于肺韧带内，切开肺韧带时，勿 伤及肺下静脉。 2. 肺根的毗邻 两肺根下方有肺韧带，后方有迷走 神经，前方有膈神经和心包膈血管。右 肺根前方尚有上腔静脉、右心房和部分 心包，后上方有奇静脉勾绕；左肺根上 方有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。 （三）支气管肺段 左、右主支气管进入肺反复分支，呈树枝 状，称支气管树。主支气管principal bronchus 为气管的级分支，肺叶支气管 lobar bronch为级分支，肺段支气管 segmental bronch为级分支。 每一肺叶支气管及其分支连同所属的肺 组织称为肺叶。每一肺段支气管及其分支连 同所属的肺组织称为支气管肺段 bronchopulmonary segments,简称肺段。各肺 段略呈锥型，尖朝向肺门，底向肺表面。肺 段间有少量结缔组织和段间静脉通行，收集 相邻肺段的血液回流。段间静脉是肺段切除 的标志。 第六节 纵隔 一、概述 （一）境界与位置 纵隔mediastinum是左、右纵隔胸膜之间所 有器官和结构的总称。纵隔内包含有心包、心 及出入心的大血管、气管胸段、主支气管、食 管胸段、胸腺、胸导管、迷走神经、膈神经、 喉返神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、 胸交感干等结构。成人纵膈位于胸腔正中偏左 ，胎儿多位于胸腔正中，出生后由于心脏向左 偏移，纵隔范围向左移动。 （二）分区 为方便叙述和临床应用，解剖学常采用 四分法；临床上常采用三分法。 1、四分法： 2、三分法： （三）侧面观 1. 左侧面观 在纵隔左侧面，可见有三个三角：位于弓上的 食管上三角，由锁骨下动脉、主动脉弓和脊柱围成， 其内有胸导管和食管上份。由胸主动脉、心包和膈围 成的食管下三角，其内有食管下份。动脉导管三角位 于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷 走神经，下界为左肺动脉所围成。三角内有左喉返神 经和心浅丛及连于主动脉弓和肺动脉之间的动脉韧带 。肺动脉严重扩张时，有时可压迫喉返神经，而致声 音嘶哑。 2. 右侧面观 二、上纵隔 上纵隔superior mediastinum的器官和 结构 由前向后可分为三层。前层有胸腺 、头臂静脉和上腔静脉，中层有主动脉弓 及其三大分支，左右膈神经和迷走神经， 后层有气管胸段、食管胸段一部分、胸导 管 （一）胸腺 thymus 1.位置与毗邻 胸腺 thymus 由左、右两叶构成。位于胸腺 区内，前方为胸骨，后为心包和大血管，上 达胸廓上口，下至前纵隔。 2.血管、淋巴和神经 胸腺的动脉主要来自胸廓内动脉，自胸腺前 外侧入胸腺。还可起于甲状腺下动脉、主动 脉弓、甲状颈干。伴行静脉汇入头静脉或胸 廓内静脉。 神经来自颈交感干和迷走神经。 （二）上腔静脉及其属支 1.上腔静脉superior vena cava 由左右头臂静脉在右侧第一胸肋结合处 汇合而成。 2.头臂静脉brachiocephalic vein 由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后 方汇合而成。 （三）主动脉弓及其分支 1.位置 主动脉弓aortic arch 平右侧第2胸肋关节高 度续升主动脉，至第4胸椎体下缘左侧移行为胸 主动脉。 弓的上缘发出三大分支，从右向左为头臂 干 、左颈总动脉、左锁骨下动脉。分支基部前 面有左头臂静脉横过。 2. 毗邻 3.动脉韧带arterial ligament （